1、糖尿病诊断与分型糖尿病诊断与分型（优选）糖尿病诊断与分型3糖尿病基础知识l2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制l2 2型糖尿病的病程及并发症型糖尿病的病程及并发症l2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗4糖尿病定义世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）把糖尿病定义为）把糖尿病定义为:一种由多种病因导致的、以慢性高血糖为特征并伴有胰一种由多种病因导致的、以慢性高血糖为特征并伴有胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在而导致岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。血血糖糖值值5血糖的来
2、源l 食物中的淀粉及其它糖类的消化吸收进入血中，食物中的淀粉及其它糖类的消化吸收进入血中，是血糖的主要来源。是血糖的主要来源。l 肝糖原分解，是空腹血糖的直接来源。肝糖原分解，是空腹血糖的直接来源。l 非糖物质如甘油、乳酸、大多数氨基酸等通过非糖物质如甘油、乳酸、大多数氨基酸等通过糖的异生作用转变为葡萄糖，是空腹和饥饿时糖的异生作用转变为葡萄糖，是空腹和饥饿时血糖的主要来源。血糖的主要来源。6血糖的去路l 在各组织中氧化分解供能，是血糖的主要去路在各组织中氧化分解供能，是血糖的主要去路l 在肝脏、肌肉等组织中合成糖原，是糖的储存形在肝脏、肌肉等组织中合成糖原，是糖的储存形式式l 转变为脂肪、非
3、必需氨基酸等物质转变为脂肪、非必需氨基酸等物质l 转变为其它糖及其衍生物，如合成核苷酸和核酸转变为其它糖及其衍生物，如合成核苷酸和核酸的核糖、合成糖蛋白和蛋白聚糖的氨基糖及糖醛的核糖、合成糖蛋白和蛋白聚糖的氨基糖及糖醛酸等酸等l 血糖过高时可由尿排出血糖过高时可由尿排出 7胰岛胰岛细胞分泌细胞分泌 通过血液运输通过血液运输 到全身各器官到全身各器官 使血糖保持平稳使血糖保持平稳什么是胰岛素什么是胰岛素(Insulin)Insulin)什么是胰岛素(Insulin)心脏心脏脑脑肝肝肺肺肌肉肌肉脂肪脂肪8胰岛素的作用机理葡萄糖转葡萄糖转 运蛋白运蛋白-4-4胰岛素胰岛素葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取细胞
4、膜+-9第二相第二相第一相第一相（急性）（急性）基础基础时间葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线10糖尿病主要症状多尿多尿多饮多饮皮肤搔痒皮肤搔痒体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏l 其它症状：视力下降；手足刺痛、麻木；其它症状：视力下降；手足刺痛、麻木；伤口愈合缓慢；伤口愈合缓慢；反复发生感染反复发生感染l 糖尿病也可无任何症状糖尿病也可无任何症状11糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖或糖负荷后或糖负荷后 2h/随机随机糖耐量减退糖耐量减退(IGT)空腹血糖空腹血糖（如果测量）（如果测量）和糖负荷后和糖负荷后 2h空腹血糖损害空腹血糖损害(IFG)空腹血糖空腹血糖糖负荷后糖负荷
5、后 2h(如果测量如果测量)7.0(126)11.1(200)5.6(100)7.8(140)但但 11.1(200)5.6(100)但但 7.0(126)7.8(140)静脉法血糖值静脉法血糖值 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)World Health Organization.Definition,Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.1999:52糖尿病的诊断标准12WHO关于糖尿病的诊断IGTIFGNGT糖尿病糖尿病75g OGTT 2 2小时血糖值小时血糖值(
6、mg/dl)126110空腹血糖空腹血糖(mg/dl)140 200IGTIGR=IGT+IFGIGR卫生部疾病控制司,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南.2005:913糖尿病的分类临床分型临床分型1型糖尿病型糖尿病(510%)2型糖尿病型糖尿病(9095%)妊娠糖尿病妊娠糖尿病特异型糖尿病特异型糖尿病特点特点细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏 自身免疫自身免疫 特发性特发性胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断在妊娠期间出现或第一次被诊断细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用
7、的基因缺陷胰腺外分泌病胰腺外分泌病内分泌病内分泌病药物或化学制剂药物或化学制剂感染感染非常见型免疫介导糖尿病非常见型免疫介导糖尿病伴糖尿病的其它遗传综合征伴糖尿病的其它遗传综合征14Zimmet et al.Diabetologia 1999;42:6068.WHO.The World Health Report 1997;6.American Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.2型糖尿病 严峻的发病形势l糖尿病患者中近糖尿病患者中近90%90%是是2 2型糖尿病型糖尿病l发展中国家人口流行情况发展中国家人口流行情况202520
8、25年全球年全球3 3亿患者，亿患者，其中其中 1.2 1.2亿在印度、中国、日本等亚洲国家亿在印度、中国、日本等亚洲国家l据据20102010年的资料，我国糖尿病患者占年的资料，我国糖尿病患者占1818岁以上人岁以上人口总数的口总数的11.6%.11.6%.15糖尿病基础知识l糖尿病的定义、分类糖尿病的定义、分类l2 2型糖尿病的病程及并发症型糖尿病的病程及并发症l2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗16心梗,卒中或 任何心血管反映过去23个月内24小时血糖控制的指数并且此方法与其他胰岛素敏感试验高度相关糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4研究人群：UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和
9、非洲-加勒比海人(n=4,585)。1):S78S79.糖尿病患者常伴有脂代谢异常、高血压、肥胖等心血管病危险因子Zimmet et al.葡萄糖转 运蛋白-4一种由多种病因导致的、以慢性高血糖为特征并伴有胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。In Textbook of Diabetes 1997.代谢综合征是指个体中多种代谢异常情况集结存在的现象2Matthews DR,et al.伴糖尿病的其它遗传综合征Paris Prospective研究校正后的平均 HbA1c(%)胰岛素抵抗在普通人群及各种不同代谢异常中的发病率一种由多种
10、病因导致的、以慢性高血糖为特征并伴有胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。DCCT/EDIC:控制血糖可减少1型糖尿病患者的并发症Am Heart J 1990;120:672676.2型糖尿病发病机制中的两个主要环节胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞功能缺陷细胞功能缺陷Beck-Nielson H et al.J Clin Invest 1994;94:17141721 Saltiel AR,Olefsky JM.Diabetes 1996;45:1661166917胰岛素抵抗(IR)l 胰岛素抵抗是指组织对胰岛素的敏感性降低胰岛素抵抗是指
11、组织对胰岛素的敏感性降低l 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 减慢了减慢了 脂肪和骨骼肌对葡萄糖的摄取脂肪和骨骼肌对葡萄糖的摄取速度，但速度，但增加了增加了 肝脏的葡萄糖释放和脂肪组织的肝脏的葡萄糖释放和脂肪组织的游离脂肪酸释放游离脂肪酸释放 18基因突变（基因突变（10%）胰岛素受体胰岛素受体GLUT4信号传导障碍信号传导障碍常见型（常见型（90%）未定未定少动少动饮食（高脂、高热）饮食（高脂、高热）吸烟吸烟肥胖肥胖老龄老龄 妊娠妊娠药物药物血糖血糖 IR 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 IR的病因19胰岛素抵抗的测定l 高胰岛素正葡萄糖钳夹技术是测定胰岛素抵抗的金标准高胰岛素正葡萄糖钳夹技术是测定
12、胰岛素抵抗的金标准1l HOMA通过一种简易的方式估算空腹状态下的胰岛素敏感性通过一种简易的方式估算空腹状态下的胰岛素敏感性2，l 并且此方法与其他胰岛素敏感试验高度相关并且此方法与其他胰岛素敏感试验高度相关l l *HOMAIR指数指数=(空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素U/mL空腹血糖空腹血糖mmol/L)/22.5l l *HOMAB指数指数=20空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素U/mL/(空腹血糖空腹血糖mmol/L3.5)l l *HOMAS指数指数=Ln(1/(空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素U/mL空腹血糖空腹血糖mmol/L)1DeFronzo RA,et al.Am J Physiol
13、1979;237:E214-E223.2Matthews DR,et al.Diabetologia 1985;28:412-419.20020406080100普通人群普通人群IGTIGT2 2型糖尿病型糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症高甘油三脂血症高甘油三脂血症低低HDL-CHDL-C高尿酸血症高尿酸血症高血压高血压胰岛素抵抗发病率(%)胰岛素抵抗在普通人群及各种不同代谢异常中的发病率Adapted from Bonora E,et al.Diabetes 1998;47:16431649.n=888;年龄 40-79 岁21代谢综合征l 代谢综合征是指个体中多种代谢异常情况集代谢综合征是指
14、个体中多种代谢异常情况集结存在的现象结存在的现象l 目前认为胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代目前认为胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制制l 这些代谢异常大多为心血管疾病的危险因素这些代谢异常大多为心血管疾病的危险因素l 代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群，代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群，应针对代谢综合征发病的中心环节胰岛素抵应针对代谢综合征发病的中心环节胰岛素抵抗进行防治抗进行防治22IDF关于代谢综合征的全球定义(2005年）+以下其中以下其中2项项TG:150mg/dl (1.7mmol/L)或在治疗者或在治疗
15、者HDL:40mg/dL(0.9mmol/L)或在治疗者或在治疗者BP:收缩压收缩压130mmHg或舒张压或舒张压85mmHg或以往被诊断接受治或以往被诊断接受治 疗者疗者FPG:100mg/dL(5.6mmol/L)或以往被诊断接受治疗者或以往被诊断接受治疗者 中心性肥胖（腰围）中心性肥胖（腰围）中国人中国人 男性男性 90cm;女性女性 80cm 23Holman RR.Diabetes Res Clin Pract 40(Suppl l):S21-S25;1998UKPDS中的 细胞功能确诊后年数细胞功能-12-10-8-6-4-2024602040608010024胰岛素抵抗和 细胞功
16、能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常胰腺胰腺 -细胞细胞 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血糖高血糖 胰岛胰岛-细胞去颗粒化细胞去颗粒化减少胰岛素含量减少胰岛素含量脂肪组织脂肪组织 减少葡萄糖转运，减少葡萄糖转运，降低降低GLUT4GLUT4活性活性+-血浆胰岛素血浆胰岛素水平降低水平降低 增加葡萄糖输出增加葡萄糖输出 增加增加 TNFTNF Resistin?Resistin?血浆血浆FFAFFA升高升高252型糖尿病的病因胰岛素抵抗和细胞功能减退胰岛素抵抗（机体对胰岛素的反应减退）-细胞功能减退（机体胰岛素生成不足）2型糖尿病（高血糖）慢性并发症26糖尿病基础知识l糖尿病的定义、分类糖尿病的定义、分类l
17、2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制l2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗27 DeFronzo RA.Med Clin N Am 2004;88:787835.预防预防治疗治疗1010年年诊断诊断大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症0 IGT/IFG2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病疾病进展的自然病程血糖血糖-细胞功能细胞功能 胰岛素抵抗胰岛素抵抗282型糖尿病不是一种简单的疾病在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要
18、原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4.Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网
19、膜病变29World Health Organization.血糖过高时可由尿排出0(126)7.6mmol/L)或以往被诊断接受治疗者Diabetologia 1999;42:6068.卫生部疾病控制司,中华医学会糖尿病学分会.HbA1C是衡量血糖控制的金标准2Matthews DR,et al.UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系Saltiel AR,Olefsky JM.2型糖尿病的病因胰岛素抵抗和细胞功能减退2型糖尿病的病程及并发症空腹血糖(mg/dl)无糖尿病及早期心肌梗死 (n=1,304)糖尿病但无早期心肌梗死 (n=890)无糖尿病但有早期心肌梗死
20、(n=69)糖尿病及早期心肌梗死 (n=169)6mmol/L)或以往被诊断接受治疗者American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26(Suppl.糖尿病患者常伴有脂代谢异常、高血压、肥胖等心血管病危险因子Diabetes 1996;45:16611669视网膜病变:一级预防队列(基线无视网膜病变;n=726);神经病变,肾脏病变:联合队列(n=715).胰岛素抵抗 减慢了 脂肪和骨骼肌对葡萄糖的摄取速度，但增加了 肝脏的葡萄糖释放和脂肪组织的游离脂肪酸释放2型糖尿病患者的CVD死亡率增高012345678020406080100无糖尿病及
21、早期心肌梗死无糖尿病及早期心肌梗死 (n=1,304)糖尿病但无早期心肌梗死糖尿病但无早期心肌梗死 (n=890)无糖尿病但有早期心肌梗死无糖尿病但有早期心肌梗死 (n=69)糖尿病及早期心肌梗死糖尿病及早期心肌梗死 (n=169)生存率生存率%)%)年年Haffner SM,et al.N Engl J Med 1998;339:229234.误差线=95%CI30Balkau B,et al.Lancet 1997;350:1680.05101520253035对照对照糖尿病糖尿病 比率比率2.5 比率比率 2.2比率比率 2.1Whitehall研究研究死亡率死亡率(每年每千名患者死亡人
22、数每年每千名患者死亡人数)Paris Prospective研究研究Helsinki Policemen 研究研究糖尿病患者死亡率增加2倍312型糖尿病-沉重的社会负担l2 2型糖尿病是导致心血管疾病、脑血管疾病、截肢、型糖尿病是导致心血管疾病、脑血管疾病、截肢、肾功能不全等疾病的主要病因之一肾功能不全等疾病的主要病因之一l糖尿病患者常伴有脂代谢异常、高血压、肥胖等心血糖尿病患者常伴有脂代谢异常、高血压、肥胖等心血管病危险因子管病危险因子l50-75%50-75%的患者死于冠心病的患者死于冠心病l心血管并发症的治疗成本占心血管并发症的治疗成本占2 2型糖尿病所有并发症治型糖尿病所有并发症治疗成
23、本的疗成本的52%(52%(中国糖尿病药物经济学研究最新结果中国糖尿病药物经济学研究最新结果)l医疗保健系统巨大的经济负担医疗保健系统巨大的经济负担l迫切需要新的策略针对疾病管理及预防迫切需要新的策略针对疾病管理及预防32糖尿病基础知识l糖尿病的定义、分类糖尿病的定义、分类l2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制l2 2型糖尿病的病程及并发症型糖尿病的病程及并发症332型糖尿病的治疗目标l达到和维持血糖持久控制达到和维持血糖持久控制l针对针对2 2型糖尿病的核心病因型糖尿病的核心病因 提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性 保护保护 细胞功能细胞功能l降低降低2 2型糖尿病相关并发症的危险性型糖
24、尿病相关并发症的危险性34一种与葡萄糖持续一种与葡萄糖持续结合的血红蛋白分结合的血红蛋白分子，可以反映子，可以反映2-3个月的血糖水平个月的血糖水平糖基化的血红蛋白 HbA1c35HbA1C是衡量血糖控制的金标准l 反映过去反映过去2 23 3个月内个月内2424小时血糖控制的指数小时血糖控制的指数l 综合反映了空腹和餐后血糖水平的指数综合反映了空腹和餐后血糖水平的指数l 糖尿病并发症的一个关键危险因素糖尿病并发症的一个关键危险因素36UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系20406080每每1000患者患者-年发生率年发生率研究人群：UKPDS研究中的白人、亚裔印度
25、人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年龄、性别和民族均经过校正。567891011微血管并发症微血管并发症校正后的平均校正后的平均 HbA1c(%)误差柱=95%可信限Adapted from Stratton IM,et al.Br Med J 2000;321:405412.00心梗心梗37*和基线相比，p0.0001;p=0.035 下肢截肢或致死性的外周血管疾病摘自 Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.UKPDS:HbA1c每降低1%可使并发症相对风险降低HbA1cHbA1c每降低每降低1%1%所对应的相对风险降低所对应的相对风险降低 (%
26、)(%)5045403530252015105021%*任何糖尿病任何糖尿病相关的终点相关的终点21%*糖尿病糖尿病相关的死亡相关的死亡14%*全因全因死亡死亡14%*心梗心梗12%卒中卒中43%*外周血管外周血管疾病疾病37%*微血管微血管病变病变19%*白内障白内障摘除术摘除术38DCCT/EDIC:控制血糖可减少1型糖尿病患者的并发症视网膜病变:一级预防队列(基线无视网膜病变;n=726);神经病变,肾脏病变:联合队列(n=715).所示的随访平均时限*p0.001;p=0.02 1DCCT.N Engl J Med 1993;329:977986.2DCCT/EDIC.N Engl J
27、 Med 2005;353:26432653.DCCT1(6.5年年)DCCT/EDIC2(17 年年)心梗心梗,卒中或卒中或 任何心血任何心血管管 视网膜病变视网膜病变 神经病变神经病变 肾脏病变肾脏病变 心血管疾病导致死亡心血管疾病导致死亡 事件事件风险降低风险降低(%)705040302010076%60%54%57%42%6080*39什么是胰岛素(Insulin)1型糖尿病(510%)2型糖尿病的病程及并发症空腹血糖(mg/dl)2Matthews DR,et al.American Diabetes Association.1):S78S79.Balkau B,et al.转变为其
28、它糖及其衍生物，如合成核苷酸和核酸的核糖、合成糖蛋白和蛋白聚糖的氨基糖及糖醛酸等血糖过高时可由尿排出Am J Physiol 1979;237:E214-E223.1):S78S79.针对2型糖尿病的核心病因葡萄糖转 运蛋白-41):S94S98.胰岛素抵抗是指组织对胰岛素的敏感性降低N Engl J Med 1998;339:229234.N Engl J Med 1993;329:977986.无并发症无并发症46.7每位患者年平均直接医疗成本每位患者年平均直接医疗成本(RMB)(RMB)Chen XB.Chinese Health Economics 2003;22:2123 Tang L.China Diabetic Journal 2003;11:238241微血管微血管大血管大血管微血管和大血管微血管和大血管22.313.317.745,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000患者比例患者比例(%)50454035302520151005直接医疗成本直接医疗成本(RMB)比例比例(%)3,72611,84215,37338,580 218%*313%*935%*与无并发症者比较的增长比率CODIC2:并发症对成本的影响
