1、糖皮质激素类药物的特点糖皮质激素类药物的特点全身用糖皮质激素常用药物全身用糖皮质激素常用药物神经信息遗传信息激素信息由激素直接分泌入血液中，随着血液循环遍布全身，但它只对相应的靶器官起作用。丘脑下部丘脑下部脑垂体脑垂体肾上腺皮质肾上腺皮质CRFACTHACTH 血浆血浆皮质醇皮质醇_应激电击、烧伤、中素、缺氧、寒冷、过劳、传染病和强烈的情绪激动等大脑皮层肾上腺素在血浆中的浓度增加肾上腺皮质下丘脑室旁核促皮质素释放因子（CRF）垂体前叶嗜碱性细胞和嫌色细胞释放出促皮质素(ACTH)应激状态小分泌神经元垂体门静脉进入氢化可的松类糖皮质激素网状结构或边缘系统应激应激24-小时生物节律小时生物节律:高
2、峰高峰:8 AM低谷低谷:24 PMT1/2=5 分钟.糖皮质激素的这种昼夜分泌节律性，为临床的最佳用药方式（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。病等，可局部使用混悬剂的皮质激素。冲击疗法可以突然停药；抗炎治疗指数高，用药剂量小浮肿消退。11 2.增加脂肪的合成和储存长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。50mg/支（按氢化可的松计算）例如严重的中毒性感染和各种休克，氢化可的松首次剂量，斑狼疮、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、甲泼尼龙与泼尼松龙相比，脂溶性增加，代谢降低，使其分布容积更大，具有更好的组织穿透性。70-90（与激素结合蛋白结合力强，可与内源性激素竞争结合，饱和后与白蛋白
3、结合）增强胰高血糖素的升血糖作用盐皮质活性 0最佳使用剂量1mg/kg/dGCS:应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间中度应激（如局部麻手术），可每日加用泼尼松200mg；24 Hour DayOFF period降解缓激肽断）抗过敏作用机制抑制抗原抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、5羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等但最小维持量应比生理上分泌的皮质激素量稍高。糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。症状好转，应及时降低用量。斑狼疮、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、发生代谢转换的部位是？5
4、mg（相当于氢化可的松37.大剂量长期使用糖皮质激素，还能使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。疗程不超过23个月。诱导淋巴细胞DNA降解;给药速度快，可直接入壶，静注诱导淋巴细胞凋亡（T、B淋巴细胞）;长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。对淋巴细胞物质代谢的影响抑制DNA、RNA蛋白质的合成;减少LC中RNA聚合酶活力和ATP的生成。24-小时生物节律:高峰:8 AM中度应激（如局部麻手术），可每日加用泼尼松200mg；长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。如初用剂量不足，应及时增加；盐皮质激素作用明显下降25NO 血浆渗出、水肿形成、组织损伤肾上腺皮质激素基本结构肾上腺皮质激素基本结构基本
5、结构为甾核基本结构为甾核 C C3 3的酮基的酮基 C C4-54-5的双键的双键 C C2020的羰基的羰基可的松可的松C11C11位羟化位羟化糖皮质激素活性糖皮质激素活性氢化可的松氢化可的松可的松可的松氢化可的松氢化可的松可的松可的松在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏氢化可的松氢化可的松 vs vs 可的松可的松关联与差异关联与差异肝功能障碍患者肝功能障碍患者可的松不能有效代谢可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松成为活性产物氢化可的松急性或严重应激状态急性或严重应激状态使用氢化可的松使用氢化可的松无需代谢的活性成分，直接发挥作用无需代谢的活性成分，直接发挥作用19291929年年
6、发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用19481948年，年，19511951年年可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎正作用正作用副作用副作用糖皮质激素活性糖皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性抑制类风关抑制类风关所需剂量所需剂量正常代谢功能正常代谢功能扩大扩大内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.80.8C1=C2C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 20
7、20盐皮质活性盐皮质活性 0 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性糖皮质活性糖皮质活性5 5盐皮质活性盐皮质活性0.50.5药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用没有增强盐皮质激素作用没有增强略有下降略有下降生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用血浆半衰期延长血浆半衰期延长代谢降低代谢降低化学结构变化化学结构变化水钠潴留水钠潴留蛋白结合降低蛋白结合降低游离增加游离增加抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C1,2C1,2位不饱和双键位不饱和双键环环A A几何形态改变几何形态改变泼尼松龙泼尼松龙
8、泼尼松泼尼松抗炎作用强弱和抗炎作用强弱和作用时间长短的作用时间长短的药物化学基础药物化学基础泼尼松龙泼尼松龙泼尼松泼尼松在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏泼尼松龙泼尼松龙 vs vs 泼尼松泼尼松肝功能障碍患者肝功能障碍患者:直接使用活性成分泼尼松龙直接使用活性成分泼尼松龙 泼尼松不能有效代谢成为活性产物。泼尼松不能有效代谢成为活性产物。药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体亲和作用亲和作用盐皮质激素作用盐皮质激素作用更大幅度继续下降更大幅度继续下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性更好更好代
9、谢降低代谢降低化学结构变化化学结构变化水钠潴留水钠潴留分布体积更大分布体积更大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C6C6位位-甲基取代甲基取代C1,2C1,2位不饱和双键位不饱和双键甲泼尼龙甲泼尼龙脂溶性增加脂溶性增加生物半衰期生物半衰期延长延长蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体亲和作用亲和作用盐皮质激素作用明显下降盐皮质激素作用明显下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性加强加强代谢降低代谢降低化学结构变化化学结构变化水钠潴留水钠潴留分布体积
10、变大分布体积变大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C9C9位位-氟代基团氟代基团C16C16位位-甲基取代甲基取代C1,2位双键地塞米松地塞米松脂溶性脂溶性增加增加抗炎活性抗炎活性增加增加受体亲和力受体亲和力增加增加蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加生物半衰期生物半衰期延长延长糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用泼尼松龙 Prednisolone诱导血管紧张素转化酶（ACE）泼尼松龙 Prednisolone轻度应激（拔牙），可按原量加倍：糖皮质激素的这种昼夜分泌节律性，为临床的最佳用药方式疗程需半年至1年或更久。抑制抗利尿激素
11、的释放和直接对抗抗利尿激素的作用，疗程需半年至1年或更久。最佳使用剂量1mg/kg/d柯兴氏综合症:418 mg/d泼尼松龙 Prednisolone长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。脂肪 脂肪的移行和重新分布泼尼松龙 Prednisolone发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用24 Hour DayOFF period（与盐皮质激素的作用是不同的）大剂量长期使用糖皮质激素，还能使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。促使“自由水”排泄。无需代谢的活性成分，直接发挥作用 LanghoffLanghoff等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于
12、其他同类药物Erik Langhoff et al.Int.J.Immunopharmac,Vol 9,No.4,469-473,1987Erik Langhoff et al.Int.J.Immunopharmac,Vol 9,No.4,469-473,1987长期或终生服用长期或终生服用生理替代剂量生理替代剂量原发性、继发性原发性、继发性(垂体性垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症肾上腺酶系缺乏所致的肾上腺增生肾上腺酶系缺乏所致的肾上腺增生疾病特点疾病特点用药特点用药特点急性肾上腺皮质功能减退急性肾上腺皮质功能减退慢性患者发生严重应激状况慢性患者发生严重应激状况静脉滴注氢化可的
13、松静脉滴注氢化可的松危象时，静脉给药危象时，静脉给药迅速发挥作用迅速发挥作用无需肝药酶活化，无需肝药酶活化，直接发挥药理作用直接发挥药理作用中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制肝功能不全肝功能不全口服：氢化可的松口服：氢化可的松静脉：氢化可的松琥珀酸钠静脉：氢化可的松琥珀酸钠不能使用氢化可的松注射液含不能使用氢化可的松注射液含50%50%乙醇乙醇相同的抗炎作用相同的抗炎作用服用等效剂量服用等效剂量糖皮质激素糖皮质激素药理作用药理作用氢化可的松氢化可的松 20mg 40mg 60mg 80mg 100mg 120mg 140mg 160mg 200mg 240mg 280mg 320mg 360mg
14、 400mg强的松强的松 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 50mg 60mg 70mg 80mg 90mg 100mg强的松龙强的松龙 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 50mg 60mg 70mg 80mg 90mg 100mg去炎松去炎松4mg8mg12mg16mg20mg24mg28mg32mg40mg48mg56mg64mg72mg80mg甲泼尼龙甲泼尼龙4mg8mg12mg16mg20mg24mg28mg32mg36mg40mg44mg48mg52mg56mg60mg有效性有效性安全性安全性具有
15、较短的生物半衰期具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素作用没有盐皮质激素作用对对HPAHPA轴抑制作用小轴抑制作用小具有较强的抗炎活性具有较强的抗炎活性治疗指数高治疗指数高起效快起效快药效平稳药效平稳肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用给药速度快，可直接入壶，静注即可减量或停药，以免剂量过大，引起不良反应。糖皮质激素类药物的特点促皮质素释放因子（CRF）生理作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用盐皮质活性 0增加肾小球滤过率和肾血流；适用于某些病程长、病变范围广、伴有多种器官电击、烧伤、中素、缺氧、寒冷、T1/2=5 分钟.盐皮质活性 0(1)对糖代谢的影响（2）对蛋白质代谢
16、的影响但最小维持量应比生理上分泌的皮质激素量稍高。但最小维持量应比生理上分泌的皮质激素量稍高。最佳使用剂量1mg/kg/d糖皮质激素类药物注射剂的分类斑狼疮、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、高效高效速效速效长效长效给药途径给药途径治疗效果治疗效果溶液型溶液型混悬型混悬型静脉给药静脉给药肌内给药肌内给药冻干粉针冻干粉针关节内给药关节内给药药物剂型药物剂型药物剂型、给药途径、治疗效果药物剂型、给药途径、治疗效果磷酯 磷脂酶A2 花生四烯酸白三烯 前列腺素肾上腺皮质激素 脂氧化酶 环氧化酶 NSAIDs外周组织对葡萄的摄取和利用糖原异生血糖升高糖耐量降低(1)对糖代谢的影响（2）对蛋白质代谢
17、的影响蛋白质分解代谢同化作用负氮平衡皮肤、肌肉和淋巴细胞等糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。（3）对脂肪代谢的影响 促进肾脏排出的钾，主要来自细胞内。细胞内钾的丢失，引起代谢性低钾性碱中毒。增加肾小球滤过率和肾血流；抑制抗利尿激素的释放和直接对抗抗利尿激素的作用，促使“自由水”排泄。（与盐皮质激素的作用是不同的）（4）以水和电解质的影响(5)对钙的影响低血钙维生素D3的转化小肠对钙的吸收肾小管对钙的再吸收尿钙排泄维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进肠对钙的吸收糖皮质激素
18、 每天使用的频度用于抢救危重病人，如暴发性感染、中毒性休克、过敏性休克、哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。一般疗程不超过5天。1.大剂量冲击疗法适用于中毒情况较重、机体过敏性反应较强、可能造成严重器质性损害的病例，如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、剥脱性皮炎等。疗程约为1个月。2.短程疗法适用于某些病程长、病变范围广、伴有多种器官受累的疾病，如急性风湿热等。疗程不超过23个月。3.中程疗法适用于反复发作、累及多种器官的慢性病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血贫血、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等。疗程需半年至1年或更久。4.长程疗法 冲击疗法可以突然停药；短程和
19、中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段；长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。如以泼尼松为标准，轻中度的开始剂量为每日2040mg，中、重度为每日4060mg，危重病人为每日100200mg。例如严重的中毒性感染和各种休克，氢化可的松首次剂量，静脉滴注可用200300mg，甚至每日达1g以上。如初用剂量不足，应及时增加；症状好转，应及时降低用量。1.剂量大小主要根据病情的轻重决定：如慢性肾炎伴肾病综合征，激素可用至蛋白尿和 浮肿消退。危重病人（如休克、急性药物过敏反 应）一旦转危为安，即可迅速减量至停药。长程疗法如用于类风湿性关节炎，只要症状减轻 即可减量或停药，以免剂量过大，引起不良反应。2.治
20、疗时间以病情得到控制为准：其剂量大小依病情而定，为减少不良反应，应尽可能降低剂量。但最小维持量应比生理上分泌的皮质激素量稍高。按泼 尼松计，生理量应为7.5mg（相当于氢化可的松37.5mg）。为尽可能避免不良反应，某些疾病如皮肤、眼、关节疾 病等，可局部使用混悬剂的皮质激素。每日晨给药法，即每晨78时次给药。此法用短时间作用的皮质激素，如可的松、氢化可的松等。1.每日晨给药法2.隔晨给药法治疗过程中如遇应激情况，可根据不同情况适当加量。轻度应激（拔牙），可按原量加倍：中度应激（如局部麻手术），可每日加用泼尼松200mg；重度应激（如大手术），可每日加用泼尼松40mg，必要时静脉滴注氢化可的松每日300400mg。在长时间使用激素治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用皮质激素：维持量已减至正常基础需要量，如泼尼松每日57.5mg，经过长期观察，病变已稳定不再活动者；因治疗效果差，不宜再用激素，应改药者；因严重副作用或并发症，难以继续用药者。使用糖皮质激素剂量大而疗程又长（超过1年）的病例，当从维持量减至接近零时，要持慎重态度。最好每12月减量1次，每次减量1mg，这样可使肾上腺皮质素机能逐步恢复。未采用隔晨或每晨服药法者，更应注意。
