1、 重庆医科大学第五临床学院 李晓丽诊断学13循环症状与体征1目的要求诊断学13循环症状与体征2诊断学13循环症状与体征3 当二 尖 瓣口面积减小至 2cm 时临床定义为 狭 窄 狭 窄分度 轻度 1.5 -2.0 cm 中度 1.0-1.5 cm 重度 1.0 cm诊断学13循环症状与体征4病因病因 主要风湿热 老年性二尖瓣退行性变 先天性诊断学13循环症状与体征5病理生理病理生理左房代偿期左房失代偿期右心衰竭期诊断学13循环症状与体征6 症状症状、呼吸困难：、呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难急性肺急性肺水肿水肿 2、咯血：、咯血：
2、大咯血：肺静脉高压大咯血：肺静脉高压支气管粘膜下静脉破裂出血支气管粘膜下静脉破裂出血 血性痰、痰中带血：常伴夜间阵发性呼吸困难血性痰、痰中带血：常伴夜间阵发性呼吸困难 粉红色泡沫痰：急性肺水肿粉红色泡沫痰：急性肺水肿 胶冻状暗红色痰：肺梗死胶冻状暗红色痰：肺梗死 3、栓塞：合并心房颤动时发生率明显增加栓塞：合并心房颤动时发生率明显增加 4、咳嗽：、咳嗽：干咳或泡沫样痰，支气管粘膜瘀血、支气管炎干咳或泡沫样痰，支气管粘膜瘀血、支气管炎 5、声嘶、吞咽困难、声嘶、吞咽困难 诊断学13循环症状与体征7体征体征 视诊：二尖瓣面容 心前区隆起（儿童期患病）心尖搏动向左移位及剑突下搏动 触诊：心尖部触及舒
3、张期震颤 胸骨左下缘或剑突下收缩期抬举样搏动 叩诊：轻度 心浊音界无异常 中度以上 胸骨左缘2、3肋间浊音界向左 扩大，心腰膨出，呈梨形 诊断学13循环症状与体征8听诊：1）心尖区：舒张期隆隆样杂音：特征性体征。中晚期、局限、低调、递增型，左侧卧位或体力活动后明显 S1 亢进 OS 2）肺动脉瓣区：P2 亢进、分裂，舒张早期叹气样杂音（Graham-stell杂音）收缩期吹风样杂音 3）三尖瓣区：收缩期吹风样杂音 4）心房颤动 诊断学13循环症状与体征9诊断学13循环症状与体征10 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 （Mitral Insufficienecy)诊断学13循环症状与体征11分类、病
4、因分类、病因 1、急性 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 2、慢性 风湿性 非风湿性（二尖瓣脱垂 冠心病 老年性二尖瓣退行性变）病理生理病理生理 诊断学13循环症状与体征12症状症状 1、急性 轻度：轻微劳力性呼吸困难 重度：端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿 心源性休克 2、慢性：症状出现较晚 疲乏无力、心悸 劳力性呼吸困难静息呼吸困难 诊断学13循环症状与体征13 体征体征 视诊：心尖搏动向左下移位 心尖搏动强，发生心力衰竭后减弱 触诊：心尖搏动向左下移位 心尖区抬举样搏动 可触及收缩期震颤 叩诊：心浊音界向左下扩大 诊断学13循环症状与体征14 听诊：1）心尖区 收缩期吹风样杂音：响亮粗糙的、3/
5、6级以上的全期杂音，向左腋下传导，沿 胸骨左缘向上传导。S1减弱 S3 2）肺动脉瓣区 P2 亢进、分裂 诊断学13循环症状与体征15 主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄 （aortic stenosis)诊断学13循环症状与体征16病因病因 1、风湿性 2、先天性畸形 3、老年性主动脉瓣退行性变病理生理病理生理诊断学13循环症状与体征17 症状症状 中、重度狭窄（瓣口面积1.0 cm）出现 三联征 1、呼吸困难 2、心绞痛 3、晕厥诊断学13循环症状与体征18 体征体征 视诊：心尖搏动增强，稍向左下移位 触诊：心尖抬举样搏动 胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤 叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大诊
6、断学13循环症状与体征19 听诊：1）主动脉瓣区 收缩期喷射样杂音：粗糙响亮的、3/6 级以上、递增递减型，向颈部传导。A2减弱 2）心尖区 S4诊断学13循环症状与体征20主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficiency)诊断学13循环症状与体征21病因病因 急性 慢性 风湿性 非风湿性(先天性、主动脉瓣脱垂等)病理生理病理生理诊断学13循环症状与体征22症状症状 中、晚期出现症状 1、心搏量增大症状：心悸、心前区不适 2、呼吸困难（劳力性-静息）3、心绞痛诊断学13循环症状与体征23 体征体征 视诊：1）心尖搏动向左下移位，搏动弥散 2）颈动脉搏动明显 3）点头
7、征（De Musset征）4）毛细血管搏动征 触诊：1）心尖搏动向左下移位 2）抬举样心尖搏动 3）水冲脉 叩诊：心浊音界向左下扩大，呈靴形。诊断学13循环症状与体征24 听诊：1）主动脉瓣第二听诊区 舒张期叹气样杂音：柔和、呈递减型，沿胸骨左缘下传，可达心尖部。以前倾坐位 更清楚。A2 减弱 2）心尖部 S1 减弱 S3 舒张期隆隆样杂音(AustinFlint 杂音)3）诊断学13循环症状与体征25诊断学13循环症状与体征26 心 包 积 液 (pericardial effusion)诊断学13循环症状与体征27病因病因 感染性 结核 病毒 化脓性感染 非感染性 风湿性 肿瘤转移 出血
8、尿毒症病理生理病理生理 心脏压塞症状体征诊断学13循环症状与体征28 症状症状 取决于心包积液的多少和积液产生的速度 1、心功能不全症状：心悸、少尿、呼吸困难、腹胀、水肿 2、原发病症状诊断学13循环症状与体征29 体征体征 心脏 视诊：1）心尖搏动明显减弱或消失 2）大量心包积液可致心前区饱满 触诊：1）早期可触及心包摩擦感 2）心尖搏动减弱或触及不到 3）心尖搏动位于相对浊音界之内 叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位变化而改变。卧位时心底部浊音界增宽 坐位时心尖部浊音界增宽诊断学13循环症状与体征30 听诊：1）胸骨左缘第3、4肋间 早期可闻及心包摩擦音，当积液增多，心包 摩擦音消失。2）
9、心尖部 心音弱而遥远 偶可闻及心包叩击音 诊断学13循环症状与体征31心功能不全体征 1）呼吸困难 2）脉压差减小，脉细数 ，可出现奇脉 3）颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、双下肢水肿 Ewart征 诊断学13循环症状与体征32诊断学13循环症状与体征33心心 力力 衰衰 竭竭 (heart failure)诊断学13循环症状与体征34 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足组织代谢需要，表现为肺循环和（或）体循环瘀血，组织器官血液灌注不足的临床综合征。诊断学13循环症状与体征35病因病因（一）、基本病因 原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害
10、2）心肌炎和心肌病 3）心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 1）压力负荷（后负荷）过重 2）容量负荷（前负荷）过重 诊断学13循环症状与体征36（二）、诱因 1）感染、2）心律失常、3）血容量增多、4）过度体力 劳累或情绪激动、5）治疗不当诊断学13循环症状与体征37 分类分类 1、左心衰竭 2、右心衰竭 3、全心衰竭诊断学13循环症状与体征38 左左 心心 衰衰 竭竭 病理生理 肺淤血和心排血量减少 症状 1）劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿 2）咳嗽、咯痰、咯血 3）乏力、疲倦、头晕、心悸 4）少尿及肾功能损害诊断学13循环症状与体征39 体征 视诊：不同程度呼吸急促、发绀、高枕
11、位或端坐位 触诊：严重时可有交替脉 叩诊：原发心脏病体征，如左心室扩大 听诊：心率快 左室舒张早期奔马律（左室S3）P2 亢进 双肺湿啰音及哮鸣音 原有心脏病体征如杂音诊断学13循环症状与体征40 急性肺水肿诊断学13循环症状与体征41 右右 心心 衰衰 竭竭 病理生理 体循环淤血表现 症状 消化道症状 劳力性呼吸困难诊断学13循环症状与体征42 体征 视诊 颈静脉怒张 水肿 紫绀 触诊：肝肿大，肝区压痛 肝颈静脉回流征阳性 凹陷性水肿 叩诊：胸水、腹水体征 右心扩大 听诊 原有心脏病体征 三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音 右室舒张早期奔马律（右室S3）诊断学13循环症状与体征43 左心衰竭和右心
12、衰竭的体征 左心衰竭 右心衰竭视诊：呼吸急促，发绀 颈静脉怒张 半卧位或端坐位 周围性发绀 急性肺水肿：大汗淋漓 水肿 大量粉红色泡沫痰触诊：重者出现交替脉 肝肿大，肝区压痛 肝颈静脉回流征阳性 凹陷性水肿叩诊：左心增大体征 胸水、腹水征，右心增大征 听诊：心率增快 三尖瓣区收缩期吹风样杂音 左室 舒张早期奔马律 P2 亢进 右室舒张早期奔马律 肺底部细小湿罗音 肺水肿时双肺满布湿罗音及哮鸣音诊断学13循环症状与体征44 病病 例例 分分 析析诊断学13循环症状与体征45病例一：病例一：患者，男，患者，男，40岁，出现进行性呼吸困岁，出现进行性呼吸困难一周入院。查体：奇脉，在左肩胛骨下方难一周
13、入院。查体：奇脉，在左肩胛骨下方叩诊浊音，并可闻及管状呼吸音，坐位心脏叩诊浊音，并可闻及管状呼吸音，坐位心脏叩诊似烧瓶状。叩诊似烧瓶状。问题问题:(1)临床初步诊断临床初步诊断？(2)诊断依据诊断依据？诊断学13循环症状与体征46病例二：病例二：患者，女性，患者，女性，52岁，消瘦、吞咽困难二岁，消瘦、吞咽困难二月余，伴心悸气短，双下肢浮肿。查体：口月余，伴心悸气短，双下肢浮肿。查体：口唇发绀，第一心音增强，心尖区闻及二尖瓣唇发绀，第一心音增强，心尖区闻及二尖瓣开放拍击音，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，开放拍击音，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进并分裂。肺动脉瓣区第二心音亢进并
14、分裂。问题问题:(1)临床初步诊断临床初步诊断？(2)诊断依据诊断依据？诊断学13循环症状与体征47病例三病例三 某女，某女，16 岁，因反复发作性咳嗽伴喘憋岁，因反复发作性咳嗽伴喘憋4 年，复发年，复发 4 小时入院。查体：小时入院。查体：P 120 次次/分，分，BP 130/90 mmHg，端坐呼吸，语音震颤减弱，端坐呼吸，语音震颤减弱，叩诊双肺呈过清音，听诊双肺满布哮鸣音。叩诊双肺呈过清音，听诊双肺满布哮鸣音。问题问题:(1)患者有何种呼吸道疾病患者有何种呼吸道疾病？(2)应与哪些疾病相鉴别应与哪些疾病相鉴别？诊断学13循环症状与体征48病例四：病例四：患者，女性，患者，女性，49 岁
15、，受凉后出现咳嗽，岁，受凉后出现咳嗽，1 小时前病情加重，突感心悸、气促、咯粉红色泡小时前病情加重，突感心悸、气促、咯粉红色泡沫痰。查体：血压沫痰。查体：血压 190/90 mmHg，脉率，脉率 98 次次/分，分，双肺底闻湿啰音，心率双肺底闻湿啰音，心率 136 次次/分，律不齐，第分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区闻及隆隆样舒张期杂音一心音强弱不等，心尖区闻及隆隆样舒张期杂音和和 3/6 级吹风样收缩期杂音。肝无肿大，双下肢级吹风样收缩期杂音。肝无肿大，双下肢无水肿。无水肿。问题问题:(1)患者的诊断主要考虑哪些患者的诊断主要考虑哪些？(2)其主要的诊断依据是什么其主要的诊断依据是什么？诊断学13循环症状与体征49 谢谢 谢谢诊断学13循环症状与体征50
