1、烧伤烧伤定义及病理生理定义及病理生理1临床分期及表现临床分期及表现2护理评估护理评估4常见护理诊断常见护理诊断5护理措施护理措施6健康教育健康教育7处理原则处理原则3使用热水袋流程使用热水袋流程8意外烫伤应急预案意外烫伤应急预案9烧伤（烧伤（burnburn）由热力、光源、电、化学物质及放射线等因素所致的组织损伤的统称病理生理病理生理一、定义及病理生理一、定义及病理生理全身变化：应激反应局部红肿水疱、渗液、感染血容量减少，低血容量性休克红细胞丢失,贫血负氮平衡血红蛋白尿局部变化：炎症反应局部红肿水疱、渗液皮肤脱水、凝固、焦痂等休克期（急性体液渗出期）休克期（急性体液渗出期）0101感染期感染期
2、0202修复期修复期0303康复期康复期0404二、临床分期及表现二、临床分期及表现 伤后23小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收感染期感染期0202修复期修复期0303休克期（急性体液渗出期）休克期（急性体液渗出期）0101康复期康复期0404二、临床分期及表现二、临床分期及表现局部、全身感染23周广泛组织溶解阶段烧伤创面脓毒症 生理屏障破坏 全身免疫功能低下 修复期修复期0303休克期（急性体液渗出期）休克期（急性体液渗出期）0101感染期感染期0202康复期康复期0404二、临床分期及表现二、临床分期及表现烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始度
3、：37天脱屑痊愈浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕深度：34周渐修复，常有瘢痕和色素沉着 度：34周后焦痂脱落，愈后有瘢痕或畸形 感染期感染期0202休克期（急性体液渗出期）休克期（急性体液渗出期）0101修复期修复期0303康复期康复期0404二、临床分期及表现二、临床分期及表现烧伤后创面愈合后的瘢痕对组织、器官功能损害、心理创伤等，需要一个较长时间的调整、适应和恢复主要采取功能锻炼、工疗、体疗、整形和心理护理等 基本知识皮肤坏死、形成焦痂皮肤坏死、形成焦痂水泡较小，感觉迟钝水泡较小，感觉迟钝水泡饱满，创底发红水泡饱满，创底发红局部红肿局部红肿度度深深度度浅浅度度度度正确处理烧伤，需判
4、断面积和深度，观察创面变化和全身情况正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况烧伤深度估计 度：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱 浅度：红肿疼痛明显；有水疱，疱壁薄,创面基底潮红 深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间 度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂二、临床表现二、临床表现取决于烧伤的面积和深度烧伤深度示图烧伤深度示图伤情判断伤情判断 烧伤面积的计算 中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%儿童:-头颈部面积9+(12-年龄)%-双下肢面积=46-(12-年龄)%手掌法：用病人自己的
5、手掌，五指并拢的掌面面积，占体表面积的1%伤情判断伤情判断烧伤严重程度判断 轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤 中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下 重度烧伤：度烧伤总面积30%49%，或度烧伤11%19%；或总面积、度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者 特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下成人每小时尿量为3050ml观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生重度烧伤：迅速建立23条能快速输液的静脉通道
6、深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；3、加强创面护理，促进愈合度：34周后焦痂脱落，愈后有瘢痕或畸形脉搏120次/分、心跳有力（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）度：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心生命体征，有无低血容量休克等浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕体重（kg）烧伤面积1.1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量)4、伤
7、后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？浅度：红肿疼痛明显；01020304现场急救现场急救防止休克防止休克处理创面处理创面防止感染防止感染三、处理原则三、处理原则 迅速脱离致热源 保护创面 保持呼吸道通畅 其他救治措施：补液、镇静、止痛初期清创包扎疗法暴露疗法手术疗法 改善机体防御机能 正确处理烧伤创面 合理应用抗菌药物防治休克：液体疗法是防治休克的主要措施补液总量伤后第1个24小时补液量体重（kg）烧伤面积1.5ml+2000ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml）（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）伤后第2个24小时1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+200
8、0ml(生理需要量)三、处理原则三、处理原则 补液种类 胶体液和电解质液的比例为1:2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1 胶体液首选血浆 电解质溶液首选平衡盐液三、处理原则三、处理原则健康史：烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；迅速评估有无合并危急生命的损伤；现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况等身体状况：评估烧伤面积、深度和程度；生命体征，有无低血容量休克等心理-社会状况四、护理评估四、护理评估 有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关 体液不足 与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 有感染的危险 与皮肤完整性
9、受损有关 悲伤 与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关五、常见护理诊断五、常见护理诊断/问题问题A A维持有效呼吸维持有效呼吸B B维持有效循环血量维持有效循环血量C C加强创面护理，促进愈合加强创面护理，促进愈合D D防止感染防止感染E E心理护理心理护理六、护理措施六、护理措施1 1、维持有效呼吸、维持有效呼吸及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅给氧六、护理措施六、护理措施/2/2、维持有效循环血量、维持有效循环血量轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料重度烧伤：迅速建立23条能快速输液的静脉通道输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢 补液有效的指标 成人每小时尿量为3050ml 病人安静，无烦躁
10、不安 无明显口渴 脉搏120次/分、心跳有力 收缩压维持在90mmHg以上 呼吸平稳3 3、加强创面护理，促进愈合、加强创面护理，促进愈合包扎疗法护理 抬高肢体并保持各关节功能位 包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围 保持敷料清洁和干燥 密切观察创面,及时发现感染征象暴露疗法护理室内温度在3032，相对湿度40左右注意消毒隔离，防止交叉感染观察创面，保持创面干燥 定时为病人翻身，以避免创面长时间受压六、护理措施六、护理措施3 3、加强创面护理，促进愈合、加强创面护理，促进愈合特殊烧伤部位的护理眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润 耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥鼻
11、烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润 会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁 六、护理措施六、护理措施4 4、防治感染、防治感染 遵医嘱应用抗生素观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生营养支持，增强抗感染能力5 5、心理护理、心理护理 六、护理措施六、护理措施 宣传防火、灭火和自救等安全教育知识 创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒 指导康复训练，最大限度恢复机体的生理功能 训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心七、健康教育七、健
12、康教育4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）有水疱，疱壁薄,创面基底潮红评估烧伤面积、深度和程度；体重（kg）烧伤面积1.深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况休克期（急性体液渗出期）指导康复训练，最大限度恢复机体的生理
13、功能轻度烧伤：总面积在9%王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。宣传防火、灭火和自救等安全教育知识用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，深度：34周渐修复，常有瘢痕和色素沉着烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；思考题：思考题：王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，P110次/分，Bp106/94mmHg，面部、胸、腹部，两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有3手掌大小，均有水
14、疱。提问：1、采取哪些护理措施 2、该病人烫伤面积、深度及严重程度 3、病人存在哪些护理问题 4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？感染期感染期0202修复期修复期0303休克期（急性体液渗出期）休克期（急性体液渗出期）0101康复期康复期0404二、临床分期及表现二、临床分期及表现局部、全身感染23周广泛组织溶解阶段烧伤创面脓毒症 生理屏障破坏 全身免疫功能低下 伤情判断伤情判断烧伤严重程度判断 轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤 中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下 重度烧伤：度烧伤总面积30%49%，或度烧伤11%19%；或总面积、度烧伤面积虽未
15、达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者 特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等防治休克：液体疗法是防治休克的主要措施补液总量伤后第1个24小时补液量体重（kg）烧伤面积1.5ml+2000ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml）（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）伤后第2个24小时1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量)三、处理原则三、处理原则3 3、加强创面护理，促进愈合、加强创面护理，促进愈合特殊烧伤部位的护理眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润 耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，
16、保持清洁干燥鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润 会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁 六、护理措施六、护理措施 宣传防火、灭火和自救等安全教育知识 创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒 指导康复训练，最大限度恢复机体的生理功能 训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心七、健康教育七、健康教育5ml+2000ml度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂评估烧伤面积、深度和程度；（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）主诉创面
17、疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。浅度：红肿疼痛明显；患 者 意 外 烫 伤 护 理 应 急 预 案输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下休克期（急性体液渗出期）耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥由热力、光源、电、化学物质及生命体征，有无低血容量休克等包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？患 者 意 外 烫 伤 护 理 应 急 预 案耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥4、伤后第1个24h
18、补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；密切观察创面,及时发现感染征象或总面积、度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者3、病人存在哪些护理问题休克期（急性体液渗出期）病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，P110次/分，Bp106/94mmHg，面部、胸、腹部，两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有3手
19、掌大小，均有水疱。由热力、光源、电、化学物质及深度：34周渐修复，常有瘢痕和色素沉着抬高肢体并保持各关节功能位浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕血容量减少，低血容量性休克3、加强创面护理，促进愈合休克期（急性体液渗出期）病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，P110次/分，Bp106/94mmHg，面部、胸、腹部，两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有3手掌大小，均有水疱。悲伤 与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关主要采取功能锻炼、工疗、体疗、整形和心理护理等（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢患 者 意 外 烫 伤 护 理 应
20、急 预 案中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。脉搏120次/分、心跳有力王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。由热力、光源、电、化学物质及训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。5ml+2000ml深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心加强创面护理，促进愈合1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000m
21、l(生理需要量)密切观察创面,及时发现感染征象伤后第1个24小时补液量轻度烧伤：总面积在9%密切观察创面,及时发现感染征象广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？5ml+2000ml有水疱，疱壁薄,创面基底潮红室内温度在3032，相对湿度40左右浅度：红肿疼痛明显；休克期（急性体液渗出期）体重（kg）烧伤面积1.评估烧伤面积、深度和程度；密切观察创面,及时发现感染征象创面愈合过程中，可能出现
22、皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒宣传防火、灭火和自救等安全教育知识评估烧伤面积、深度和程度；脉搏120次/分、心跳有力观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生度：34周后焦痂脱落，愈后有瘢痕或畸形2、该病人烫伤面积、深度及严重程度休克期（急性体液渗出期）会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕由热力、光源、电、化学物质及轻度烧伤：总面积在9%重度烧伤：迅速建立23条能快速输液的静脉通
23、道深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；密切观察创面,及时发现感染征象（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）伤后第1个24小时补液量宣传防火、灭火和自救等安全教育知识度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始休克期（急性体液渗出期）生命体征，有无低血容量休克等度：34周后焦痂脱落，愈后有瘢痕或畸形有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1迅速评估
24、有无合并危急生命的损伤；会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁8ml，婴儿为2ml）患 者 意 外 烫 伤 护 理 应 急 预 案脉搏120次/分、心跳有力思考题：思考题：王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，P110次/分，Bp106/94mmHg，面部、胸、腹部，两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有3手掌大小，均有水疱。提问：1、采取哪些护理措施 2、该病人烫伤面积、深度及严重程度 3、病人存在哪些护理问题 4、伤后第1个24h补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？
