1、苏州大学附属医院苏州大学附属医院 蒋文平蒋文平2011年年11月月江苏省心血管病年会江苏省心血管病年会(1)糖尿病死于大血管并发症占糖尿病死于大血管并发症占60-80%心血管病心血管病冠心病、冠心病、MI 脑血管病脑血管病卒中卒中 外周血管病外周血管病间歇性跛行间歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病变几乎糖尿病合并小血管病变几乎100%慢性肾病慢性肾病(CKD)占占34.7%发展到综末期肾病发展到综末期肾病15%左右左右 视网膜病变占视网膜病变占20-40%微血管瘤、渗出、出血、黄斑微血管瘤、渗出、出血、黄斑 水肿水肿 脑神经病变占脑神经病变占61.8%弥漫性多发性神经病变：肌无力、弥漫性多发性神
2、经病变：肌无力、感觉障碍；植物神经病变感觉障碍；植物神经病变体位性低血压、尿储留、体位性低血压、尿储留、ED 肢端坏死肢端坏死(1)致大血管病变致大血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高血压：高血压：DM合并高血压占合并高血压占40-80%加速冠脉粥样硬化进展，发病年龄提前加速冠脉粥样硬化进展，发病年龄提前 血脂异常：血脂异常：DM者多为混合性高脂血症者多为混合性高脂血症 除除LDL-C外，半数伴外，半数伴TG,HDL，LP(a)DM者多伴者多伴hsCRP，加速粥样硬化，加速粥样硬化 DM者多伴者多伴CKD，CKD为粥样硬化独立危险因素为粥样硬化独立危险因素(2)致小血管病变致小血管病变动脉硬化
3、动脉硬化 高血糖造成内皮损伤，致小动脉高血糖造成内皮损伤，致小动脉(阻力血管阻力血管)硬化硬化 高高TG致阻力血管损伤致阻力血管损伤 高血压加重阻力性血管损伤高血压加重阻力性血管损伤(1)UKPDS试验表明：糖尿病高血压者降压获益高于血糖控制，试验表明：糖尿病高血压者降压获益高于血糖控制，血压控制在血压控制在140/85比控制在比控制在155/90，CV事件降低更多，事件降低更多，10年后获益年后获益(1998-2008)DM相关死亡风险降低相关死亡风险降低32%(p=0.019)DM相关终点风险降低相关终点风险降低24%(p=0.0046)DM卒中风险降低卒中风险降低44%(p=0.013)
4、DM心梗风险降低心梗风险降低21%，所有大血管事件，所有大血管事件(MI、SCD、卒中、卒中)联合风险降低联合风险降低34%(p=0.019)DM心衰风险降低心衰风险降低56%(p=0.0043)DM异常异常Q波风险降低波风险降低48%(p=0.007)(2)DM高血压降压目标高血压降压目标 高血压者无论低危或高危患者，降压目标高血压者无论低危或高危患者，降压目标1克克/24hr)要求降压目标为要求降压目标为 125/75mmHg，但强化降压，还需循证支持，但强化降压，还需循证支持(3)DM高血压强化降压治疗是否进一步获益？高血压强化降压治疗是否进一步获益？ACCORD试验试验 常规降压目标常
5、规降压目标 SBP140 强化降压目标强化降压目标 SBP120 8年后二组在年后二组在MI、CV事件率上无差别，未见强化组获益，事件率上无差别，未见强化组获益，强化组的低血压反应，心律失常事件反而上升强化组的低血压反应，心律失常事件反而上升 UKPDS、ADVANCE试验表明强化降压，未再进一步降低试验表明强化降压，未再进一步降低 微血管事件率微血管事件率 因此因此DM者降压目标仍为者降压目标仍为130/80为宜；老年糖尿病者为为宜；老年糖尿病者为 140/90(4)DM降压的优化方案降压的优化方案 DM处于正常血压高限处于正常血压高限130-139/80-89mmHg就采用降压治就采用降压
6、治 疗是否获益，尚无循证依据，但伴蛋白尿者应作降压治疗疗是否获益，尚无循证依据，但伴蛋白尿者应作降压治疗 DM者者5类降压药物都可应用，只有控制血压，类降压药物都可应用，只有控制血压，DM者才能者才能 获益获益 OSCAR试验试验(2011 ACC会议资料会议资料)2型型DM者者ARB倍增剂量倍增剂量(奥美沙坦奥美沙坦40mg/d)与与ARB推荐推荐 剂量剂量(20mg/d)+CCB(氨氯地平氨氯地平5mg/d)联合治疗对比，主联合治疗对比，主 要复合终点事件分别为要复合终点事件分别为7次次/173例、例、14次次/179例例 联合治疗联合治疗SBP比大剂量组多降比大剂量组多降2.4mmHg(
7、p=0.03)，DBP 多降多降1.7mmHg(p=0.02)提示提示ARB大剂量获益来自降压外大剂量获益来自降压外 NICE指南指南(2011英国英国)高血压伴微蛋白尿高血压伴微蛋白尿(不伴不伴DM)比较比较CCB+ARB vs ARB倍增剂量，联合治疗组降压和降低倍增剂量，联合治疗组降压和降低 蛋白尿均优于蛋白尿均优于ARB加量加量(5)DM降压药物选择降压药物选择 ARB/ACEI为首选药物，与为首选药物，与CCB为最佳组合为最佳组合 ARB倍增剂量降压，是否优于倍增剂量降压，是否优于ARB+CCB组合，组合，还需循证支持还需循证支持 强化降压，强化降压，SBP120mmHg，不见得获益
8、，不见得获益 可见强化降压，也许物极必反可见强化降压，也许物极必反 (1)UKPDS试验试验(1998-2008)强化降糖强化降糖IFG6.0mmol/L，HbAIc维持维持7.0%与常规与常规 降糖降糖HbAIc维持维持7.9%比较比较 10年后强化组未能明显降低年后强化组未能明显降低MI、卒中等大血管事件，、卒中等大血管事件，也未降低总体死亡率也未降低总体死亡率 (2)ACCORD试验平均随访试验平均随访3.5年年 .强化降糖强化降糖HbAIc降为降为6.0%接近正常接近正常 与标准血糖控制，与标准血糖控制，HbAIc维持维持7.0-7.9%比较比较 .强化降糖组低血糖发生率强化降糖组低血
9、糖发生率16.2%，标准降糖组，标准降糖组5.1%，强化降糖组死亡率上升强化降糖组死亡率上升22%(p=0.04)，试验提前结束，试验提前结束 可见强化降糖，也要物极必反可见强化降糖，也要物极必反(1)DM血脂异常特点血脂异常特点 升高升高 降低降低 TG HDL-C VLDL Apo A1 LDL-C 小而密小而密LDL-C Apo B(2)血脂异常致血管损伤血脂异常致血管损伤 LDL-C升高致动脉粥样硬化，形成粥样斑块升高致动脉粥样硬化，形成粥样斑块 TG升高致小血管损伤升高致小血管损伤 糖尿病视网膜病变与糖尿病视网膜病变与TG升高呈正相关，形成升高呈正相关，形成 增生性糖尿病视网膜病变增
10、生性糖尿病视网膜病变 高高TG与与2型型DM微白尿、大量蛋白尿呈正相关微白尿、大量蛋白尿呈正相关 高高TG加重肾小球损伤加重肾小球损伤 高高TG加重自主神经病变，尿潴留，位置性低血压，加重自主神经病变，尿潴留，位置性低血压，心率变异缩小心率变异缩小(3)糖尿病降脂治疗方案糖尿病降脂治疗方案 降低降低LDL-C为达标的第一目标为达标的第一目标 降低降低TG和升高和升高HDL-C为达标的第二目标为达标的第二目标 只有全面降脂才能降低大小血管损伤的残留风险只有全面降脂才能降低大小血管损伤的残留风险 应用他汀类使应用他汀类使LDL-C降为降为200mg/dl (2.3mmol/L)、HDL-C40mg
11、/dl(1.0mmol/L)，就应加，就应加 用非诺贝特用非诺贝特 因此糖尿病者，尤其合并因此糖尿病者，尤其合并CVD，就应使降脂全面达标，就应使降脂全面达标，LDL-C35-40%；TG 35%；HDL-C18%JUPITR试验试验(2008)CAD的一级预防的一级预防(瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀)达标要求：达标要求：LDL-C70mg/dl，hs-CRP2.0mg/L (4)强化降脂是否能带来心血管更多获益强化降脂是否能带来心血管更多获益 ACCORD试验强化降脂试验强化降脂 辛伐他汀辛伐他汀40mg/d+非诺贝特非诺贝特160mg/d，与单用辛伐他，与单用辛伐他 汀汀40mg/dl比较比较 D
12、M者血糖、血压已控制达标，者血糖、血压已控制达标，LDL-C已控制平均已控制平均100.6 mg/dl，再分组作强化降脂对比试验，再分组作强化降脂对比试验 平均随访平均随访4.7年年 强化组强化组 LDL-C 81mg/dl HDL-C41.2mg/dl，TG147mg/dl 单用组单用组 LDL-C 80mg/dl HDL-C 45mg/dl，TG170mg/dl 总体上二组在主要终点、次要终点上无差别总体上二组在主要终点、次要终点上无差别 但但DM者者HDL-C基线水平基线水平29.5mg/dl，TG基线水平基线水平 284mg/dl，强化治疗使主要，强化治疗使主要CV事件风险降低事件风险
13、降低 31%(p=0.057)(5)可见糖尿病的降脂治疗可见糖尿病的降脂治疗 首先首先LDL-C达标达标(200mg/dl，HDL-C仍仍2.0mg/d避免应用贝特类，可用避免应用贝特类，可用n-3 PUFA 替代替代 强化降脂是否也会走向反面，也需注意强化降脂是否也会走向反面，也需注意 舒降之从舒降之从5mg/d80mg/d，已出了问题，已出了问题 治疗上过了头就要走向反面！治疗上过了头就要走向反面！(1)肾损伤敏感指标：白蛋白肾损伤敏感指标：白蛋白-肌酐比值肌酐比值30mg/gm(2)eGFR每下降每下降10ml/min/1.73m2，CVD年风险增长年风险增长5%或或 Scr每增加每增加
14、0.1mg/dl，CVD年风险上升年风险上升4%(3)糖尿病合并肾病加速动脉粥样硬化糖尿病合并肾病加速动脉粥样硬化 2型型DM高胰岛素水平，强化粥样硬化生长因子高胰岛素水平，强化粥样硬化生长因子 高血糖内皮损伤，加速脂质沉积高血糖内皮损伤，加速脂质沉积 内皮损伤，内皮损伤，hs-CRP升高升高 肾病加重血脂异常，除肾病加重血脂异常，除TC，LDL-C升高外，肾病多伴升高外，肾病多伴 TG和和HDL-C，LP(a)可见可见DM肾病加速肾病加速CVD发展发展(1)控制血糖：控制血糖：HbAIc每降每降1%，微血管联合终点降低，微血管联合终点降低37%(微血管联合终点指视网膜病变、肾病、神经病变、肢
15、微血管联合终点指视网膜病变、肾病、神经病变、肢 端坏死端坏死)(2)早期微白尿者早期微白尿者(30-300mg/24h)，即使血压不高，也应，即使血压不高，也应 采用采用ACEI或或ARB治疗治疗(3)非诺贝特降低非诺贝特降低TG能降低糖尿病肾病蛋白尿能降低糖尿病肾病蛋白尿(p=0.01)，并，并 降低糖尿病肾病发生和进展风险降低糖尿病肾病发生和进展风险(p=0.06)(ACCORD试验试验)(4)ACEI+ARB联合，肾保护是否优于单用联合，肾保护是否优于单用 ONTARGET试验表明：试验表明：入选为入选为55岁以上处于发生岁以上处于发生CVD事件高危者，其中事件高危者，其中DM 占占38
16、%Ramipril 10mg/d+Telmisartan 80mg/d全量联合与全量联合与 单用单用Ramipril对比，随访对比，随访4年半年半 降压和蛋白尿降低优于降压和蛋白尿降低优于Ramipril单用，但主要单用，但主要CV事件事件 没有降低没有降低(0.99 CI0.92-1.07)血透率、肌酐倍增，血血透率、肌酐倍增，血K+上升率都比上升率都比Ramipril单用增单用增 多，差别有统计意义多，差别有统计意义 可见二者联用疗效不见得增加，而不良反应上升可见二者联用疗效不见得增加，而不良反应上升 (5)肾素抑制剂阿利吉伦肾素抑制剂阿利吉伦(Aliskiren)已批准用于高血压已批准用
17、于高血压 治疗治疗(600mg/d)，它能降低，它能降低DM肾病尿蛋白，但在肾病尿蛋白，但在DM 肾病中治疗地位还有循证支持肾病中治疗地位还有循证支持(1)糖尿病糖尿病CVD发病提前，最终多死于发病提前，最终多死于CVD，CVD的防治至关的防治至关 重要重要(2)大血管并发症有动脉粥样硬化引起大血管并发症有动脉粥样硬化引起 防治关键：防治关键：血压达标血压达标(130/80)；血脂达标血脂达标LDL-C80mg/dl(1.8mmol/L)或或 基线水平基线水平 下降下降50%(3)小血管并发症由高血糖、高小血管并发症由高血糖、高TG引起引起 防治关键：防治关键：HbALc控制控制2.3mmol
18、/L(200mg/dl)，改变生活方式或单用，改变生活方式或单用 他汀无效时，可加用非诺贝特他汀无效时，可加用非诺贝特(4)强化降压、强化降糖的获益也许被其不良反强化降压、强化降糖的获益也许被其不良反 应所抵消，其治疗需兼顾风险与获益应所抵消，其治疗需兼顾风险与获益(5)降压和肾保护选降压和肾保护选ACEI或或ARB，优化组合取，优化组合取ARB/ACEI+CCB，ACEI+ARB联合是否能降低肾脏终点事件尚不肯定，但不良联合是否能降低肾脏终点事件尚不肯定，但不良 反应发生率上升反应发生率上升 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
