1、Page 1结肠造瘘术病人的护理查房时间：2014年7月20日主持人：谢菊香地点：医生办公室主讲人：罗芬参加人员：全科护士Page 2一、病情介绍：n 患者旷麦芬，女，78岁，湖南省衡阳市南岳区南岳镇西街68号2栋301室居民。因“持续性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝胆一病区。因病情需要于2014年7月2日转入我科。Page 3二、入院情况n 患者于2014年6月30上午9时左右无明显诱因下出现左下腹部持续性胀痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。当时未予重视，未行何诊治。约数小
2、时后患者腹痛加重，逐渐扩散至全腹部，呈持续性，疼痛难忍，遂至被家人送至南华大学附属第三医院就诊，摄腹部立位片示：肠梗阻征象，右侧膈下游离气体影。腹部B超检查示：1.胆囊缺如（术后）声像；2.腹水（少量）。考虑“消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，为求进一步诊治遂转至我院急诊科就诊，急诊科体查后拟腹痛查因收入我院普外肝胆一病区。Page 4既往史n 患者既往有类风湿性关节炎病史30年余，平时经常服用药物（包括激素，具体名称不详）治疗。2004年在我院行胆囊切除术（具体不详），2009年在外院行左侧全髋关节置换术。Page 5查体n 转入查体：体温36.9，心率、脉搏69次/分，血压100/59mmH
3、g，自主呼吸，约21次/分，经鼻导管给氧，经皮血氧饱和度80%左右。平车推送入科，发育正常，营养良好，意识呈模糊状，时有躁动不安，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼球结膜无水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，双侧瞳孔反射迟钝。鼻腔无异常分泌物，口唇发绀，颈软，气管居中，未见明显颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，自主呼吸稍促，双肺野呼吸稍粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心界向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Page 6查体n 腹膨隆，右上腹部可见一斜行伤口疤痕，右侧腹部可见一长约15cm手术伤口，敷料包扎固定稳妥，打开敷料可见伤口
4、皮肤对合可，无渗出，旁可见一伤口引流管，引流管引流通畅，引流出少量淡红色液体，左腹部可见一结肠造瘘口，造瘘袋内有少量粪便，全腹腹肌稍紧张，无明显包块，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音0次/分。双肾无肿大，肛门外生殖器无明显异常发现，直肠指诊未及肿物、血迹，脊柱无明显畸形，被动活动可，左大腿外侧可见一长约20cm纵行瘢痕，四肢中度浮肿。疼痛刺激四肢可收缩，定位欠准确，肌张力稍偏高，双侧巴彬斯基征阴性。Page 7实验室辅助检查n 总胆红素38.7umol/L、直接胆红素13.6umol/L、间接胆红素25.1umol/L、电解质：氯107mmol/L、肾功能：尿素氮12.
5、60mmol/L、血糖：6.6mmol/L、血脂：总胆固醇2.74mmol/L、心肌酶谱：乳酸脱氢酶289U/L。血常规示：白细胞17.78109/L、中性粒细胞数目14.99109/L、单核细胞数目1.72109/L、中性粒细胞百分比84.3%、淋巴细胞百分比5.3%；凝血功能：凝血酶原时间15.9秒、国际标准化比率1.35INR、纤维蛋白原6.20g/L人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。腹部B超示：未见异常；心电图检查示：窦性心律，ST改变。Page 8n 腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后，考虑消化道穿孔可能性大，积极完善术前相关检查后，于2014年7月1日急诊在气管插管全
6、麻下行剖腹探查术，术中发现乙状结肠下段有一直径约0.3cm穿孔，行乙状结肠穿孔远端结肠封闭、近端乙状结肠造瘘术，术后回病房，予重症监护，补液对症治疗，患者病情渐进展，出现意识改变，呼吸急促，血氧饱和度偏低，复查血常规示：淋巴细胞数目0.70109/L、中性粒细胞百分比80.4%、血红蛋白103g/L、红细胞压积33.10%；Page 9n 肝功能：总蛋白46.9g/L、白蛋白30.4g/L、球蛋白17g/L；电解质：氯107mmol/L；肾功能：尿素氮9.60mmol/L；血脂：总胆固醇1.96mmol/L、高密度脂蛋白0.77mmol/L；n 心肌酶谱：乳酸脱氢酶213U/L、肌红蛋白384
7、.0ng/ml；动脉血气分析：酸碱度7.207、二氧化碳分压30mmHg、氧分压145mmHg、酸碱度(修正)7.207、二氧化碳分压(修正)29.6mmHg、氧分压(修正)145mmHg、二氧化碳总量13mmol/L、碳酸氢离子浓度12mmol/L、全血碱剩余-14.90mmol/L、标准碳酸氢离子浓度13.3mmol/L；糖化血红蛋白7.60%；血酮体阴性；葡萄糖10.5mmol/LPage 10三、入科诊断n 一、脓毒症；n 二、多器官功能障碍综合征；n 三、乙状结肠穿孔、结肠造瘘术后；n 四、急性弥漫性腹膜炎；n 五、类风湿性关节炎；n 六、胆囊切除术后；n 七、左髋关节置换术后；n
8、八、APACHE评分：29分，预计死亡可能性71.95%。Page 11基本治疗措施n 按特级护理，告病危，重症监护各项生命体征，经鼻道管吸氧吸痰，必要时予气管插管或气管切开，行呼吸机辅助呼吸，留置胃管并行胃肠减压，留置尿管，记出入水量，常规予右锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，加强出入量管理，监测控制血压血糖，维持水电解质酸碱平衡；加强呼吸道的管理和基础护理，给予抗感染、护胃、护肝、化痰等对症治疗。病人病情有所好转，生命体征趋于稳定状态。Page 12四、护理程序：n 1、护理诊断：气体交换受损与患者多器官功能障碍、通气换气量不足有关。n 护理目标：能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。并预防肺部感
9、染。n 护理措施：a.取半坐卧位，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时按医嘱给予消炎、化痰，促进痰液排出。b.绝对卧床休息，减少搬动或活动，以免增加患者的耗氧量，及时观察病人的呼吸情况，调节氧流量的大小。c.加强肺功能的锻炼，促进肺复张，咳嗽时可嘱病人用手压住腹部以保护伤口增加腹内压，以利于深部痰液的排出。n 护理评价：患者呼吸功能良好，无肺部感染发生。Page 13n 2、护理诊断：皮肤完整性受损与患者长期卧床，体重较重有关。n 护理目标：尽可能降低患者压疮的发生率，保持皮肤完整性。n 护理措施：给予睡气垫床，加强翻身拍背，避免局部皮肤长期受压，每2小时翻身一次，避免压疮的发生。翻
10、身避免推拉拽等动作，防止皮肤擦伤，避免局部刺激，保持床铺平整、整洁。n 护理评价：患者压疮转归。Page 14n 3、护理诊断：全身水肿与脓毒症、多器官功能障碍有关。n 护理目标：患者水肿消退。n 护理措施：注意控制输液速度、量；注意听诊肺部罗音变化；适当利尿。注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。n 护理评价：患者水肿消退。Page 15n 4、护理诊断：营养失调低于机体需要量与脑损伤后高代谢有关。n 护理目标：患者明显消瘦及水电解质失衡。n 护理措施：a.常规放置胃管，及时补充营养。b.适当摄入蛋白质，限制盐的摄入量。c.根据患者氮平衡及全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋，做到少量多餐。d.
11、做好心理护理，向患者解释饮食对病情治疗的重要性，同时了解患者的饮食嗜好，习惯以往发的胃肠消化功能，以便科学的、合理的安排营养。e.做好口腔护理，促进食欲。f.必要时行胃肠减压。n 护理评价：病人无消瘦及水电解质失衡，饮食质量得到改善。Page 16n 5、护理诊断：感染与患者长期卧床，结肠造瘘有关。n 护理目标：患者住院期间最大程度减轻感染。n 护理措施：a.术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食。n b.造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。n c.注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师。Page 1
12、7n d.选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋。n 正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。n 观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理。n e.保持造瘘口通畅。n f.出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自
13、我护理方式。Page 18n 护理评价：患者无感染发生。n 6、护理诊断：有脱管的危险与患者躁动,神志不清有关。n 护理目标：无脱管的发生。n 护理措施：a.告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出。b.翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋。c.密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理。n 护理评价：无脱管的发生。Page 19五、并发症的预防和护理n 1、肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。n 呼吸机相关性肺炎：吸痰时应严格执行无菌操作，呼吸机湿化器内应添加无菌水，呼吸机
14、管路的冷凝水应及时的清理。n 2、深静脉血栓形成：给予双下肢物理疗法，每日按摩双下肢，尽量少在下肢进行静脉输液，指导家人进行功能锻炼。Page 20n 3、窒息：鼻饲流质时将床头抬高，定时吸痰等。n 4、焦虑：做好病人的心理护理，主动介绍患者病情，增强其自信心，鼓励病人发挥主观能动性。讲解疾病的预后及转归情况，减轻患者忧虑。Page 21健康教育指导n（1）指导病人生活规律，避免劳累，保证充足的睡眠，情绪稳定。n（2）注意调摄情志，保持情绪的稳定，积极配合治疗。n（3）做好饮食调护，多食水果，蔬菜，忌食辛辣油腻的食物，防止便秘。向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋。指导患者合理饮食，
15、包括少量多餐，均衡膳食；避免产生气、难消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物；增加水分的摄入。Page 22n（4）指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带过紧压迫造口；避免长期慢性咳嗽、提举重物；避免近距离接触性运动；有用或淋浴时用放水胶布保护造口；避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位。n（5）鼓励患者参加社交活动，做一些力所能及的家务。外出时准备足够造口用品。n（6）交待患者定期门诊复查，注意观察造口情况。如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常，立即赴医院就诊。Page 23讨论发言Page 24n谢谢大家!Page 25PPT制作思路及技巧25Page 2626Page 27PPT内容：逻辑
16、性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现27Page 2828PPT的逻辑性Page 2929PPT的逻辑性Page 30讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。30PPT的逻辑性Page 31PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？31PPT的逻辑性Page 32目标分解目标如何达到的方法32PPT的逻辑性Page 33PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现
17、问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122333PPT的逻辑性Page 34工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况34PPT的逻辑性Page 35金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑
18、顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴35PPT的逻辑性Page 3636PPT的逻辑性Page 3714年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词37PPT的逻辑性Page 3814年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词38PPT的逻辑性Page 3914年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关
19、键词39PPT的逻辑性Page 40总分总40PPT的逻辑性Page 4141PPT的逻辑性Page 4242PPT的美观性Page 43封面目录页过渡页正文页封底43PPT的美观性Page 44封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫44PPT的美观性Page 45 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一
20、的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。45封面PPT的美观性Page 46简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123446封面PPT的美观性Page 4747封面PPT的美观性Page 48人力资源部1致谢2作者信息48封底PPT的美观性Page 49 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。49封底PPT的美观性Page 504左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12350封
21、底PPT的美观性Page 513页码2页面标识1目录51目录页PPT的美观性Page 52传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录52目录页PPT的美观性Page 53传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。53目录页PPT的美观性Page 54图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。54目录页PPT的美观性Page 55图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。55目录页PPT的美观性Page 56创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。56目录页PPT的美观性Page 57目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识
22、放在大色块中。57目录页PPT的美观性Page 58方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。58目录页PPT的美观性Page 59方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。59目录页PPT的美观性Page 60PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。60目录页PPT的美观性Page 61612章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性Page 6262一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀
23、，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性Page 6363123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性Page 64641一级标题2二级标题4LOGO3页
24、码标题栏PPT的美观性Page 6565标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位
25、置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性Page 66661传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性Page 6767标题栏PPT的美观性Page 6868Page 6969幻灯片母版美观的排版PPT的美观性Page 7070PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性Page 7171边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性Page 7272模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性Page 7
26、373左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性Page 7474Page 751.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计Page 761.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计Page 771.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右
27、侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计Page 781.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计Page 79另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按
28、字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计Page 802.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计Page 812.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计Page 82弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计Page 831.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计Page 8484Page 85内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大85
