1、第十三肝性脑病1概念、分类与分期概念、分类与分期2发病机制发病机制3治疗原则治疗原则肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy）:是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。肝昏迷肝昏迷（hepatic coma）（一）概念（一）概念肝昏迷肝昏迷=肝性脑病肝性脑病？第一期：轻微的性格及行为异常第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期前驱期)(二二)分期与临床表现分期与临床表现第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤扑翼样震颤 (昏迷前期昏迷前期)第
2、三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期昏睡期)第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期昏迷期)、其他神经毒质的作用（）血氨升高的原因 Muscle、其他神经毒质的作用、假性神经递质学说严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。（2）主要论点：Intestine兴奋性神经递质:(谷氨酸、乙酰胆碱)减少（2）氨对脑组织的毒性作用定义：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。
3、（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。Urea Cycle正常人血氨的来源与去路1、减少氮负荷控制蛋白摄入量、防止上消化道出血、防止便秘、利尿、低钾发生。proteinNH3NH3urea内源性内源性外源性外源性内源性内源性外源性外源性急性重症肝炎急性重症肝炎 有门体分流疾病有门体分流疾病病因病因诱因诱因没有没有大多数病例有大多数病例有 病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好A
4、型型B、C型型 、氨中毒、氨中毒 、假性神经递质学说、假性神经递质学说 、血浆氨基酸失衡学说、血浆氨基酸失衡学说 、GABAGABA学说学说 、其他神经毒质的作用、其他神经毒质的作用 OthersOthers鸟鸟AA 循环循环尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3 Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路（）血氨升高的原因（）血氨升高的原因 1）氨的清除不足）氨的清除不足(ammonia intoxication hypothesis)肝脏损害致鸟氨酸循环障碍肝脏损害致鸟氨酸循环障碍 门门-体分流形成体分流形成肾功能不全尿素排除障碍肾功能不全尿
5、素排除障碍 NH4+NH3 上消化道出血上消化道出血高蛋白饮食高蛋白饮食血氨升高血氨升高肠道细菌产肠道细菌产氨增加氨增加肝硬化肝硬化门静脉淤血门静脉淤血肠道肠道pH对氨吸收的影响对氨吸收的影响H+OH-2）氨的产生过多氨的产生过多肌肉分解代肌肉分解代谢增强谢增强肾脏产氨肾脏产氨 2）氨的产生过多氨的产生过多2）氨的产生过多 Intestine2）氨的产生过多芳香氨基酸（aromatic amino acid,AAA)、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说3、血浆氨基酸失衡学说肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确诱发因素通过下列途径发挥作用：肝性脑病（hepatic encephalopathy）:
6、Intestine正常人血氨的来源与去路、血浆氨基酸失衡学说脑病，特别是高血氨的致病性非常重要诱发因素通过下列途径发挥作用：、其他神经毒质的作用第一期：轻微的性格及行为异常支链氨基酸（branch chain amino acid,BCAA)MuscleGeneration 使脑内神经递质含量发生改变使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质兴奋性神经递质:(:(谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱)减少减少 抑制性神经递质抑制性神经递质:(:(谷氨酰胺、谷氨酰胺、氨基丁酸氨基丁酸)增多增多（2）氨对脑组织的毒性作用）氨对脑组织的毒性作用 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢干扰神经细胞膜的正常功能干扰
7、神经细胞膜的正常功能干扰干扰Na+-K+-ATPase活性活性 NH3 K+内流减少内流减少神经冲动的形成、传导受抑制神经冲动的形成、传导受抑制刺激大脑边缘系统刺激大脑边缘系统与与K K+竞竞争争 （1）假性神经递质假性神经递质 定义：肝功能障碍时体内产生的一类与定义：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。（2 2）主要论点：）主要论点：严重肝病时，假性神经递质在脑干网状严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中
8、堆积，使神经冲动的传递发生障结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。碍，引起中枢神经功能紊乱。（3 3）假性神经递质的来源）假性神经递质的来源（4 4）假性神经递质与肝性脑病）假性神经递质与肝性脑病 （1）血浆氨基酸分类血浆氨基酸分类 支链氨基酸（支链氨基酸（branch chain amino acid,BCAA)芳香氨基酸（芳香氨基酸（aromatic amino acid,AAA)胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍肝功能障碍v门体侧支循环门体侧支循环AAA竞争入脑增多竞争入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成促进假性神
9、经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA（2）血浆氨基酸失衡及机制）血浆氨基酸失衡及机制 （3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病）血浆氨基酸失衡与肝性脑病苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血浆血浆血脑屏障血脑屏障脑脑苯丙氨酸苯丙氨酸羟化酶羟化酶中性氨基酸中性氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸脱羧酶脱羧酶色氨酸羟化酶色氨酸羟化酶脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶-氨基丁酸学说氨基丁酸学说Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABA作用
10、示意图作用示意图v 锰锰 v 硫醇硫醇 v 短链脂肪酸短链脂肪酸 v 酚酚 v 吲哚吲哚5 5、其它、其它自学自学第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤第一期：轻微的性格及行为异常严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。（2）主要论点：Urea Cycle记忆力下降，学习、定向障碍使脑内神经递质含量发生改变脑病，特别是高血氨的致病性非常重要有门体分流疾病（4）假性神经递质与肝性脑病干扰脑的能量代谢(五)、肝性脑病的影响因素NH4+(ammonia intoxication hypothesis)（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病严重肝
11、病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。熟悉 肝性脑病的诱因。NH4+Intestine支链氨基酸（branch chain amino acid,BCAA)记忆力下降，学习、定向障碍上消化道出血和不适当的蛋白饮食上消化道出血和不适当的蛋白饮食利尿剂利尿剂 止痛、镇静、麻醉药的使用不当止痛、镇静、麻醉药的使用不当 肾功能衰竭肾功能衰竭 感染感染 便秘便秘其它其它(五五)、肝性脑病的影响因素、肝性脑病的影响因素血脑屏障的通透性增加；血脑屏障的通透性增加；脑敏感性升高脑敏感性升高.当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制
12、复杂，研究尚不明确各个致病学说相互关联、促进或加重肝性各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要脑病，特别是高血氨的致病性非常重要(ammonia intoxication hypothesis)Urea Cycle第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁、其他神经毒质的作用芳香氨基酸（aromatic amino acid,AAA)芳香氨基酸（aromatic amino acid,AAA)、其他神经毒质的作用肝性脑病（hepatic encephalopathy）:肝性脑病（hepatic encephalopathy）:正常人血氨的来源与去路、其他神经毒质的作用 Intestine1、减少氮负荷控制蛋白摄入量、防止上消化道出血、防止便秘、利尿、低钾发生。、氨中毒1）氨的清除不足第一期：轻微的性格及行为异常有门体分流疾病正常人血氨的来源与去路32 本章要求1.掌握掌握 肝性脑病的概念及其英语词汇；肝性脑病的概念及其英语词汇；肝性脑病的发病机制。肝性脑病的发病机制。2.2.熟悉熟悉 肝性脑病的诱因。肝性脑病的诱因。3.3.了解了解 肝性脑病的防治原则。肝性脑病的防治原则。
