1、第八章泌尿学时优选第八章泌尿学时尿液在逆流倍增系统尿液在逆流倍增系统髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)ADHADHADHADH水过多水过多机体缺水机体缺水（一）髓袢髓袢U U形结构的逆流倍增系统形结构的逆流倍增系统水水NaClNaCl尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段不易通透不易通透Na
2、Na+主动重吸主动重吸收收ClCl-继发性主继发性主动重吸收动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时水时水易通透易通透NaNa+主动重主动重吸收吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADHADH时水时水易通透易通透NaNa+主动重主动重吸收吸收皮质和外髓部不通透皮质和外髓部不通透内髓部易通透内髓部易通透(二二)肾髓质渗透梯度的形成肾髓质渗透梯度的形成 1.1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性:2.2.肾髓质渗透梯度形成机制肾髓质渗透梯度形成机制髓袢降支细段髓袢降支细段对对NaClNaCl不易通透不易通透对水高度通透对水高度通透对尿素不易通
3、透对尿素不易通透水被重吸收水被重吸收管内浓度倍增管内浓度倍增 (钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)髓袢升支细段：髓袢升支细段：对对NaClNaCl高度通透高度通透对水不通透对水不通透 由肾内髓高渗梯度形成。由肾内髓高渗梯度形成。NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管外为高渗梯度管外为高渗梯度)髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：对对NaClNaCl主动转运主动转运对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)因此肾外髓高渗梯度已形成。因此肾外髓高渗梯度已形成。
4、髓质集合管：髓质集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对水不易通透对水不易通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内外为高渗梯度管内外为高渗梯度外髓高渗梯度的形成髓袢升支粗段主动重吸收NaCl 对水不通透总 结内髓高渗梯度的形成1.尿素的再循环远曲小管、集合管（皮质和外髓）对尿素不通透，对水通透尿素浓度内髓集合管对尿素通透性高尿素入内髓组织间隙内髓组织间隙渗透压髓袢升支细段对尿素有中等通透性尿素再入肾小管2.NaCl的重吸收髓袢降支细段对Na+不通透，对水通透管内NaCl浓度髓袢升支细段对Na+通透，对水不通透内髓组织间隙NaCl高渗梯度尿素尿素肾内尿素
5、循环进一步肾内尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。增强肾内髓高渗梯度。条件：条件：髓袢升支细段对尿素中等髓袢升支细段对尿素中等通透通透.内髓集合管对尿素易通内髓集合管对尿素易通透透+尿素尿素 高。高。过程：尿素出内髓集合管过程：尿素出内髓集合管入髓袢升支细段入髓袢升支细段经髓袢经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管与外髓集合管内髓集合管。内髓集合管。小结：小结：形成肾髓质高渗梯形成肾髓质高渗梯度的物质：度的物质：外髓质：外髓质：主要是主要是NaClNaCl。内髓质：内髓质：主要是主要是NaCl+NaCl+尿素尿素 形成肾髓质高渗梯形成肾髓质高渗梯度的决定因素：度的决定
6、因素：逆流倍增系统逆流倍增系统+各段各段对物质的通透性不同。对物质的通透性不同。3.3.直小血管的逆流交换作用：直小血管的逆流交换作用：直小血管通透性高直小血管通透性高+降支与升降支与升支彼此靠得很近支彼此靠得很近+与髓袢并行；与髓袢并行；当直小血管的血液逆流时：当直小血管的血液逆流时：降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaCl NaCl 尿素和尿素和NaClNaCl入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓时当升支离开外髓时带走多余的带走多余的溶质和水
7、溶质和水维持髓质高渗梯度维持髓质高渗梯度 刺激肾上腺髓质和交感NADH对尿生成的调节作用：降支 升支药物性利尿（呋喃苯胺酸，噻嗪类利尿剂）当升支离开外髓时带走多余的溶质和水维持髓质高渗梯度(四)心房钠尿肽（ANP）对尿生成的调节：（一）髓袢U形结构的逆流倍增系统ADH对尿生成的调节作用：形成肾髓质高渗梯度的决定因素：这种利尿方式称为渗透性利尿(晶体性利尿)。刺激肾上腺髓质和交感N 收缩血管、升高血压；过程：尿素出内髓集合管入髓袢升支细段经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管内髓集合管。收缩血管、升高血压；当肾血流量不变,GFR时作用：刺激肾上腺皮质合成与一、肾内自身调节一、肾内自身调节(一
8、一)小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 当当 溶质溶质渗透压渗透压肾小管肾小管(尤其近曲小管尤其近曲小管)对水的重吸收对水的重吸收小管液中小管液中NaNa+NaNa+重吸收重吸收尿尿量量。这种利尿方式称为渗透性利尿这种利尿方式称为渗透性利尿(晶体性利尿晶体性利尿)。如如:糖尿病的多尿；糖尿病的多尿；“三多一少三多一少”多饮、多食、多尿多饮、多食、多尿,体重减少体重减少”甘露醇利尿甘露醇利尿第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节(Regulation of urine formation)(Regulation of urine formation)(二二)球球-管平衡管平衡1.1.概念：概念
9、：近端小管对溶质、水的重吸收量随肾小球滤过近端小管对溶质、水的重吸收量随肾小球滤过率的变化而改变。率的变化而改变。定比重吸收：重吸收量定比重吸收：重吸收量/滤过量滤过量656570%70%2.2.机制：机制：当肾血流量不变当肾血流量不变,GFR,GFR时时管周管周Cap.Cap.血量血量Cap.Cap.压压+胶体渗透压胶体渗透压近端小管近端小管NaNa+、ClCl-和水重吸收和水重吸收重吸收率重吸收率/滤过率滤过率65657070（球（球-管平衡）管平衡）3.3.意义：意义：使尿中排出的溶质和水不会因使尿中排出的溶质和水不会因GFRGFR的增减而出现大幅度的变动。的增减而出现大幅度的变动。4.
10、4.球球-管平衡在某些情况下可能被打乱，使尿量改变。管平衡在某些情况下可能被打乱，使尿量改变。如：渗透性利尿如：渗透性利尿二、神经体液调节二、神经体液调节（使尿量与肾血流量和全身血（使尿量与肾血流量和全身血液循环相配合）液循环相配合）(一一)肾交感神经的作用肾交感神经的作用:肾交感肾交感N N兴奋兴奋(运动、高温、疼痛运动、高温、疼痛)释放释放NENE 激活激活受体受体肾血管收缩肾血管收缩肾血浆流量肾血浆流量GFRGFR；激活激活受体受体近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和NaClNaCl；激活激活受体受体近球细胞释放肾素近球细胞释放肾素血管紧张素血管紧张素、醛固、
11、醛固酮酮远曲小管和集合管对水、远曲小管和集合管对水、NaClNaCl的重吸收的重吸收。1.1.刺激刺激ADHADH分泌的因素：分泌的因素：血浆晶体渗血浆晶体渗透压透压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)动脉血压动脉血压低血糖低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心肺容量心肺容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器下丘脑下丘脑 视上核视上核(主主)室旁核室旁核 (次次)+下丘脑下丘脑-垂体束垂体束A D HA D H垂体后叶垂体后叶(二二)抗利尿激素抗利尿激素(antiduretic hormone,ADH)(antiduretic hormone,A
12、DH)2.ADH2.ADH对尿生成的调节作用：对尿生成的调节作用：血血液液ADHADH小管液小管液下丘脑下丘脑释放释放A D HA D H垂体病变垂体病变ADHADH缺乏缺乏垂垂体性尿崩症体性尿崩症肾小管和集合管缺乏抗利肾小管和集合管缺乏抗利尿激素受体尿激素受体肾小管性尿肾小管性尿崩症崩症3.机制（提高集合管对水的通透性）ADH与V2受体结合激活腺苷酸环化酶细胞内cAMP激活蛋白激酶A含有水通道的小泡镶嵌在管腔膜上对H20的通透性几种利尿方式的机理几种利尿方式的机理水利尿水利尿药物性利尿（呋喃苯胺酸，噻嗪类利尿剂）药物性利尿（呋喃苯胺酸，噻嗪类利尿剂）葡萄糖利尿葡萄糖利尿例：水利尿 肾素分泌的
13、刺激因素肾素分泌的刺激因素:肾动脉灌注压肾动脉灌注压入球小动脉入球小动脉 牵张感受器牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾动脉压肾动脉压 肾血流量肾血流量肾交感肾交感N N兴奋兴奋GFRGFR远曲小管远曲小管 NaNa+、ClCl-NENE和和E E PGEPGE2 2循环血容量循环血容量肾肾 素素反射性反射性+-+NENE受体受体 肾肾 近近 球球 细细 胞胞 (三三)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素醛醛 固固 酮酮血管紧张素转换
14、酶血管紧张素转换酶 刺激近端小管重吸刺激近端小管重吸NaClNaCl；刺激肾上腺皮质合成与刺激肾上腺皮质合成与 释放醛固酮；释放醛固酮；收缩血管、升高血压；收缩血管、升高血压；刺激肾上腺髓质和交感刺激肾上腺髓质和交感N N 分泌释放分泌释放NENE、E E；刺激；刺激 ADHADH释放。释放。刺激醛固酮分泌的因素：刺激醛固酮分泌的因素：1.RAAS1.RAAS2.2.血血K K+和血和血NaNa+作用：促进远曲小管和集作用：促进远曲小管和集合管保合管保NaNa+、保水、排、保水、排K K+(四四)心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANPANP）对尿生成的调节：）对尿生成的调节：适宜刺激适宜刺激：来源：来
15、源：作用：作用：抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌抑制抑制ADHADH的释放的释放抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌血容量血容量、内皮素、内皮素、VPVP心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaClNaCl(Na(Na+通道关闭通道关闭)舒张舒张A A出出、A A入入(尤其尤其A A入入)肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR原尿生成原尿生成水钠重吸收水钠重吸收第六节第六节 血浆清除率（血浆清除率（Clearance,CClearance,C）一、概念：一、概念：单位时间内两肾能够将某物质完全清除出去单位时间内两肾能够将
16、某物质完全清除出去(排排出出)的量相当于多少毫升血浆中所含的某物质，这个的量相当于多少毫升血浆中所含的某物质，这个被完全清除了某物质的血浆的毫升数就称为该物质被完全清除了某物质的血浆的毫升数就称为该物质的清除率的清除率(ml/min)(ml/min)。二、方法和意义：二、方法和意义：(一一)方法：方法：血浆清除率血浆清除率(C)(C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度(P)(P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)(U)每分钟尿量每分钟尿量(V)(V)血浆清除率血浆清除率(C)(C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度(P)(P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)(U)每分钟尿量每分钟尿量(V)(V)刺激肾上
17、腺髓质和交感N分泌释放NE、E；过程：尿素出内髓集合管入髓袢升支细段经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管内髓集合管。收缩血管、升高血压；当直小血管的血液逆流时：单位时间内两肾能够将某物质完全清除出去(排出)的量相当于多少毫升血浆中所含的某物质，这个被完全清除了某物质的血浆的毫升数就称为该物质的清除率(ml/min)。同水平组织间液的渗透压直小血管 直小血管尿中某物质浓度(U)形成肾髓质高渗梯度的物质：髓袢升支细段对尿素有中等通透性尿素再入肾小管当肾血流量不变,GFR时当直小血管的血液逆流时：内髓集合管对尿素易通透+尿素高。内髓集合管对尿素通透性高尿素入内髓组织间隙内髓组织间隙渗透压激活受
18、体近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和NaCl；刺激肾上腺髓质和交感NCl-继发性主动重吸收尿中某物质浓度(U)药物性利尿（呋喃苯胺酸，噻嗪类利尿剂）(二二)意义：意义：血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。重要指标。应用不同特性的测定工具药物应用不同特性的测定工具药物(标记物标记物)，可推算，可推算出肾小球滤过率、肾血流量和肾小管的功能。如：出肾小球滤过率、肾血流量和肾小管的功能。如：超滤液中物质的浓度（超滤液中物质的浓度（P P）GFR-GFR-重重吸收量（吸收量（R R）+分泌量（分泌量（E E）=尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)(U
19、)每分钟尿量每分钟尿量(V)(V)1.1.菊粉清除率：菊粉清除率：能自由滤过又不被重吸收与能自由滤过又不被重吸收与分泌。分泌。超滤液中菊粉的浓度（超滤液中菊粉的浓度（P P）=血浆中菊粉的浓度血浆中菊粉的浓度菊粉的清除率菊粉的清除率=GFR=GFR尿中菊粉的浓度尿中菊粉的浓度(U)(U)每分钟尿量每分钟尿量(V)(V)GFRGFR超滤液中菊粉的浓度（超滤液中菊粉的浓度（P P）-重吸收量（重吸收量（R R）+分泌量（分泌量（E E）测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率血浆清除率血浆清除率(C)(C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度(P)(P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)(U)每分钟尿量每分钟尿量
20、(V)(V)超滤液中菊粉的浓度（P）=血浆中菊粉的浓度 刺激近端小管重吸NaCl；入直小血管 出直小血管髓袢升支细段对尿素中等通透第六节 血浆清除率（Clearance,C）心 房 钠 尿 肽髓袢升支细段对尿素有中等通透性尿素再入肾小管定比重吸收：重吸收量/滤过量6570%作用：作用：垂体病变ADH缺乏垂体性尿崩症入直小血管 出直小血管髓袢、远曲小管和集合管的通透性:内髓集合管对尿素通透性高尿素入内髓组织间隙内髓组织间隙渗透压使尿中排出的溶质和水不会因GFR的增减而出现大幅度的变动。髓袢、远曲小管和集合管的通透性:如:糖尿病的多尿；(三)肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）2.2.碘锐特、对氨基马尿碘锐特、对氨基马尿酸酸(PAH):(PAH):能自由滤过又能被分能自由滤过又能被分泌泌(90%/(90%/流过肾一周流过肾一周)尿中碘锐特浓度尿中碘锐特浓度(U)(U)每分钟尿量每分钟尿量(V)(V)每分钟通过肾血浆流量（每分钟通过肾血浆流量（X X）血浆中碘锐特浓度（血浆中碘锐特浓度（P P）血浆清除率血浆清除率(C)(C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度(P)(P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)(U)每分钟尿量每分钟尿量(V)(V)故碘锐特的血浆清除率故碘锐特的血浆清除率肾血浆流量。肾血浆流量。
