1、糖尿病围手术期的管理糖尿病围手术期的管理 赣州市人民医院内分泌科赣州市人民医院内分泌科 钟树妹钟树妹一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理四、术前管理五、术中管理五、术中管理六、术后管理六、术后管理主要内容主要内容（一）糖尿病与手术（一）糖尿病与手术 我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数超过，患病人数超过40004000万万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手
2、术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15%为糖尿病患者为糖尿病患者糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和 心血管事件心血管事件术后并发症几率达术后并发症几率达202030%,30%,较非糖尿病病人高较非糖尿病病人高4 4 5 5倍。倍。代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗 力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高（二）糖尿病患者接受手术（二）糖尿病患者接受手术 血糖控制不良会
3、导致血糖控制不良会导致 一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理四、术前管理五、术中管理五、术中管理六、术后管理六、术后管理主要内容主要内容（一）应激状态（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤创伤应激的影响应激的影响n胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素（糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）n胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重n胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加n胰岛素减少
4、：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速的清除在应激时加速 应激的其它影响应激的其它影响VIPVIP、PRLPRL、血管加压素、血管加压素(VP)(VP)等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1白介素白介素-1(-1(内源性致热原内源性致热原)刺激肝细胞生成和释放免刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素子、释放白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2 2肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(中毒性休克表现中毒性休克表现)
5、低血压、代谢性酸低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等死等（一）应激状态（一）应激状态应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化n血糖波动血糖波动n诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症n麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重边缘状态的心、肾功能加重（一）应激状态（一）应激状态（二）代谢率升高（二）代谢率升高应激时代谢率增加，能量消耗过多应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加择期手术代谢率增加10101515 有感染者可
6、增加有感染者可增加20204545 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向（三）致酮症倾向择期择期手术：术后手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生
7、成酮体能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素减少胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理四、术前管理五、术中管理五、术中管理六、术后管理六、术后管理主要内容主要内容（一）（一）糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗明显
8、，因而延误治疗 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制不倍。尤其是老年、病程长、血糖控制不佳者，使：佳者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律
9、失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手
10、抖、出汗神心慌、手抖、出汗神经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷昏迷（三）（三）低血糖危险性低血糖危险性一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理四、术前管理五、术中管理五、术中管理六、术后管理六、术后管理主要内容主要内容术前管理原则术前管理原则手术时机的选择：手术时机的选择：术前尽量使血糖达到术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,HbA1c 9%,或或空腹血糖空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),10.0mmol/l(
11、180mg/dl),或或餐后餐后2 2小时血糖小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变膜病变（一）一般原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方
12、案（术前、术中和术制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）后）（二）手术类别（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）影或介入等）0.50.51 1小时完成，局部麻醉，不小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）固定、截肢等）1 1小时以上，椎管或全身麻醉，小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术需禁食，胃肠道或非无菌手术全身麻醉：对糖代谢影响较大全身麻醉：对糖代谢影响较大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较
13、小局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小麻醉剂可使血糖升高麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L （三）麻醉和麻醉剂（三）麻醉和麻醉剂（四）术前检查（四）术前检查小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查中、大型手术：术前除以上项目外还需检查 肝肾功能、心电图，胸片等肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（五）血糖控制（五）血糖控制控制血糖的目的控制血糖的目的n不影响脂
14、肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢n不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率n有利于伤口愈合有利于伤口愈合n控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖血糖控制水平血糖控制水平n择期手术：择期手术：FBGFBG控制控制8.0mmol/L8.0mmol/Ln眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.85.86.7mmol/L6.7mmol/L（五）血糖控制（五）血糖控制n急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须）有
15、酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须 纠正，生命体征稳定纠正，生命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中 应用胰岛素和密切监测血糖应用胰岛素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌 腺体或功能）更需密切监测血糖腺体或功能）更需密切监测血糖（五）血糖控制（五）血糖控制（六）术前糖尿病治疗选择（六）术前糖尿病治疗选择 原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者n2 2型糖尿病病人型糖尿病病
16、人n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症n单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹 血糖在血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下n手术类别为小型手术手术类别为小型手术处理处理n术前术前3 3天停用长效口服降糖药天停用长效口服降糖药，改用短效或中效改用短效或中效 的口服降糖药的口服降糖药n术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者n1 1型糖尿病型糖尿病n2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症n空腹血糖在
17、空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上n手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理n原口服降糖药者：停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者：停口服降糖药改胰岛素n原用胰岛素者：继续胰岛素治疗原用胰岛素者：继续胰岛素治疗a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量（六）术前糖尿病治疗选择（六）术前糖尿病治疗选择（七）胰岛素应用（七）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性n解决解决
18、胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）n维持维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化n防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症n保证能量需要保证保证能量需要保证n利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理四、术前管理五、术中管理五、术中管理六、术后管理六、术后管理主要内容主要内容（一）原口服降糖药不需变更者（一）原口服降糖药不需变更者手术
19、日早晨停止原有的口服降糖药手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时 可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗恢复进食后再恢复原治疗术后监测血糖术后监测血糖手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当日早晨停用皮下胰岛素用用胰岛素泵者胰岛素泵者:仅给基础量，但需根据血仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加糖监测临时追加术 中 宜 输 注术 中 宜 输 注 5%葡 萄 糖 液葡 萄 糖 液 1 0 0-125ml/h（GIKGIK），以防止低血糖，以防止低血糖忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖？）忌用林格乳酸盐
20、（乳酸转化为葡萄糖？）血糖宜控制在血糖宜控制在5.05.011.0 mmol11.0 mmol/L/L术中血糖监测每术中血糖监测每2 2小时小时1 1次次（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理四、术前管理五、术中管理五、术中管理六、术后管理六、术后管理主要内容主要内容（一）术后血糖控制（一）术后血糖控制恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血
21、糖对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血血浆葡萄糖大于浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L 范围内。范围内。一一般般的目标的目标6.0-10.0mmol/L6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适在某些情况下更为合适中、小手术术后血糖应控制在中、小手术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 5.0-11.0mmol/L 之间之间在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖根据补液量、
22、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度浓度术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能进小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改需改胰岛素治疗胰岛素治疗（二）术后胰岛素应用（二）术后胰岛素应用每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于200g200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增肾功能、消化功能允许前提
23、下，适当增加蛋白质比例加蛋白质比例术后禁食者术后禁食者给予给予GIKGIK能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养（三）（三）维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养（四）术后评估与监测（四）术后评估与监测术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估况进行评估定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止规等。防止DKADKA和和HNDCHNDC的发生的发生糖尿病者动脉硬化糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳血液循环不佳,免疫力免疫力低下低下,伤口愈合一般较慢伤口愈合一般较慢.拆线过早拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因是导致伤口不愈合的重要原因伤口拆线应适当延期伤口拆线应适当延期,拆线时应间隔进行拆线时应间隔进行（五）（五）伤口拆线伤口拆线谢谢谢谢
