1、第四章内科护理学课件肝性脑病优选第四章内科护理学课件肝性脑病优选第四章内科护理学课件肝性脑病门体分流性脑病门体分流性脑病(PSE)(PSE)门静脉高压，肝门静脉门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的环，是肝性脑病发生的主要机制。主要机制。（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制1、病因及诱因、病因及诱因 各型肝硬化各型肝硬化 尤其是肝炎后肝硬化占尤其是肝炎后肝硬化占70%门静脉分流术后门静脉分流术后 其他其他 重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎 中毒性肝炎中毒性肝炎 药物性肝炎药
2、物性肝炎 原发性肝癌原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染严重胆道感染暴发性暴发性肝功衰竭肝功衰竭肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化（4）诱因）诱因感染增加组织分解代谢，氨产生增加。肠道细菌增多，感染增加组织分解代谢，氨产生增加。肠道细菌增多，肠道产氨增多。肠道产氨增多。上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水等，血容上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水等，血容量减少，组织缺氧，导致肾前性氮质血症，血氨增高。量减少，组织缺氧，导致肾前性氮质血症，血氨增高。缺氧使脑组织对氨毒耐受性降低。缺氧使脑组织对氨毒耐受性降低。高蛋白饮食使肠道产氨增多。高蛋白饮食使肠道产氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物
3、与肠黏膜接触时间延长，增便秘使含氮及有毒衍生物与肠黏膜接触时间延长，增加有毒物吸收。加有毒物吸收。低钾性碱中毒，可促进血氨透过血脑屏障进入脑内，低钾性碱中毒，可促进血氨透过血脑屏障进入脑内，脑功能受影响。脑功能受影响。低血糖时体内能量减少，脑去氨功能停滞，氨毒性增低血糖时体内能量减少，脑去氨功能停滞，氨毒性增加。加。其他镇静剂、麻醉剂抑制大脑皮质，加重缺氧。手术、其他镇静剂、麻醉剂抑制大脑皮质，加重缺氧。手术、创伤组织分解，器官负担加重，可加重功能衰竭。创伤组织分解，器官负担加重，可加重功能衰竭。2、发病机制、发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了
4、。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门腔静为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱起脑功能紊乱 。主要学说有以下几种主要学说有以下几种（1）氨中毒学说氨代谢紊乱所致的氨中毒，是肝）氨中毒学说氨代谢紊乱所致的氨中毒，是肝性脑病尤其是门体分流性脑病的重要发病机制。性脑病尤其是门体分流性脑病的重要发病机制。氨对大脑有明显的毒性作用。氨对大脑有明显的毒性作用。
5、（2）假神经递质学说食物中的芳香族氨基酸在肠）假神经递质学说食物中的芳香族氨基酸在肠道中形成苯乙胺和酪氨，它们不能被肝清除。道中形成苯乙胺和酪氨，它们不能被肝清除。它们的结构与去甲肾上腺素相似，所以干扰正它们的结构与去甲肾上腺素相似，所以干扰正常神经冲动的传递。常神经冲动的传递。（3）氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说苯二氮卓复合体学说 氨基丁氨基丁酸是大脑主要抑制性递质，它在脑内引起神经酸是大脑主要抑制性递质，它在脑内引起神经冲动传导抑制。冲动传导抑制。（4）色氨酸中毒学说色氨酸进入大脑，经过转换）色氨酸中毒学说色氨酸进入大脑，经过转换成为抑制性神经递质。成为抑制性神经递质。（5）锰中毒学
6、说锰具有神经毒性。）锰中毒学说锰具有神经毒性。昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。其他 重症病毒性肝炎肌张力增高，锥体束征阳性 其他 重症病毒性肝炎根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。（2）限制或暂停蛋白质摄入营养失调低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。灌肠、导泻，减少毒物的吸收严重胆道感染肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。（3）维持水电解质平衡限水，限钠，补钾。本病尚无特效疗法，常采用综合治疗（二）临床表现（二）临床表现 根据精神神经系统表现、意识障碍程根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。但度
7、和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。但各期分界不清，且随病情发展或好转而变化。各期分界不清，且随病情发展或好转而变化。一期一期二期二期三期三期四期四期 扑翼样震颤也扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动能感到病人抖动 一期（前驱期）一期（前驱期）l轻度性格改变和行为失常。轻度性格改
8、变和行为失常。l扑翼样震颤。扑翼样震颤。l脑电图多数正常。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）l意识错乱、睡眠障碍、行为失常。意识错乱、睡眠障碍、行为失常。l明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。踝阵挛及锥体束征阳性。l扑翼样震颤存在。扑翼样震颤存在。l脑电图有特征性异常。脑电图有特征性异常。l出现不随意运动及运动失调。出现不随意运动及运动失调。典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；各型肝硬化 尤其是肝炎后肝硬化占70%给病人做肢体被动运动。灌肠、导泻，减少毒物的吸收（2）保护脑细
9、胞功能用冰帽降温。缺氧使脑组织对氨毒耐受性降低。眼睑不能完全闭合有角膜外露者，用眼药膏点眼，覆盖盐水纱布，防角膜溃疡。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液（3）保持呼吸道通畅排痰，深昏迷者行气管切。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。三期（昏睡期）三期（昏睡期）l昏睡、精神错乱为主。昏睡、精神错乱为主。l扑翼样震颤仍可引出。扑翼样震颤仍可引出。l肌张力明显增高，锥体束征阳性。肌张力明显增高，锥体束征阳性。l脑电图明显异常。脑电图明显异常。四期（昏迷期）四期（昏迷期）l意识完全丧失，不能唤醒。意识完全丧失，不能唤醒。l扑翼样震颤不能引出。扑翼样震颤不能引出。l浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、浅昏迷
10、时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。惊厥、踝阵挛和过度换气。l脑电图明显异常脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点肝性脑病各期临床特点分期分期 主要症状主要症状 体征体征脑电图脑电图 一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变和行为失轻度性格改变和行为失常常扑翼样震颤可引出扑翼样震颤可引出 正常正常 二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、行为失常行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌扑翼样震颤。腱反射亢
11、进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性阳性 特征性异常特征性异常 三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性增高，锥体束征阳性 明显异常明显异常 四期四期（昏迷期）（昏迷期）浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失迷时各种反射消失明显异常明显异常 实验室及其他检查实验室及其他检查（1 1）血氨）血氨 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病，慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病，血氨多增高
12、。血氨多增高。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。（2 2）脑电图检查）脑电图检查 典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒睡期病人出现普遍性每秒4 47 7次次波或波或三相波；昏迷时表现为高波幅的三相波；昏迷时表现为高波幅的波，波，每秒少于每秒少于4 4次。次。实验室及其他检查（3）心理智能测验定向力、计算力）心理智能测验定向力、计算力（4）CT MRI慢性肝性脑病可见不同程度的脑慢性肝性脑病可见不同程度的脑萎缩；急性肝性脑病可见脑水肿。萎缩；急性肝性脑病可见脑水肿。实验室及其他检查（三）治疗原则（三）治疗原则
13、本病尚无特效疗法，常采用综合治疗本病尚无特效疗法，常采用综合治疗1、清除诱因、清除诱因是基本原则是基本原则治疗上消化道血，治疗上消化道血，避免大量放腹水，避免大量放腹水，慎用安眠镇静药，慎用安眠镇静药，限制蛋白质。限制蛋白质。2 2、减少肠内氨的生成和吸收、减少肠内氨的生成和吸收（1 1）饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清）饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量，首选植物蛋白。后，逐渐增加蛋白量，首选植物蛋白。（2 2）灌肠）灌肠/导泻清洁洗肠导泻清洁洗肠/弱酸液洗肠，禁用碱弱酸液洗肠，禁用碱性溶液。性溶液。（3 3）乳果糖口服）乳果糖口服/灌肠口服后，在肠道内产生乳灌肠口服
14、后，在肠道内产生乳酸和乙酸，使肠道酸和乙酸，使肠道pHpH降低，减少氨产生和吸收。降低，减少氨产生和吸收。乳果糖治疗各期肝性脑病疗效确切，每天乳果糖治疗各期肝性脑病疗效确切，每天303060g60g。对急性门体分流肝昏迷病人，乳果糖灌肠。对急性门体分流肝昏迷病人，乳果糖灌肠为首选治疗措施。为首选治疗措施。（4 4）抑制肠菌生长甲硝唑）抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素口服新霉素口服/保留灌保留灌肠肠3 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡衡（1 1）降氨药物谷氨酸钾）降氨药物谷氨酸钾/钠，精氨酸，门冬氨钠，精氨酸，门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）酸鸟氨酸（雅
15、博思）（2 2）GABA/BZGABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼复合物拮抗剂氟马西尼（3 3）支链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸）支链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸）（4 4）减少门体分流采取介入方法。）减少门体分流采取介入方法。（5 5）人工肝血液灌流，清除毒物。）人工肝血液灌流，清除毒物。4 4、其他对症治疗、其他对症治疗 （1 1）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱液体总量每天）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱液体总量每天2500ml2500ml，有腹水者，以前一日尿量加，有腹水者，以前一日尿量加1000ml1000ml为控为控制标准。注意补钾，碱中毒者静滴精氨酸溶液。制标准。注意补钾，碱中毒
16、者静滴精氨酸溶液。（2 2）保护脑细胞功能用冰帽降温。）保护脑细胞功能用冰帽降温。（3 3）保持呼吸道通畅排痰，深昏迷者行气管切。）保持呼吸道通畅排痰，深昏迷者行气管切。（4 4）防治脑水肿静脉滴注甘露醇。）防治脑水肿静脉滴注甘露醇。n5 5、肝移植、肝移植n 是治疗各种终末是治疗各种终末期肝病的有效方法，期肝病的有效方法，严重肝性脑病，在肝严重肝性脑病，在肝移植后能得到显著改移植后能得到显著改善。善。护理护理护理评估护理评估评估什么？（评估什么？（3+7）诱发因素、主要症状和特点、心理状态诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、意识状态、营养状况、皮肤粘膜
17、、腹部体征、神经系统检查神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验血氨、脑电图、简易智力测验护理诊断护理诊断感知改变与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大感知改变与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。脑功能紊乱有关。营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾者角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏缺乏预防肝性脑病的有关知识。知识缺乏缺乏预防肝性脑病的有关知识。1、休息与环境
18、安置于监护室，绝对卧床休息，环境清洁安静，专人护理，床边加护栏，防止发生意外。护理措施护理措施2、饮食护理、饮食护理（1）保持足够总热量，以碳水化合物为主。昏迷）保持足够总热量，以碳水化合物为主。昏迷病人用鼻饲。注意防低钾。病人用鼻饲。注意防低钾。（2）限制或暂停蛋白质摄入）限制或暂停蛋白质摄入昏迷病人禁止蛋白质摄入，待意识清醒后，逐渐昏迷病人禁止蛋白质摄入，待意识清醒后，逐渐恢复蛋白质摄入。恢复蛋白质摄入。植物蛋白质富含支链氨基酸，应给予植物蛋白质植物蛋白质富含支链氨基酸，应给予植物蛋白质为主。为主。应密切观察病人对蛋白质的耐受能力。应密切观察病人对蛋白质的耐受能力。（3）维持水电解质平衡限
19、水，限钠，补钾。）维持水电解质平衡限水，限钠，补钾。饮食护理饮食护理饮食成份饮食成份护理要点护理要点蛋白质蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天食，每天20g20g，然后每，然后每3 35 5天增加天增加10g10g，逐渐增加至，逐渐增加至每天每天404060g60g，以植物蛋白为主，以植物蛋白为主 热量热量每日每日500050006700kJ6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注者鼻饲或静脉滴注25%25%葡萄糖液葡萄糖液 维生素维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维提供
20、丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素生素B B6 6 脂肪脂肪 减少摄入减少摄入水、钠水、钠 腹水者限制摄入腹水者限制摄入禁用碱禁用碱性溶液性溶液灌肠灌肠3、去除和避免诱发因素、去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血预防和控制上消化道出血防治感染防治感染避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠镇静避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液防止大量输液 NH3+H+NH4+易通过血脑屏障易通过血脑屏障,不易排出不易排出不通过血脑屏障，不通过血脑屏障，易从肠、肾排出易从肠、肾排出NH3NH4+脂溶性脂溶性
21、水溶性水溶性酸化肠道酸化肠道 4、昏迷病人护理、昏迷病人护理病人仰卧位，头偏向一侧。病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。眼睑不能完全闭作好口腔、眼部、皮肤的护理。眼睑不能完全闭合有角膜外露者，用眼药膏点眼，覆盖盐水纱布，合有角膜外露者，用眼药膏点眼，覆盖盐水纱布，防角膜溃疡。防角膜溃疡。尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。气味。给病人做肢体被动运动。给病人做肢体被动运动。5、病情观察、病情观察肝性脑病的早期征象。肝性脑病的早期征象。生命体征及瞳孔变化。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。原发肝病的症状、体征。6、用药护理、用药护理L L鸟氨酸鸟氨酸L L门冬氨酸门冬氨酸 检查肾功能，静脉注射时控制速度。检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠谷氨酸钾或谷氨酸钠 血血pHpH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。钠浓度进行调整。精氨酸精氨酸 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。
