1、肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理1 肝脏的解剖生理概要 细菌性肝脓肿及护理 原发性肝癌及护理讲课内容23解剖概要4解剖概要5肝性脑病肝性脑病黄疸黄疸胆红素升高胆红素升高凝血机制障碍凝血机制障碍腹水腹水肌肉萎缩肌肉萎缩呕血呕血便血便血生理概要6分泌胆汁代谢功能合成凝血物质解毒作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环生理概要肝脏7肝脏生理功能分泌胆汁分泌胆汁 代谢代谢解毒解毒凝血功能凝血功能参与免疫参与免疫8 肝 脓 肿 （liver abscess）9 肝脓肿肝脓肿 肝脏受感染后 因未及时或正 确处理而形成脓肿 临床上常见 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿10细菌性肝脓肿（
2、bacterial liver abscess)11系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。细菌性肝脓肿 概念12病因病理细菌侵入肝脏病人抵抗力弱细菌性肝脓肿13 胆道系统胆道系统 最主要最主要的入侵途径 肝脓肿最常见最常见的原因（21.6-51.5%）胆囊炎 胆管炎 胆管结石 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见肝内多发、左外叶多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝脓肿14 门静脉门静脉腹腔感染 肠道感染痔核感染脐部感染溃疡性结肠炎菌痢坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎化脓性门静脉炎脓毒性栓子
3、脱落进入肝脏肝脓肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少细菌性肝脓肿15 肝动脉肝动脉体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症 急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎 痈病原菌经肝动脉入肝病人全身抵抗力低下细菌繁殖肝脓肿细菌性肝脓肿16 淋巴系统淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿细菌性肝脓肿17肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时）形成肝脓肿细菌性肝脓肿18其他：隐源性感染，可能与肝内存在隐匿
4、病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中25合并有糖尿病。细菌性肝脓肿19 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。细菌性肝脓肿20寒颤高热寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛肝区疼痛：肝脏肿大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛胸痛，右肩牵涉痛右肩牵涉痛，刺激性咳嗽刺激性
5、咳嗽，呼吸困难呼吸困难 细菌性肝脓肿21乏力、食欲不振、恶心、呕吐乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严 重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆细菌性肝脓肿22细菌性肝脓肿体征：肝区压痛和肝大最常见肝区压痛和肝大最常见脓肿位于肝表面 相当部位皮肤可有红肿 及凹陷性水肿 脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等 左肝脓肿 体征局限在剑突下23细菌性肝脓肿血常规血常规 WBC：1020 x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒颗粒肝功肝功 轻度异常 ALT升高，ALP升高血培养血培养
6、急性期1/3病人阳性24细菌性肝脓肿X Xrayray表现表现 肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不张 肺段不张 胸腔积液 少数产气性细菌感染或与支气管川通的脓肿可以看到气液平 脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留液气平面造影剂存留25细菌性肝脓肿B-usB-us 能分辨肝内2 2cmcm的脓肿病灶 能测定脓肿部分、大小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手术引流入路 阳性诊断率96 注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像 26细菌性肝脓肿B-us27B-us28细菌性肝脓肿 CTCT平扫示位于右叶平扫示位于右叶膈顶部病灶呈
7、水样密膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊度，边缘模糊 增强示双环征，由增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围强化的脓肿壁和周围水肿带构成水肿带构成CTCT增强示三环征，由水增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。构成，内壁不规则。29细菌性肝脓肿肝多发肝多发脓肿脓肿肝肝左左叶叶脓脓肿肿30 诊断一般并不困难 凡有化脓性疾病者 突然出现明显寒战高热 肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 白细胞增高提示细菌性感染者 应考虑细菌性肝脓肿。应考虑细菌性肝脓肿。如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚
8、可培养以指导治疗。细菌性肝脓肿31 向膈下间隙穿破形成膈下脓肿 穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道，形成支气管胆瘘右肝脓肿右肝脓肿左肝脓肿左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞细菌性肝脓肿32 脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉；如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆 道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血，细菌性肝脓肿33细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率死亡率约为：单纯抗菌药物治疗者20%20%左右，抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%15%左右。但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿本病应视为全身
9、性病变全身性病变加以治疗，34细菌性肝脓肿结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果后加以调整。十分重视全身性支持疗法。适当配合中药治疗。对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。35细菌性肝脓肿外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。原发化脓灶的相应治疗。36细菌性肝脓肿37细菌性肝脓肿的护理38 病情观察 症状观察 并发症的观察 营养支持 饮食高蛋白、高
10、热量、富含维生素和 膳食纤维的食物，保证足够的液体摄 入量，必要时静脉给 高热护理 环境 舒适 体温监测 保证液体摄入 物理降温 药物降温 抗生素的应用 护理措施细菌性肝脓肿39 疼痛的护理 引流管的护理 妥善固定 卧位 无菌原则 定期更换引流瓶护理措施细菌性肝脓肿40 肝 肿 瘤 tumor of liver41肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一。42原发性肝癌(Primary liver cancer)43 原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病60万例，其中55%发生在中国，并有上升趋势。44 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管
11、细胞发生的肿瘤有别于继发性肝癌45病毒性肝炎：病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%肝癌细胞中有HBsAg存在 HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一46肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%；肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌47黄曲霉毒素黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验化学物质：化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药其他：其他：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因
12、素协同作用，肝炎病毒为主48最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。n巨块型：n结节型：大体分型1.根据大体标本观察：n弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。49 大体形态分类大体形态分类 发病率发病率 癌肿癌肿 临床意义临床意义巨块型巨块型 最多最多 1010cmcm，单单/多个多个 肝破裂肝破裂结节型结节型 较多较多5 5cmcm 右叶多见肝硬化右叶多见肝硬化弥漫型弥漫型 少少小、弥漫分布小、弥漫分布 肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌单结节单结节3400g/lAFP400g
13、/l，持续持续4 4周周 AFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 AFP200g/lAFP200g/l，持续持续8 8周周假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期动期假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关检测方法有关59影像学检查影像学检查超声显像：超声显像：1-3CM1-3CM；确诊率确诊率9090CTCT：1CM 1CM；确诊率确诊率9090MRIMRI：2CM400g/lAFP400g/l持续持续1 1月或月或200200g/lg/l持续持续8 8周周61继发性肝癌继发性肝癌肝硬化肝硬化活动性肝病活动
14、性肝病AFPAFP与与ALTALT同时升高同时升高肝病肝病AFPAFP升高，升高，ALTALT下降下降肝癌肝癌 AFP400mg/lAFP400mg/l肝癌肝癌AFP200-400g/lAFP200-400g/l追踪观察追踪观察62636465右半肝切除术66不能切除者选择不能切除者选择肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗肝动脉或门静脉分支结扎肝动脉或门静脉分支结扎选择性肝动脉插管注射栓塞剂选择性肝动脉插管注射栓塞剂67肝癌二期切除68放疗放疗化疗：化疗：全身化疗全身化疗TAETAE：疗效好，反应少疗效好，反应少中医治疗中医治疗免疫治疗免疫治疗并发症的治疗并发症的治疗69 5cm，手术预后好。25岁以
15、下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差70护理措施 1、心理护理创造好的谈话气氛，通过沟通，了解患者及家属的心理变化，注意保护性医疗。耐心讲解治疗的必要性、方法和注意事项。尊重患者给与高度的同情和理解，允许家属陪伴。71护理措施2、疼痛护理。明确诊断疼痛原因并作出评估 为病人创造安静、舒适的环境，协助取舒适卧位。教会病人正确使用镇痛泵，鼓励参加娱乐活动分散注意力。按照癌症患者三级止痛阶梯原则进行治疗。72护理措施3、营养护理为患者提供安静、舒适、清洁的就餐环境。给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，注意食物的色、香、味、美，术后禁
16、食期间，给予静脉营养支持，防止发生低血糖。食欲不振、恶心呕吐者可使用止吐剂。有低蛋白血症及时纠正。73原发性肝癌原发性肝癌护理措施护理措施 术后护理出血严密观察病情变化体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位。术后12天应卧床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血引流液的观察74原发性肝癌原发性肝癌 护理措施护理措施 术后护理出血若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血、纠正低蛋白血症若短期内或持续引流较大量的血性液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备75原发性肝癌原发性肝癌护理措施护理措施
17、 术后护理膈下积液及脓肿术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退；同时伴有右上腹部胀痛、呃逆、脉快、白细胞计数升高，中性粒细胞达90%以上等，应疑有膈下积液或膈下脓肿，B超等影像学检查可明确诊断 76原发性肝癌原发性肝癌护理措施护理措施 术后护理膈下积液及脓肿做好引流管护理通畅若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流管，严密观察体温变化，做好高热护理加强营养支持治疗和抗菌药物的应用护理77原发性肝癌原发性肝癌护理措施护理措施 术后护理胆汁漏注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引流液有无含胆汁78原发性肝癌原发性肝癌护理措施护理措施 介入治疗的护理介入治疗前准备注意各种检查结果，判断有无禁忌证心理护理穿刺处皮肤准备术前禁食4小时备好所需物品及药品等79原发性肝癌原发性肝癌护理措施护理措施 介入治疗的护理治疗后预防出血导管护理栓塞后综合征护理并发症观察及护理80 休息 营养 随访 预防并发症健康教育原发性肝癌8182
