1、 附件 5 档案编号： 用人单位职业健康监护管理档案用人单位职业健康监护管理档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目目 录录 一、职业健康检查机构资质证书 二、职业健康检查结果汇总表（表 5-1） 三、上岗前职业健康检查结果一览表（表 5-2） 四、在岗期间职业健康检查结果一览表（表 5-3） 五、离岗时职业健康检查结果一来表（表 5-4） 六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表（表 5-5） （附：职业健康监护结果评价报告） 七、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-6、表 5-7） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 八、职业病和
2、疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告） 九、职业病危害事故报告和处理记录（表 5-8） 十、职业健康监护档案汇总表（表 5-9） 表 5-1 职业健康检查结果汇总表 检查日期检查日期 检查机构检查机构 体检体检 种类种类 应检应检 人数人数 实检实检 人数人数 检查结果（人数）检查结果（人数） 备注备注 未见异未见异 常常 复查复查 疑似疑似 禁忌症禁忌症 其他疾其他疾 患患 表 5-2 年度接触有毒有害作业工人上岗前健康检查结果一览表 姓名 性别 年龄 车间 体检时间 体检结论 处理意见 落实情况 职 业 健 康 监 护 个 人 档 案编号 负责人（签名） ： 日
3、期： 年 月 日 表表 5-3 年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表 体检单位： 姓名 性 别 年 龄 车间 体检时间 体检结论 处理意见 落实情况 职业健康监 护个人档案 编号 负责人（签名） ： 日期： 年 月 日 表 5-4 年度接触有毒有害作业工人离岗时健康检查结果一览表 姓名 性别 年龄 车间 体检时间 体检结论 处理意见 落实情况 职业健康监 护个人档案 编号 负责人（签名） ： 日期： 年 月 日 表表 5 5- -5 5 职业健康检查异常结果职业健康检查异常结果及处理情况及处理情况登记表登记表 车间：车间： 体检类别：体检
4、类别： 体检日期：体检日期： 年年 月月 日日 - - 年年 月月 日日 序序 号号 姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 岗岗 位位 接触职业接触职业 病危害因病危害因 素素 可能导可能导 致的职致的职 业病业病 体检结论与处理意体检结论与处理意 见见 落实落实 情况情况 编 制 ： 审 核 （ 签 名 ） ： 编 制 日 期： 年 月 日 表表 5 5- -6 6 职业病患者一览表职业病患者一览表 序序 号号 姓名姓名 性性 别别 出生出生 日期日期 （年（年 月日）月日） 接接 害害 工工 龄龄 车间、岗车间、岗 位位 职业病职业病 名名 诊断机构诊断机构 诊断诊断 日期日期 （年（年 月月
5、 日）日） 处理处理 情况情况 编 制 ： 审 核 （ 签 名 ） ： 编 制 日 期： 年 月 日 表表 5 5- -7 7 疑似职业病患者一览表疑似职业病患者一览表 姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 车间、岗位车间、岗位 接接 害害 工工 龄龄 疑似职业病疑似职业病 名名 体检体检 机构机构 体检体检 日期日期 处理处理 情况情况 编制： 审核（签 名）： 编制日期： 年 月 日 职业病和疑似职业病人报告职业病和疑似职业病人报告 佛山市顺德区市场安全监管局： 我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工 人在_进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体 检结果发现：疑似职业病人_
6、人。经职业病诊断机构诊断后确诊职 业病_人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人， 我单位已按照处理意见妥善 处理。 附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章： 年 月 日 表表 5 5- -8 8 职业病危害事故报告与处理记录表职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称企业名称 法定代表人法定代表人 事故报告人事故报告人 联系电话联系电话 基本情况基本情况: : 1 1发生时发生时 间：间： 年年 月月 日日 时时; ; 2 2发生场所（车间名称）：发生场所（车间名称）： 岗位及工作内岗位及工作内 容容 ; ; 3 3发病情
7、况：接触人数发病情况：接触人数 发病人发病人 数数 ; ; 送医院治疗人数送医院治疗人数 死亡死亡 人人数数 ; ; 4 4可能产生职业病的有害因素名可能产生职业病的有害因素名 称：称： 。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见：对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告事件报告 情况情况 1 1报告时报告时 间间 年年 月月 日日 时时 2 2报告单报告单 位：位： 负责人（签名）：负责人（签名）： 日期：日期： 年年 月月 日日 5 5- -9 9 职业健康监护档案汇总表职业健康监护档案汇总表 部门部门/ / 车间车间 档案编号档案编号 姓名姓名 性性 别别 建档时建档时 间间 人员调离情况人员调离情况 备注备注 调离时间调离时间 是否提供是否提供 档案复印档案复印 件件 劳动者劳动者 签字签字
