1、 附件 6 档案编号： 劳动者个人职业健康监护档案劳动者个人职业健康监护档案 用 人 单 位： 姓 名： 性 别： 建 档 时 间： 目目 录录 一、劳动者个人信息卡（表 6-1） 二、工作场所职业病危害因素检测结果（表 6-2） 三、历次职业健康检查结果及处理情况（表 6-3） 四、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 五、其他职业健康监护资料 表表 6 6- -1 1 劳动者个人信息卡劳动者个人信息卡 档案号：档案号： 姓名姓名 性别性别 照片照片 籍贯籍贯 婚姻婚姻 文化程度文化程度 嗜好嗜好 参加工作参加工作 时间时间 身份证号身份证号 职业史及职业病危害接触史职业史及职业病危害接触
2、史 起止时间起止时间 工作单位工作单位 工种工种 接触职业病危害接触职业病危害 因素因素 防护措施防护措施 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 既往病史既往病史 疾病名称疾病名称 诊断时间诊断时间 诊断医院诊断医院 治疗结果治疗结果 备注备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断职业病诊断 职业病名称职业病名称 诊断时间诊断时间 诊断医院诊断医院 诊断级别诊断级别 备注备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表表 6 6- -2 2 工作场所职业病危工作场所职业病危害因素检测结果害因素检测结果
3、劳动者姓劳动者姓 名：名： 档案号：档案号： 岗位岗位 检测时检测时 间间 检测机构检测机构 职业病危职业病危 害因素名害因素名 称称 职业病危害职业病危害 因素检测结因素检测结 果果 防护措施防护措施 备注备注 表表 6 6- -3 3 历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查结果及处理情况 劳动者姓名：劳动者姓名： 档档 案号：案号： 检查检查 日期日期 检查种检查种 类类 检查检查 结论结论 检查机构检查机构 岗位岗位 人员处人员处 理情况理情况 本人本人 签字签字 现场处理情现场处理情 况况 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、 复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾 患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职 业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异 常或其他疾患的划“”； 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品 整改达标情况，不需整改的可划“”
