1、附件 1 职业病危害告知书示例 根据职业病防治法第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者 （乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职 业病防护措施和待遇等内容： （一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施： 所在部门及 岗位名称 职业病危 害因素 职业禁忌证 可能导致的 职业病危害 职业病防护 措施 例：铸造车间 铸造工 粉尘 活动性肺结核病 慢性阻塞性肺病 慢性间质性肺病 伴肺功能损害的疾 病 尘肺 除尘装置 防尘口罩 （二） 甲方应依照 职业病防治法 及 职业健康监护技术规范 （GBZ188） 的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职
2、业健康检查和应急检查。一旦 发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病 诊断、 鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素 检测结果等资料及相应待遇。 （三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维 护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求 参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现 与所从事的职业相关的健康损害的， 必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原 岗位并妥善安置的工作安排。 （四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存 在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病 危害告知书。 （五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危 害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。 （六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等 的法律效力。 甲方（签章） 乙方（签字） 年 月 日 年 月 日
