1、慢性肾功能衰竭河大附院肾脏风湿科 许鸣华定义：慢性肾疾病所引起的肾组织损伤慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征组成的综合征。n1970s:1.慢性肾炎，2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 4.n1990s:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎，5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:为什么CRF时出现尿毒症症状？n 某些重要物质缺乏（“正气衰”）EPO，1,25(OH)2 D 3等 营养素：蛋白，热量，矿 物
2、质等 n 尿毒症毒素的作用（“邪气重”）n氢(H),磷(P)n尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 n肌酐;胍类:甲基胍、琥珀胍酸n酚类n多胺,其它胺类n甲状旁腺激素（PTH)n2MG（2微球蛋白n“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化终未产物(AGE)终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)为什么CRF会进行性发展？n 血液动力学变化（肾小球高滤过）n 代谢变化 （肾小管高代谢）n尿毒症毒素 (甲基胍,PTH,H,等)n细胞因子-生长因子-血管活性物质n 遗传因素：肾衰基因n 基因多态性（如ACE基因）n 其他：为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说 肾 小 球 内 高 血 压 系
3、膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 肾 小 球 硬 化 n 肾单位破坏n CRF加重 n肾 小 球 硬 化n肾 间 质 纤 维 化n肾 血 管 损 伤：肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞临床表现临床表现n早期无任何临床症状，晚期可出现各种症状。一.水电解质和酸碱平衡失调 钠 水平衡失调 钠 水潴留；水肿，高血压，心衰。钾的平衡失调 代酸 高磷低钙（GFR20ml/min时才出现。高镁血症临床表现临床表现n二二.各系统症状各系统症状 （一）心血管和肺症状 高血压和左心室肥大 心衰 主要死因 心包炎 动脉粥样硬化 呼吸系统症状 临床表现临床表现n(二）血液系统表
4、现二）血液系统表现 1.贫血 正细胞正色素性贫血；原因主要是EPO；2.出血倾向 出血时间延长血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降凝血障碍。3.WBC WBC趋化，吞噬和杀菌能力下降，易感染。临床表现临床表现n(三三)神经神经 肌肉系统症状肌肉系统症状 早期：疲乏，失眠，注意力不集中；其后：性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，M，N兴奋性增高，如肌颤，痉挛和呃逆。精神异常：淡漠，谵妄，惊厥，幻觉，昏迷。周围神经病变：麻木烧灼感疼痛感，不安腿综合征，肌无力（近端）等 透析性痴呆；透析失蘅综合征临床表现临床表现n(四四).胃肠道症状胃肠道症状 食欲不振是常见的早期表现。尿毒症时：口气有尿味
5、，和恶心，呕吐消化道出血，溃疡，胃黏膜糜烂。透析患者肝炎发病率高。临床表现临床表现n(五五).皮肤表现皮肤表现 皮肤瘙痒：可能与继发甲旁亢有关；尿毒症面容：萎黄 有轻度浮肿感，贫血色素沉着所致。临床表现临床表现n(六六).肾性骨病（骨营养不良肾性骨病（骨营养不良)纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症 病因为继发甲旁亢，骨化三醇缺乏，营养不良，铝中毒及代酸。纤维囊性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症肾性骨硬化症病机PTH破骨细胞增多骨化三醇不足，铝中毒，钙化障碍代酸致骨钙动员增加机制未明；偶见于HD患者临床特点转移性钙化；肋骨骨折；纤维囊性骨炎甲旁腺增生；血钙低，小儿为肾性佝偻病骨股颈骨
6、折；皮质增厚，骨小梁增多，变粗X-线表现囊样损害脊柱，骨盆，可有变形脊柱，骨盆，股骨腰椎特殊X线表现临床表现临床表现n(七七).内分泌失调内分泌失调 肾上腺皮质功能；肾素升高或正常；骨化三醇降低；EPO降低；多种激素降解场所：胰岛素，胰高血糖素及PTH。性功能障碍；临床表现临床表现n(八）八）.易于并发感染易于并发感染 肺部感染；瘘管感染，腹腔感染；皮肤；肝炎病毒感染 尿路感染 无症状性，体温正常。免疫功能低下有关：毒素，酸中毒，营养不良所致。临床表现临床表现n(九九).代谢失调及其它代谢失调及其它 1 体温过低：基础代谢率低下 2 糖代谢异常,糖耐量减低 3 高尿酸血症 当血GFR20ml/
7、min,出现通风性关节炎者少见。4 脂代谢异常 高TG血症，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能纠正脂代谢异常，故透析患者多过早发生动脉硬化。尿毒症脑病n肾性贫血，肾性骨病，肌病n周围神经炎n继发性淀粉样变(2-MG升高)n其它n血常规，尿常规n肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)n电解质测定、血气分析n肾小管功能(浓缩，酸化，.)n营养状况（Alb,Fe,.),有关血生化n影像学检查：B超，X线，CT等n核医学：肾图，肾血流图n其它n病史：慢性肾脏病n肾功能水平：Scr1.5mg/dl(133umol/l)Ccr80ml/min诊断n基础疾病诊断n有些疾病仍有治疗价有些疾病仍有治疗
8、价值如：值如：LN，肾，肾TB，缺，缺血性肾病止痛药肾病血性肾病止痛药肾病和高钙血症肾病；和高钙血症肾病；n早期肾衰的基础疾病早期肾衰的基础疾病诊断较易，晚期较难。诊断较易，晚期较难。n找促使肾衰恶化的因素血容量不足血容量不足感感染染尿路梗阻尿路梗阻肾毒肾毒性药物性药物急性应激状急性应激状态：严重创伤，大手态：严重创伤，大手术术心衰和严重心律心衰和严重心律失常，突发高血压或失常，突发高血压或降压过快降压过快高钙，高高钙，高磷或转移性钙化。磷或转移性钙化。Scr(mg/dl)Ccr(ml/min)nI.肾功能不全代偿期 1.5-2.0(133-177)80-50nII.肾功能不全失代偿期 2.1
9、-5.0(8.0(707)10 350时，是否应用有争议？治疗治疗(三三).中医药治疗中医药治疗 所有方剂均有大黄（所有方剂均有大黄（9-12克），大黄能延克），大黄能延缓肾衰的进展。缓肾衰的进展。治疗治疗n三三 .并发症的治疗 （一）水 电解质失调 1.钠 水平衡失调 水肿者限制盐和水的摄入，利尿剂的应用，HD或 PD者加强超滤。2.高钾血症，低钾血症 处理方法治疗治疗 3.代谢性酸中毒 不严重可口服碳酸氢钠1-2克 日三次，HCO3低于135伴有昏迷和深大呼吸时，应静脉补碱，提高到171；补碱注意低钙。4.钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症 积极限磷防治高磷血症，可防甲旁亢和肾性骨病，口服磷结
10、合药如碳酸钙2克日三次治疗 骨化三醇的适应征是肾性骨病，主要用于长期透析者，肾性骨软化症，纤维囊性骨炎，025微克/D，连服2-4周。血钙不太低者隔日一次，监测血钙，磷，若钙磷乘积70mg/dl,可发生异位钙化，血管，皮肤，内脏，关节等处；甲旁腺次全切对异位钙化有效；治疗治疗n(二二).心血管和肺并发症心血管和肺并发症 1.高血压 目标值尿蛋白1克/D，130/80；1克/D 125/75；利尿药ACEI ARB。2.心包炎 应积极透析.3.心衰 难治 HD或PD.超滤。4.尿毒症肺炎 HD或PD.治疗治疗n（三）血液系统并发症（三）血液系统并发症 HD能改善贫血，应补充叶酸10mg,tid;
11、有缺铁者（做血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测），补铁剂，硫酸亚铁0.3，日三次。EPO：80-120/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同时补足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加10g/L或HCT0.03，则EPO每周剂量须增加50/kg,直至Hb上升至110-120g/L或HCT至0.33-0.36，为达标。后EPO逐渐减量（月调整一次，减少30U/Kg).不良反应：高BP，颠痫。治疗治疗n（四）感染 抗生素的选择和应用原则与一般感染同。唯剂量要调整，选肾毒性小的抗生素。n（五）神经精神和肌肉系统症状n（六）其他 糖尿病肾病患者，随GFR变化调整RI用量；皮肤瘙痒；替代治疗n血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜n腹膜透析：腹膜半透膜n肾 移 植：尸体肾，活体肾 (1990 Nobel Prize:Merry and Thums)n其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾n早期防治率显著提高，非透析治疗改进 CRF病人病程延缓，生活质量改善n替代治疗的普及：5年存活率 95n实现透析的生理性n肾移植的普及、提高：免疫抑制，免疫耐受，异种移植
