1、1肝细胞癌的CT与MRI诊断爱爱医 -老骆驼2概述 肝细胞癌：指原发肝细胞的恶性肿瘤。主要分布于亚洲和非洲，我国是高发地区。恶性肿瘤死亡率居第二位，仅次于胃癌。可见于任何年龄组，以成年男性多见，男女比例约为3：1。发病率可随年龄上升而升高。3概述 临床表现：多数患者无明显临床症状或体征，尤其是早期肝细胞癌；中、晚期一般以肝区疼痛为主，还可出现胃部不适、乏力、消瘦、低热或腹水等；偶可触及腹部包块。4概述 病因主要包括以下几种：病毒感染：HBV及HCV，以前者感染多见，后者病程较短。HDV较少见。毒黄曲霉素：较直接相关因素。饮水污染：沟塘水。其它：酒精、寄生虫等。5肝癌的病理肝癌的病理 大体分类:
2、结节型、巨块型、弥漫型结节型、巨块型、弥漫型按新的肿瘤大小分类按新的肿瘤大小分类（1 1）小肝癌（直径）小肝癌（直径33cmcm）（2 2）结节型结节型（5cm5cm）（3 3）巨块型巨块型（5cm5cm，10cm10cm）（4 4）巨大肝癌（）巨大肝癌（10cm10cm）以肿块生长方式分类:膨胀型、浸润型、混合型、弥漫型、特殊型6CT与MRI诊断 CT检查技术：CT平扫+增强（至少三期）全肝57mm容积扫描；后重建技术：MPR、MIP及CTA等。高压注射器四肢静脉注射，造影剂约100120ml,平均速度：3ml/s。扫描时间：动脉期：2025s;门静脉期：5565s；延迟期：57min。7C
3、T与MRI诊断 MRI检查技术：MRI平扫+增强（至少三期）全肝510mm层厚，03mm间隔成像；后重建技术：MPR、MIP及MRA等。高压注射器四肢静脉注射，造影剂按0.1mmol/kg,速度1.54ml/s。扫描时间：动脉期：1520s;门静脉期：5565s；延迟期：57min。8CT与MRI诊断 CT表现：平扫：多为圆形、类圆形低、等密度影，部分为不规则形，极少数病灶出现高密度影，多数边界清晰，小病灶密度多均匀，大病灶可不均匀，多为病灶出血、坏死、囊变、脂肪变性、纤维组织增生及钙化所致，可有假包膜。增强：多表现为典型的快进快出的增强方式9CT与MRI诊断 MRI表现：平扫：多表现为长、等
4、或短T1T1及长或混及长或混杂长杂长T2T2信号信号，有脂肪变、出血、凝固坏，有脂肪变、出血、凝固坏死及钙化时，死及钙化时，T1T1及及T2T2信号复杂。可有假信号复杂。可有假包膜。包膜。增强：增强：多表现为典型的快进快出的增强方式。10肝细胞癌的典型表现11肝细胞癌的典型表现12肝细胞癌的典型表现13肝细胞癌的典型表现 小肝细胞癌：造影剂典型快进快出，假包膜CT及病理表现14肝细胞癌的典型表现15 假包膜在MRI的T1WI、T2WI及病理表现肝细胞癌的典型表现16肝细胞癌的典型表现-假包膜17肝细胞癌的典型表现-镶嵌征18肝细胞癌门脉供血表现 门脉期强化，低或等于肝实质强化程度19肝细胞癌-
5、乏血供表现20肝细胞癌诊断要点 肝细胞癌多为肝动脉供血为，富血供病变，故CT与MRI增强表现为，动脉期中明显强化，门静脉期病灶廓清，延迟期可更明显。部分病变为门静脉期强化明显。MRI平扫T2WI病灶信号以稍高为主，随T2加重，病灶信号不增加，反而有降低。如设备充许，增加动脉早期及门静脉晚期时相，延迟扫描尤其重要。21肝细胞癌诊断要点 大多有肝硬化背景，MRI确认肝硬化强于CT，无明确肝硬化背景，查部有无肝炎病史，也很重要。特殊影像征象：假包膜、镶嵌征、结节中的结节、异常供血动脉、快进快出、子灶及癌栓等。试验室检查：AFP（动态）、肝功、七抗等。22弥漫型肝细胞癌 罕见。肝体积增在，漫分布小结节
6、影，有融合表现，肝内动脉被压迫弯曲、僵直、变细。多有门静脉癌栓形成。CT示弥漫不均匀低密度，强化不明显；MRI示T1WI不规则低信号，T2WI大片稍高信号，强化不明显，可有快出现象。23弥漫型肝细胞癌CT表现24弥漫型肝细胞癌CT表现-癌栓25弥漫型肝细胞癌MRI表现26纤维板层肝细胞癌 罕见。切除机率大。多发于生青年、无肝炎及肝硬化背景、AFP不高，左叶多见。瘤体较大，中心星芒状瘢痕及不规则钙化，可有出血坏死，血供多较丰富。27纤维板层肝细胞癌 CT上多为边界清晰较大低密度肿块影，中央星状或放射状更低密度区，可有假 包膜，增强多明显强化，可延迟持续强化，部分病例中央瘢痕延迟强化。MRI上大部
7、呈长T1、部分等T1信号，长及短长T2混杂信号。增强类似CT，瘢痕与钙化于各序列均不强化，无延迟强化。28纤维板层肝细胞癌29纤维板层肝细胞癌30硬化型肝细胞癌 少见类型，多见中年人，男性多见，伴有肝硬化，AFP升高。可能与机体局部免疫反应较强或是肿瘤对局部放、化疗或栓塞治疗的一种组织反应。多均质、富血供，边界清晰，无包膜，出血、坏死少见，无镶嵌征，纤维组织含量多。31硬化型肝细胞癌 CT表现边界清晰孤立低密度结节，偶为多发，增强动脉可环形强化或无强化，肝门静脉期及延迟期强化明显。MRI呈长T1稍长T2信号，强化方式与CT类似。病变早期有强化，持续到晚期。32硬化型肝细胞癌33肝细胞癌的鉴别诊
8、断 肝血管瘤 肝局灶性结节增生（FNH）肝胆管细胞癌 混合型肝癌 肝腺瘤 肝硬化再生结节 肝不典型腺瘤样增生结节（DN）肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变 肝脓肿 转移瘤 肝炎性假瘤 肝结核瘤34肝细胞癌的鉴别诊断 肝血管瘤：以海绵状血瘤常，最常见肝良性肿瘤。好发于女性，男女比例：1：5，多无肝炎及肝硬化背景，无明确临床表现，偶有腹部不适，可破裂出血。无包膜，多数血供丰富，大小不一，中央可不规则坏死区、裂隙状纤维瘢痕，还可见血栓及钙化。35肝血管瘤 CT表现为肝内单发或多发低、等或稍高（合并脂肪肝）密度影，较大者中心裂隙样或不规则形更低密度区，边界清或不清晰；增强形式多样，典型者为快进慢出表现，动
9、脉期明显强化，或边缘结节样或团块样强化，有特异性，门静脉及延迟期逐渐向心充填强化，最后与肝实质强化一致或稍高，裂隙不充填。36肝血管瘤 MRI表现为长T1长T2信号，中央裂隙为更长T1短T2信号，T2WI的长T2有鉴别意义，且随TE时间延长（重T2）信号明显升高，可近于水信号-灯炮征（背景被抑制）增强扫描表现与CT相近。MRI优于CT，尤其是不典型血管瘤。延迟扫描重要，必要时可做多次。37肝血管瘤38肝血管瘤39肝血管瘤40肝血管瘤41肝细胞癌的鉴别诊断 肝局灶性结节增生（FNH）：少见 发病率仅次于肝血管瘤。女性多见，2040岁成年人，大多无肝炎及肝硬化背景，与口避孕药有关。富血供，无包膜，
10、罕见假包膜，很少有脂肪变、出血及钙化，罕见恶变。正常肝细胞、Kupffer细胞、血管及胆管组成，中心可有星状纤维组织。42肝局灶性结节增生（FNH）CT平扫为边界较清晰低或中央星状更低密度影，增强动脉期明显均匀强化或除中央瘢痕区外明显均匀强化，门静脉期及延迟期强化程度等或略低于肝脏，部分病变延迟可见星状瘢痕强化，有时见增粗的供血血管进入瘤体，假包膜样强化。43肝局灶性结节增生（FNH）MRI表现：T1WI呈低或等信号，中心瘢痕为更低信号，边界不清晰；T2WI呈高信号，中心瘢痕为更高信号，有时瘢痕内或周围可见流空的畸形血管。增强表现与CT相近，延迟期长T2的瘢痕强化为其特点，部分可不强化。MRI
11、发现瘢痕能力比CT强。肝脾特异性对比剂菲立磁（Feridex）:信号明显降低。44肝局灶性结节增生（FNH）45肝局灶性结节增生（FNH）46肝局灶性结节增生（FNH）47肝局灶性结节增生（FNH）注射肝脾特异性对比剂菲立磁后，肝右叶病变信号明显降低，说明FNH含有Kupffer细胞。48肝细胞癌的鉴别诊断 肝胆管细胞癌：多见于50岁以上成年人，绝大多数无肝炎及肝硬化病史，AFP多不高。无典型临床表现：可出现腹胀、隐痛和体重下降，少数可有黄疸，与溃疡性结肠炎及原发硬化性胆管炎密切相关。无包膜，可浸润性生长，质硬，瘤内有丰富纤维质，左叶多见。49肝胆管细胞癌 CT平扫常为单发边界清晰或模糊低密度
12、影，内可见扩张胆管、结石和钙化。增强呈“慢进慢出”的特点，动脉期环形或不均匀轻度强化，或不强化，门静脉期强化程度和范围增加，略高于肝实质，延迟期中心被充填强化，等或高于肝实质，有时内部可见管状水样扩张胆管。偶见环形强化。病变浸润导致包膜退缩和延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现。50肝胆管细胞癌 MRI表现长或更长T1信号，不均匀长T2信号，粘液成分（扩张胆管）呈明显高信号，短T2的纤维及凝固坏死区。动态增强表现与CT相近。延迟强化：必要时可做多期。51肝胆管细胞癌52肝胆管细胞癌53肝胆管细胞癌54肝胆管细胞癌55肝细胞癌的鉴别诊断 混合型肝癌 一种少见的肝原发恶性肿瘤。多数无症状，腹胀、隐痛
13、、体重下降。同时具备了肝细胞癌及胆管细胞癌的特征。CT与MRI表现：两者兼有。56混合型肝癌57肝细胞癌的鉴别诊断 肝腺瘤 良性上皮性肿瘤良性上皮性肿瘤，少见，中青年，女性多于男性，据说与口服避孕药有关，大多无肝炎、肝硬化史，AFP不高。可单发、多发，有或无完整包膜或不完整，无中心瘢痕，可含有脂质，存在出血、破裂及潜在恶变倾向。58肝腺瘤 CT表现：多呈低或等密度，有时近于水的密度，有出血可混杂密度影；增强动脉期明显强化，门脉期及延迟期呈相对低强化，有时与肝强化一致。出血坏死区不强化。无特异性。59肝腺瘤 MRI平扫多呈长T1信号，有时呈等及短T1信号。多数反相位信号有降低。增强表现与CT相近
14、。肝脾特异性对比剂菲立磁（Feridex）:信号无明显降低，Kupffer细胞较少或功能不足。60肝腺瘤 动脉期高强化 肿瘤内出血61肝腺瘤62肝腺瘤 腺瘤的假包膜和脂肪沉积63 Out of phase In phase肝腺瘤64肝细胞癌的鉴别诊断 肝硬化再生结节：肝硬化基础上发生的局灶性增生而形成肝实质小岛。大结节：0.31.0cm，小结节：小于0.3cm。弥漫肝硬化结节：无融合表现。可有变性、出血或坏死。65肝硬化再生结节 CT平扫呈等或稍高密度影，部分可呈低密度，动脉期呈稍低密度影，门脉期呈等密度，部分呈低密度。CT分辨再生结节能力低。MRI呈等或短T1及短或等T2信号结节，T2WI上
15、被高信号的纤维隔隔开，分隔强化。动脉期无强化，门脉期和延迟期周边轻度强化 癌变：结节突然增大，信号或供血有改变。66肝硬化再生结节67肝硬化再生结节 大结节性肝硬化68肝细胞癌的鉴别诊断 肝不典型腺瘤样增生结节（DN）：是指再生结节体积明显增大的结节性病变，是一种癌前病变，一般有明确数目。CT表现缺乏特异性，了解血供情况。MRI典型表现：T1WI高或稍高信号，用脂肪抑制后高信号无变化；T2WI为低或稍低信号；不典型表现：T1WI等 或稍低信号，T2WI为等或稍高信号。动脉期无明显强化或均匀强化，门脉期与肝实质一致强化。特异性对比剂（Resovist）：低信号。69肝不典型腺瘤样增生结节70肝细
16、胞癌的鉴别诊断 肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变：代表肝癌发生过程中的早期，早期肝癌。CT表现缺乏特异性，了解血供情况，少血供向多血供转化。MRI表现：T1WI高信号向等和低信号转变，T2WI低信号向等和高信号转变。病变内出现脂肪：T1WI的高信号用脂肪抑制后部分或完全消失。DN 摄取MR特异性对比剂能力降低71肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变72肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变73肝细胞癌的鉴别诊断 肝脓肿：主要由细菌、真菌及原虫等感染。临床明显发热、右上腹痛，少有黄疸。AFP不高，WBC升高。时期不同表现不同。74肝脓肿 CT表现：典型表现为圆形或椭圆形稍高于水的低密度影，肝界模糊，亦可呈蜂窝状
17、，内可有积气，偶可见“靶征”，单环、双环、甚至三环强化，分隔强化。MRI表现长T1长T2信号，脓肿壁程稍长T1信号，增强“环靶状”强化。75肝脓肿76肝脓肿77肝脓肿 肝脓肿合并血78肝细胞癌的鉴别诊断 转移瘤:多见于老年人。有原发病始：肺癌、胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌等，多发常见。无明确症状，偶然发现或知道有原发肿瘤而查出。79转移瘤 CT表现：平扫多为结节或环形低密度，部分为高密度或有钙化，增强动脉多呈结节或环状轻明显强化，静脉期及延迟强化程度有下降。“靶征”“牛眼征”MRI表现稍长T1或稍短T1及稍长2信号。增强与CT相近。80转移瘤81转移瘤82肝细胞癌的鉴别诊断 肝炎性假瘤：是一种较少见
18、、病因不明的非特异性炎性病变。少见，大多数无肝炎及肝硬化背景。大多数无症状，少数出现上腹不适。偶然发现。浆细胞肉芽肿型及血管炎型为多血供，坏死型为少血供。诊断有时依靠病理。83肝炎性假瘤 CT与MRI表现复杂:炎症不同时期有关。CT表现平扫多为低密度，形态多样，可葫芦形、三角形、杵棒形、类圆形等。边缘模糊。增强动脉期轻显著边缘强化，中心多无强化，或都无强化。门静脉及延迟期周围轻度强化，或无强化。MRI表现呈长或稍长T1及等、稍长或长T2信号，增强表现同CT。84肝炎性假瘤85肝炎性假瘤86肝炎性假瘤87肝细胞癌的鉴别诊断 肝结核瘤：肝结核的一种特殊类型，较少见。结核性肉芽肿，可有钙化。周围可有卫星灶，多位于肝边缘。无明确的临床症状。88肝结核瘤 CT表现：低密度，可有钙化，可多发或单发，多位于肝边缘区，边界清晰或模糊；增强动脉期为轻中度边缘强化或无强化，门脉期及延迟期多有边缘强化，少部分无强化。MRI表现：一般为长T1信号，T2WI信号多样，长T2或短T2信号。与炎性肉芽肿及干酷坏死有关。89肝结核瘤90肝结核瘤91总结 肝细胞癌的CT与MRI诊断是难点、重点。影像医生合理利用设备，匹配技术；仔细分析所有信息，发现有价值征像。综合利用各种检查技术。充分结合临床及试验室检查。穿刺活检。病理科交流。92路漫漫其修远兮 吾将上下而求索
