1、肝胆手术围术期多器官功能的加强监护肝胆手术围术期多器官功能的加强监护 宋 青 中国人民解放军总医院 SICU 肝胆手术特点肝胆手术特点?手术大，时间长?出血多?术前肝功不好，一直持续到术后?术后引流管多 SIRS 创伤 MODS MOF 乌司他丁、沐舒坦、抑肽酶 休克 感染 APACHE,TISS,GLASGOW 人工器官辅助 多器官功能不全(MODS)的病理过程 术后加强监护的目的术后加强监护的目的?监测各器官功能变化?调节并维持内环境稳定?预防并治疗并发症 术后加强治疗的内容术后加强治疗的内容?监测?预防?治疗 多器官功能监测?循环系统监测?呼吸功能监测?肾功能不全监测?肝功能和移植肝功能
2、监测?胃肠功能监测?凝血系统监测?感染的监测?代谢的监测?神经系统的监测?专科监测 循环系统监测?一般监测：一般监测：HR、ABP、CVP、Urine?血流动力学：PAP、PAWP、SVR、CO、PiCCO?心电图（心律失常、心肌缺血、心梗）心电图（心律失常、心肌缺血、心梗）?血色素、血栓五项 循环系统监测 液体治疗（胶、晶）液体治疗（胶、晶）血管活性药 凝血因子（法布来士、普舒莱士、冷沉淀、诺其）呼吸功能监测?呼吸功能的基本监测：呼吸频率、呼吸运动、呼吸音、四肢末梢、脉搏氧饱和度?呼吸功能的特殊监测：?气道压?潮气量?氧合指数（PaO2/FiO2）鼻导管/面罩吸氧浓度公式：FiO2=21+4
3、*氧流量?血气分析（PaO2、PaCO2、PH、BE、HCO3）呼吸功能监测 常见呼吸功能不全的原因：?肺不张?胸腔积液?肺部感染 呼吸功能监测 肺不张的原因?自主呼吸较弱?咳嗽无力致使分泌物不能有效清除?腹水和胸水限制呼吸运动?腹部术区腹带包扎和多根引流管的存在使腹式呼吸减弱 呼吸功能监测 肺不张的预防肺不张的预防?避免过早拔管，维持气道通畅直至患者完避免过早拔管，维持气道通畅直至患者完全清醒、自主呼吸稳定和咳嗽反射良好?定期检查胸片能早期发现肺不张?加强肺部物理治疗：翻身扣背、协助咳痰、气道雾化等 呼吸功能监测 胸腔积液?肝移植病人右侧常见?通常术前即存在，术后可能重新生成?少量积液通常对
4、呼吸影响不大，无需关注?大量积液能限制呼吸运动，需要穿刺放胸水，减轻对肺的压迫 呼吸功能监测 肺部感染?术后感染并发症中最常见的?继发于肺不张和误吸?表现为发热、痰量增多、肺部听诊阳性?胸片能及时发现渗出性改变?定期取深部痰做细菌和真菌感染，根据药敏选择敏感的抗生素 呼吸功能监测 肺部感染的预防?加强气道管理，及时有效的排出气道分泌物?定期复查胸片，及时发现、及时治疗?肝移植患者由于大量输血、感染以及术中低灌注等原因可能发生急性肺损伤(ALI)和ARDS，通常需要机械通气和 PEEP治疗?避免广谱抗生素的大量长期应用 肝功能监测?AST、ALT、LDH?胆红素?白蛋白?血糖?凝血?腹水?中枢神
5、经状况?营养状况?谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（）和谷丙转氨酶（ALT）如果如果AST和和ALT 在移植后几天内水平明显急剧的升高，在移植后几天内水平明显急剧的升高，需要注意急性排斥反应和血管功能不全（肝动脉和门静脉需要注意急性排斥反应和血管功能不全（肝动脉和门静脉血栓形成）血栓形成）?胆汁胆汁胆汁产生是移植肝功能良好的可靠证据?血胆红素胆红素迅速上升提示移植肝脏功能差?乳酸水平乳酸水平 血乳酸水平下降是肝脏功能恢复的早期征象血乳酸水平下降是肝脏功能恢复的早期征象?葡萄糖的合成葡萄糖的合成 可以反映肝脏的代谢功能可以反映肝脏的代谢功能?凝血因子凝血因子反应肝脏的合成功能反应肝脏
6、的合成功能 正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增多并且颜色清亮。反之则提示肝功能差.移植肝脏功能监测 移植肝原发性无功能?一种严重的并发症?病因不清?常导致移植失败?其临床表现主要有昏迷、少尿、严重的凝血障碍、黄疸和低血糖?有效治疗方法只有再次肝移植 肾功能不全监测?尿量1ml/Kg/h?尿比重、尿钠?尿肌酐?血肌酐、尿素氮?肌酐清除率 肾功能不全监测?严重肝功能衰竭患者多具有不同程度的肾功能不全，表现为少尿、氮质血症、水钠潴留等。
7、?部分患者出现肝肾综合征，其主要特征：有严重的肝脏疾病；无原发性肾脏疾病；少尿、氮质血症；对扩容无反应；尿钠浓度小于10mmol/L。肾功能不全监测 肾功能不全的原因?术前的肾功能不全或肝肾综合征的延续?术中低血压或无肝期的静脉高压?大量输血或者免疫抑制剂等药物的肾毒性作用 肾功能不全监测 治疗措施 保证血容量和平均动脉压，保证肾脏的灌注 应用扩张肾血管的药物：小剂量多巴胺可以扩张肾血管，增加肾脏的灌注和肾小球滤过率。前列腺素E1也可以扩张肾血管，达到肾保护作用。此外有报道发现多巴酚丁胺可以增加肾脏对肌酐的清除 根据对利尿剂的反映使用适量利尿剂，保证每日尿量大于1000-1500 毫升 避免使
8、用肾毒性大的药物 肾功能不全监测 急性肾小管坏死?进行性少尿?氮质血症?电解质、酸碱紊乱?对利尿剂反应差 肾功能不全监测 急性肾小管坏死的治疗?血液净化治疗?血液滤过?肾移植 胃肠功能监测?胃液（色、量）胃液（色、量）?肠鸣音肠鸣音?腹压、腹围腹压、腹围?粪便（次数、颜色、量）粪便（次数、颜色、量）?消化道出血（应激性溃疡、门脉高压）消化道出血（应激性溃疡、门脉高压）胃肠功能监测 应激性溃疡和上消化道出血?常规应用制酸剂（洛赛克）?保护胃粘膜的药物（硫糖铝）?内镜下止血（硬化剂、加压素、凝血酶粉）?生长抑素（思他宁、善宁）胃肠功能监测 肠道菌群失调和细菌移位?移植手术无肝期肠道低灌注和缺血可引
9、起术后肠道通透性增加和吸收能力降低?患者抵抗力低下?大量免疫抑制剂和抗生素的使用 胃肠功能监测 肠内营养的早期应用?避免肠道粘膜萎缩?增强胃肠粘膜屏障?防止细菌易位?促进移植肝脏的恢复 胃肠功能监测?恰当给与热量（恰当给与热量（25-30KCal/kg）?注意热氮比例?根据肝脏的恢复情况逐渐增加摄入量?避免能量过多与不足避免能量过多与不足?采用的方式可为先肠外，然后肠内+肠外，最后逐渐过渡到完全肠内营养最后逐渐过渡到完全肠内营养 营养及代谢监测?水、电解质及酸碱平衡?体温?血糖?乳酸?体重?淋巴细胞计数?白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白 营养及代谢监测?低体温-温毯机复温温毯机复温?高热-冰毯机降温
10、、药物降温（消炎痛栓，来比林）?高血糖-胰岛素胰岛素50U/50ml持续泵入，定期监持续泵入，定期监测血糖，非糖尿病患者控制在7-8mmol/L，糖尿病患者控制在8-10mmol/L?低蛋白血症-补充白蛋白28-32g 感染监测?WBC、中性粒细胞?体温?CRP?PCT?血小板?细菌、真菌、CMV培养+药敏（痰、血、引流管、尿管、大静脉导管、尿、便、伤口）?胸片?B超 凝血系统的监测?PT?APTT?Fib?INR?D-D?FDP?AT-111?PLT?血栓弹力图（TEG）凝血系统的监测?凝血因子（冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、诺其）?血小板?止血药（立止血、Vit K、止血敏等）?肝素、低分子肝素 神经系统监测?意识状态?血氨浓度?水、电解质和酸碱平衡?血糖 专科监测?腹压、腹围?引流液（量、颜色）：腹腔引流、胃液、肠液、胆汁引流、胰液引流?手术并发症：肝动脉血栓、门静脉血栓、肝静脉狭窄、胆道狭窄、胆瘘、胰瘘、吻合口瘘?免疫抑制剂及排异反应（血药浓度、-GT、ALP）
