1、肝脏疾病超声诊断肝脏疾病超声诊断 山东省医学影像研究所山东省医学影像研究所 李吉昌李吉昌第一节第一节 概述概述 一、超声诊断要求与方法一、超声诊断要求与方法 （一）（一）基本要求基本要求 针对性针对性 系统性系统性 客观性客观性 科学性科学性 独立性独立性1、针对性、针对性 应根据申请单提出的问题进行有目的、应根据申请单提出的问题进行有目的、有重点的全面检查，并尽可能给予肯有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定的应答，即使不能应答也应定或否定的应答，即使不能应答也应实事求是的加以说明。实事求是的加以说明。2、客观性、客观性 应当确切地描述以下客观表现：应当确切地描述以下客观表现：病变部位：形
2、态、大小、数目及邻近结病变部位：形态、大小、数目及邻近结构构;回声特点：边界、内部及后方回声；回声特点：边界、内部及后方回声；动态变化：体位、呼吸及推压时的变化动态变化：体位、呼吸及推压时的变化;阴性所见：重要的阴性所见。阴性所见：重要的阴性所见。3、独立性、独立性 应根据声像图的客观表现进行分析，应根据声像图的客观表现进行分析，任何结论都不能离开声像图的客观任何结论都不能离开声像图的客观表现，切忌随意附和或臆测。表现，切忌随意附和或臆测。4、系统性、系统性 对某些病变要进行系统的追踪或复对某些病变要进行系统的追踪或复查来证实最初的诊断，提出复查的查来证实最初的诊断，提出复查的目的和日期。目的
3、和日期。提出进一步检查的最佳方法，并向提出进一步检查的最佳方法，并向临床提出必要的建议临床提出必要的建议。5、科学性、科学性 对病变图像的拍摄：要突出重点、对病变图像的拍摄：要突出重点、画面要真实高质、标记分明。画面要真实高质、标记分明。报告书写：应注意其科学性、针对报告书写：应注意其科学性、针对性及规范化。结论要适当、客观、性及规范化。结论要适当、客观、可靠性可靠性（二）诊断思路（二）诊断思路l1、金字塔式：、金字塔式：当显示一种异常声像当显示一种异常声像时，瞬间想起与此种征象类似的一系时，瞬间想起与此种征象类似的一系列病变。列病变。l2、排除法：、排除法：在以上方法的基础上，在以上方法的基
4、础上，然后逐一进行排除，最后剩下一个与然后逐一进行排除，最后剩下一个与此种声像图相吻合的疾病。此种声像图相吻合的疾病。l3、转移法：、转移法：若此种征象既不象这，又若此种征象既不象这，又不象那时，要么紧密结合临床作出有倾不象那时，要么紧密结合临床作出有倾向性的提示；要么建议有针对性的进一向性的提示；要么建议有针对性的进一步检查再发出较为贴切的报告。步检查再发出较为贴切的报告。二、声像图描述和常用术语二、声像图描述和常用术语 超声图像的描述力求简洁、明了，采超声图像的描述力求简洁、明了，采用科学的规范的术语。用科学的规范的术语。（一）回声强弱的描述（一）回声强弱的描述 1、应注意的问题、应注意的
5、问题 正确的声像图术语应限于声学范围，正确的声像图术语应限于声学范围，而不要将那些具有鲜明光学概念的而不要将那些具有鲜明光学概念的名词如名词如“强光点强光点”“”“强光团强光团”“”“强强光带光带”等引进声像图的术语中，以等引进声像图的术语中，以上这些在国内常见，但国外文献中上这些在国内常见，但国外文献中几乎查不到。几乎查不到。2、回声类别、回声类别 高水平回声或强回声；高水平回声或强回声；中等回声；中等回声；低水平回声或弱回声。低水平回声或弱回声。无回声无回声 这种描述方法与国外学者的看法一这种描述方法与国外学者的看法一致。致。（二）回声分布的描述（二）回声分布的描述“均匀分布均匀分布”和和
6、“不均匀分不均匀分布布”(均匀性和非均匀性均匀性和非均匀性)或用或用“密集密集”“”“稀疏稀疏”“”“散在散在”等等来形容病变内回声分布均匀或来形容病变内回声分布均匀或不均匀不均匀,也可用均质性或非均质也可用均质性或非均质性来形容。性来形容。(三三)异常回声的描述异常回声的描述.1、点状回声：、点状回声：细点状回声可用散在、细点状回声可用散在、弥漫、局限描述。较粗大点状回声，弥漫、局限描述。较粗大点状回声，一般指直径一般指直径23mm大小的点状回声。大小的点状回声。2、斑片、斑点状回声：、斑片、斑点状回声：通常代表均通常代表均质性结构，可以是弥漫的或散在的。质性结构，可以是弥漫的或散在的。l3
7、、团块状回声：、团块状回声：形容较大的实性肿形容较大的实性肿物及结石等。物及结石等。l4、线条状回声：、线条状回声：常用来形容脏器边常用来形容脏器边缘的包膜、囊肿内的分隔回声。缘的包膜、囊肿内的分隔回声。l5、高衰减界面回声：、高衰减界面回声：如较大的结石、如较大的结石、胎头颅骨、钙化的囊壁，不宜用胎头颅骨、钙化的囊壁，不宜用“明明亮的光环亮的光环”等光学字样。等光学字样。（四）据某些物形特征描述（四）据某些物形特征描述.1、靶环、靶环 2、牛眼征、牛眼征3、假肾征、假肾征 4、慧星尾征、慧星尾征5、面包圈征、面包圈征 6、“面团征面团征”7、“驼峰征驼峰征”等等三、超声结论三、超声结论 （一
8、）正确超声结论的决定因素（一）正确超声结论的决定因素 1、具有坚实的超声物理学基础和解剖及断、具有坚实的超声物理学基础和解剖及断层解剖学基础。还应具有较丰富的临床知层解剖学基础。还应具有较丰富的临床知识及必要的影像诊断技术。识及必要的影像诊断技术。2、正规的超声仪器操作，认真细致的检查。、正规的超声仪器操作，认真细致的检查。3、对所获全部资料进行系统、全面地分析。、对所获全部资料进行系统、全面地分析。（二）超声诊断结论的类别（二）超声诊断结论的类别超声诊断的结论是多样的，它包括解剖部超声诊断的结论是多样的，它包括解剖部位的诊断、物理性质的诊断及病理性质的位的诊断、物理性质的诊断及病理性质的诊断
9、，有的结论很明确或比较明确；有的诊断，有的结论很明确或比较明确；有的就不明确；还有一部分明确而另一部分不就不明确；还有一部分明确而另一部分不明确。因此，结论的做出要具有科学、客明确。因此，结论的做出要具有科学、客观性，可靠性，实际性。观性，可靠性，实际性。1、明确的结论、明确的结论 某些病灶的声像图具有高度特异性、某些病灶的声像图具有高度特异性、准确性、可重复性，故可作出充分肯准确性、可重复性，故可作出充分肯定或否定的结论，如结石、囊肿等。定或否定的结论，如结石、囊肿等。2、部分明确的结论、部分明确的结论 如肝内发现囊性病变如肝内发现囊性病变,提示囊性病变提示囊性病变的解剖部位和明确的物理性质
10、。但的解剖部位和明确的物理性质。但当作出物理定性诊断时当作出物理定性诊断时,则面临诸多则面临诸多选择选择,如如“单纯囊肿单纯囊肿”“”“包虫囊包虫囊肿肿”“”“脓肿脓肿”“”“血肿血肿”等。等。3、不明确的结论、不明确的结论 如果发现异常回声，而又不典型，故难以如果发现异常回声，而又不典型，故难以下肯定的结论，此时，可对声像图客观描下肯定的结论，此时，可对声像图客观描述，然后结合临床作出恰如其分的推断，述，然后结合临床作出恰如其分的推断，如肝左叶局限性异常回声，局限性脂肪肝，如肝左叶局限性异常回声，局限性脂肪肝，血管瘤不能除外，建议血管瘤不能除外，建议CT进一步检查。进一步检查。四、超声伪像（
11、伪差）四、超声伪像（伪差）（一）伪像的定义（一）伪像的定义声像图中回声信息的增添、减少或声像图中回声信息的增添、减少或失真称之为伪像。失真称之为伪像。（二）识别伪像的意义（二）识别伪像的意义避免伪像引起的避免伪像引起的“超声误区超声误区”误误诊、误释、漏诊及漏检。诊、误释、漏诊及漏检。（三）伪像产生的因素三）伪像产生的因素 l1、与反射有关的因素、与反射有关的因素l（1）混响）混响l（2）镜面）镜面l2、与折射有关的因素、与折射有关的因素l（1）棱镜效应（折射伪像）棱镜效应（折射伪像）l（2）回声失落、侧边声影）回声失落、侧边声影l3、与声衰减有关的因素、与声衰减有关的因素（1）后方增强（透声
12、性）后方增强（透声性）（2）后方衰减（声衰减）后方衰减（声衰减）l4、与声束有关的因素、与声束有关的因素（1）部分容积效应）部分容积效应（2）纵、横向分辨力限制）纵、横向分辨力限制（3）声场限制）声场限制 近场盲区；聚焦近场盲区；聚焦 区区 增强；非聚焦区扩散增强；非聚焦区扩散l5、旁瓣效应、旁瓣效应l6、仪器与探头质量、仪器与探头质量l7、外界干扰、外界干扰l8、仪器调节因素、仪器调节因素（四）常见伪像（四）常见伪像 1、混响（多重反射）、混响（多重反射）可发生于近探头的高反射界面与探头之可发生于近探头的高反射界面与探头之间（外部混响），亦可发生于远离探头高间（外部混响），亦可发生于远离探头
13、高反射体的内部（内部混响）反射体的内部（内部混响）（1）外部混响）外部混响 囊肿、胆囊、气体等囊肿、胆囊、气体等（2）内部混响）内部混响 胃肠气体、体内金属异物胃肠气体、体内金属异物 “慧星尾征慧星尾征”2、部分容积效应、部分容积效应 超声扫描的声束有一定的宽度，所超声扫描的声束有一定的宽度，所获超声图像代表一定厚度范围内体获超声图像代表一定厚度范围内体层容积中回声信息在厚度方向的叠层容积中回声信息在厚度方向的叠加。如囊肿合并出血、感染、化脓加。如囊肿合并出血、感染、化脓等。等。3、旁瓣伪像、旁瓣伪像 探头发射的声束有主瓣和旁瓣之分。探头发射的声束有主瓣和旁瓣之分。人们利用主瓣进行超声扫查成像
14、。而人们利用主瓣进行超声扫查成像。而旁瓣是超声束的一部分，其也会接收旁瓣是超声束的一部分，其也会接收来自不同方向的回声，声像中出现来自不同方向的回声，声像中出现“披纱征披纱征”，又称，又称“狗耳征狗耳征”。4、镜面、镜面伪像伪像 产生原理与光学中的镜像产生的原产生原理与光学中的镜像产生的原理相同。当声束遇到反射界面如膈理相同。当声束遇到反射界面如膈肌时，声波在该界面似一镜面返回肌时，声波在该界面似一镜面返回探头，从而产生伪像。探头，从而产生伪像。5、折射伪像、折射伪像 声束遇到两种相邻声速不同的组织声束遇到两种相邻声速不同的组织构成的倾斜界面时，会发生折射，构成的倾斜界面时，会发生折射，如胆囊
15、双边。如胆囊双边。6、回声失落（临界角伪像）、回声失落（临界角伪像）当声束与界面倾斜达到或超过临界角当声束与界面倾斜达到或超过临界角时，则好像遇到了镜面而发生反射，时，则好像遇到了镜面而发生反射，透射进入第二介质的声能为零，于是透射进入第二介质的声能为零，于是产生声影，如声像中的等号征、囊肿产生声影，如声像中的等号征、囊肿的侧壁等。的侧壁等。7、其它伪像、其它伪像 如：与声衰减有关的伪像；近场盲如：与声衰减有关的伪像；近场盲区引起的伪像及声束和散射体引起区引起的伪像及声束和散射体引起的伪像等。的伪像等。（五）（五）CDFI伪像伪像 1、伪像产生原因、伪像产生原因（1）衰减和穿透力：血流信号前多
16、后少）衰减和穿透力：血流信号前多后少（2）频率滤波调节）频率滤波调节（3）重复频率限制）重复频率限制：方向倒错，彩色镶嵌：方向倒错，彩色镶嵌（4）取样角度）取样角度：过大无信号，流速不均过大无信号，流速不均（5）取样容积大小）取样容积大小:过大管壁噪音信号过大管壁噪音信号多，过小流速代表性差多，过小流速代表性差（6）取样框设置）取样框设置:过大敏感性降低或出现过大敏感性降低或出现异常血流异常血流l2、多普勒超声伪像分类、多普勒超声伪像分类（1）该有血流无彩色或少彩色信号）该有血流无彩色或少彩色信号（2）少血流区出现多血流信号）少血流区出现多血流信号（3）无血流区出现彩色信号）无血流区出现彩色信
17、号（4）信号颜色与深度变化）信号颜色与深度变化l3、常见伪像、常见伪像（1）彩色多普勒信号）彩色多普勒信号“外溢外溢”伪像：伪像：主要由增益过高和脉冲重复频率（主要由增益过高和脉冲重复频率（PRF）设置过低引起。设置过低引起。（2）彩色混叠伪像：脉冲重复频率）彩色混叠伪像：脉冲重复频率（PRF）过低，高频探头探测深在的血）过低，高频探头探测深在的血管。管。（3）多谱勒闪烁伪像：如心脏大血管）多谱勒闪烁伪像：如心脏大血管搏动的影响。搏动的影响。（4）多普勒快闪伪像：多见于表面有）多普勒快闪伪像：多见于表面有结晶的、不光滑的尿路结石，堆积的小结晶的、不光滑的尿路结石，堆积的小气泡（彩色信号位于结石
18、的表面及声影气泡（彩色信号位于结石的表面及声影内）内）第二节第二节 肝脏超声检查肝脏超声检查 肝脏是腹部超声检查频率最高的靶器肝脏是腹部超声检查频率最高的靶器官之一。肝脏超声检查作为影像技术官之一。肝脏超声检查作为影像技术的重要组成部分，应建立科学规范的的重要组成部分，应建立科学规范的检查方法，制定共同遵守的检查模式，检查方法，制定共同遵守的检查模式，规范的检查便于复查、追踪随访和质规范的检查便于复查、追踪随访和质量实施、监督与管理。量实施、监督与管理。一、肝脏大体解剖一、肝脏大体解剖（一）位置：（一）位置：大部位于右上腹，延达左上腹，上界右锁大部位于右上腹，延达左上腹，上界右锁骨中线第五肋上
19、缘，下界齐肋缘，腹中线骨中线第五肋上缘，下界齐肋缘，腹中线达剑突与脐中点。达剑突与脐中点。（二）形态：（二）形态：呈右半部宽厚，左半部窄薄的楔形。呈右半部宽厚，左半部窄薄的楔形。（三）大小：（三）大小：人体最大的实性器官，重约人体最大的实性器官，重约12001500g。左右径约左右径约28.5cm，厚约，厚约5.8cm。l（四）解剖分区：（四）解剖分区：l 1、左右半肝划分法：、左右半肝划分法：（1）正中裂将肝脏分为：）正中裂将肝脏分为：A：左半肝：左半肝 B：右半肝：右半肝 l2、五叶划分法、五叶划分法l（1）右侧叶间裂将右半肝分为：）右侧叶间裂将右半肝分为：A 右前叶右前叶 B 右后叶右后
20、叶l（2）左侧叶间裂将左半肝分成：）左侧叶间裂将左半肝分成：A 左内叶左内叶 B 左外叶左外叶l（3）静脉韧带界定：）静脉韧带界定：A 肝尾状叶肝尾状叶 3、肝段分法、肝段分法（1）右侧段间裂将右后叶分为：）右侧段间裂将右后叶分为：A：右后叶上段：右后叶上段 B：右后叶下段：右后叶下段 （2）左侧段间裂将左外叶分为：）左侧段间裂将左外叶分为：A：左外叶上段：左外叶上段 B：左外叶下段：左外叶下段 （五）功能解剖分段（五）功能解剖分段 1、couinaud分法依据：分法依据：段是库氏分法中最小的解剖单位，是根据段是库氏分法中最小的解剖单位，是根据门静脉及肝静脉分支的空间三维概念。每门静脉及肝静脉
21、分支的空间三维概念。每一段有其自己的血供及胆汁的回流系统。一段有其自己的血供及胆汁的回流系统。其中央区有一门静脉分支，周边有一肝静其中央区有一门静脉分支，周边有一肝静脉分支。脉分支。2、具体分法：、具体分法：三条主肝静脉所在的纵向平面将肝三条主肝静脉所在的纵向平面将肝分成分成4部分。左右门静脉连线的水平部分。左右门静脉连线的水平面将左外叶、右前叶及右后叶分为面将左外叶、右前叶及右后叶分为上下段，共分上下段，共分8段。段。3、分布规律：、分布规律：门静脉分支与分段的关系：呈逆时门静脉分支与分段的关系：呈逆时针旋转记录。针旋转记录。（六）解剖分段与功能分段对应关系：六）解剖分段与功能分段对应关系：
22、解剖分段解剖分段 功能分段功能分段 尾状叶尾状叶 1 左外叶上段左外叶上段 2 左外叶下段左外叶下段 3 左内叶上段左内叶上段 4 左内叶下段左内叶下段 4 解剖分段解剖分段 功能分段功能分段 右前叶下段右前叶下段 5 右前叶上段右前叶上段 8 右后叶下段右后叶下段 6 右后叶上段右后叶上段 7（七）肝脏血管（七）肝脏血管 1、肝脏的血管：、肝脏的血管：（）肝静脉（副肝静脉）（）肝静脉（副肝静脉）（）门静脉（）门静脉 （）肝动脉（）肝动脉1.肝静脉肝静脉（1）二维声像表现）二维声像表现 1)肝静脉管壁薄，细小分支不易显示，肝静脉管壁薄，细小分支不易显示，而以肝实质回声为其边缘，粗大静脉而以肝实
23、质回声为其边缘，粗大静脉尤其是近下腔处者静脉壁呈略强回声，线尤其是近下腔处者静脉壁呈略强回声，线状。状。2)左、中、右三支左、中、右三支 3)右后下缘静脉（内径可达右后下缘静脉（内径可达1.8cm）4)肝短静脉或肝小静脉肝短静脉或肝小静脉 5)肝静脉变异：肝静脉变异：肝静脉多数有左、中、右肝静脉多数有左、中、右3条条,约约70%左肝静脉有变异左肝静脉有变异,近近30%的人超过的人超过3条条,少少于于3条者少见条者少见,走行于肝裂隙中。走行于肝裂隙中。6)肝静脉的特点：肝静脉的特点：肝静脉没有静脉瓣。肝静脉没有静脉瓣。（2）CDFI表现表现 1)血流特点：离肝血流；流速较低。血流特点：离肝血流；
24、流速较低。2)血流色彩：兰色血流信号。血流色彩：兰色血流信号。3)信号亮度：随心动和呼吸周期而改变。信号亮度：随心动和呼吸周期而改变。（3)脉冲多普勒表现脉冲多普勒表现 1)血流频谱类型：血流频谱类型：多数呈三相波形多数呈三相波形,包包括括S波、波、D波及波及a波。有的人可有波。有的人可有V波和波和C波。有学者分为四型：三相型，四相波。有学者分为四型：三相型，四相1型，型，四相四相2型，五相型。型，五相型。A：S波波 为第一个负相波，始于心电图为第一个负相波，始于心电图R波之后，止于波之后，止于T波之末，为心室收缩心波之末，为心室收缩心房充盈，腔静脉血回流右房，肝静血离肝房充盈，腔静脉血回流右
25、房，肝静血离肝而形成。而形成。B：D波波 始于始于T波之末，止于波之末，止于P波开始，波开始，心室舒张早中期，右房血液迅速流入右室，心室舒张早中期，右房血液迅速流入右室，肝静脉继续流向下腔静脉，产生第二个负相肝静脉继续流向下腔静脉，产生第二个负相波。波。C：a波波 始于始于P波之后约波之后约60ms，右房收缩，右房收缩致右房内部分血液返回腔静脉，波及肝静脉致右房内部分血液返回腔静脉，波及肝静脉产生的正向小波。产生的正向小波。l 2)影响因素：影响因素：有时受呼吸心跳的影响在有时受呼吸心跳的影响在S波与波与D波之间出现正相的小波之间出现正相的小V波而成四相波型。波而成四相波型。吸气时各相加快，呼
26、气时减慢流速吸气时各相加快，呼气时减慢流速。al（4）肝静脉测量方法：）肝静脉测量方法：A 测量部位：距下腔静脉入口测量部位：距下腔静脉入口24cm处。处。B 肝静脉流速：肝静脉流速：收缩期平均流速收缩期平均流速29cm/s,舒张期平均流速舒张期平均流速22cm/s。收缩与舒张期血流速度之比值约收缩与舒张期血流速度之比值约 为为1.4。2.门静脉门静脉（1）二维声像表现）二维声像表现 1）门静脉管壁厚、强，管腔内为无回声。）门静脉管壁厚、强，管腔内为无回声。2）由肝门至周边渐变细，呈）由肝门至周边渐变细，呈“树枝树枝”状分状分布。布。3）门静脉形态分布：）门静脉形态分布：A：“工字工字”型结构
27、型结构 B：“Y”样结构结构样结构结构 C：右前叶支：右前叶支 与门脉右肝呈垂直关系，与与门脉右肝呈垂直关系，与胆囊长轴呈平行关系。胆囊长轴呈平行关系。（2）门静脉测量测值）门静脉测量测值 1）测量方法）测量方法 A 体位：体位：平卧平静呼吸平卧平静呼吸 B 测量部位门脉主干（下腔静脉前方测量部位门脉主干（下腔静脉前方段门静脉）、矢状部及右干。段门静脉）、矢状部及右干。2）正常测值）正常测值 A.平静呼吸平静呼吸 1.3cm（或（或 1.4cm）B.深吸气深吸气1.6cm （3）影响因素：）影响因素：1）体位：）体位：2）呼吸：门静脉、脾静脉、肠系膜上）呼吸：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉对呼吸
28、的反应静脉对呼吸的反应：从平静呼吸到深吸从平静呼吸到深吸气增加气增加20%100%。增加增加20%，提示门，提示门脉高压症，特异性脉高压症，特异性100%，敏感性，敏感性81%。（4）门静脉脉冲多普勒）门静脉脉冲多普勒.1）特点：）特点：A 连续性低速带状频谱。连续性低速带状频谱。B 期相性期相性(波动性波动性)血流血流 2）流速）流速:A 空腹空腹 1520cm/s。B 进午餐后进午餐后 22.328cm/s。平均平均 15.34.0cm/s。l3）血流量（）血流量（ml/min）男男 女女 平均值平均值 965+303 813+239 889+284l4）禁食对门静脉的影响：）禁食对门静脉
29、的影响：l 内径（内径（cm）流速（流速（cm/s）血流量血流量l （ml/min）l禁食间禁食间 1.17+0.22 16.29+3.16 1122.00+708.00l禁食后禁食后 1.38+0.25 22.72+4.88 2034.60+757.80l附：门脉流量计算公式：附：门脉流量计算公式：（5）CDFI表现表现:1）血流色彩：）血流色彩：取决于探头与血流的方向取决于探头与血流的方向 A 门脉主干、右前叶支、左干及矢状部门脉主干、右前叶支、左干及矢状部（朝向探头）显示为红色。（朝向探头）显示为红色。B 右后叶下段支（背离探头）为兰色右后叶下段支（背离探头）为兰色 2）充盈状态：）充盈
30、状态：无充盈缺损、局限性变窄无充盈缺损、局限性变窄及及扩张。3.肝动脉肝动脉（1）二维声像表现）二维声像表现 1）管壁厚、强的管状或圆形无回声。）管壁厚、强的管状或圆形无回声。2）与门静脉走行一致。）与门静脉走行一致。（2）测量方法与测值）测量方法与测值 1）方法：）方法：肝总或肝固有动脉。肝总或肝固有动脉。2）正常测值）正常测值 内径内径26mm。l （3）脉冲多普勒特点：）脉冲多普勒特点：1）连续单向的搏动性频谱）连续单向的搏动性频谱.2）低阻力血流）低阻力血流.3）测量方法与测值）测量方法与测值 A 测量方法：左、右肝动脉（矢状部）测量方法：左、右肝动脉（矢状部）肝总或肝固有动脉。血流肝
31、总或肝固有动脉。血流-流束夹角小于流束夹角小于60度，度，取样容积是管径的取样容积是管径的1/31/2。B 正常测值：正常测值：Vmax 5766cm/s RI0.7 l （4）CDFI表现表现 1）色彩：橘红色）色彩：橘红色 2）随心动周期有明显色彩改变。）随心动周期有明显色彩改变。3)单峰高速血流单峰高速血流l （5）测量参数：）测量参数：Vmax、Vmean、PI、血流量。、血流量。五五、肝脏标准切面、肝脏标准切面 （一）右上腹横断面（一）右上腹横断面（14）（二）右上腹纵断面（二）右上腹纵断面（14）（三）右上腹斜断面（三）右上腹斜断面（13）（四）经肋间斜断面（四）经肋间斜断面（14
32、）（一）右上腹横断面（一）右上腹横断面 1、经第二肝门横断、经第二肝门横断 2、经第一肝门横断、经第一肝门横断 3、经肝切迹横断、经肝切迹横断 4、经肾上极横断、经肾上极横断 （二）右上腹纵断面（二）右上腹纵断面 1、经腹主动脉纵断面、经腹主动脉纵断面(正中线左正中线左1cm)2、经下腔静脉纵断面、经下腔静脉纵断面(中线右中线右1.5-2cm)3、经胆囊床纵断面、经胆囊床纵断面(锁骨中线锁骨中线)4、经右肾纵断面、经右肾纵断面（三）（三）右上腹肝斜切面右上腹肝斜切面 1、经第二肝门肋下斜断面、经第二肝门肋下斜断面 2、经第一肝门肋下斜断面、经第一肝门肋下斜断面 3、经胰腺长轴斜断面、经胰腺长轴
33、斜断面(剑突与脐间剑突与脐间)（四）经右肋间斜断面（四）经右肋间斜断面 1、经门静脉左支矢状部、经门静脉左支矢状部(67肋间肋间)2、经门静脉右前支与胆囊颈斜切面、经门静脉右前支与胆囊颈斜切面(第第8肋间肋间)3、肝外胆管长轴斜断面、肝外胆管长轴斜断面(肋下肋下)4、经右肋间肝肾斜切面、经右肋间肝肾斜切面(腋中线肋弓腋中线肋弓)六、肝脏的测量方法与测值六、肝脏的测量方法与测值 (一一)测量方法：测量方法：1、左半肝长和厚径：、左半肝长和厚径：2、右半肝、右半肝 厚径、斜径、右叶横径：厚径、斜径、右叶横径：（二）正常测值（二）正常测值 1、左叶、左叶 厚厚6cm 长径长径9cm 2、右叶、右叶
34、厚厚812cm 横径横径10cm 斜径斜径1214cm 肋下肋下0.51.5cm七、肝脏特殊区域扫查七、肝脏特殊区域扫查 (一一)盲区盲区 (二二)复杂区复杂区 (三三)易漏区易漏区八、肝肿瘤的血流分型八、肝肿瘤的血流分型 (一一)日本日本Tanaka 1.提篮型提篮型 2.瘤内型瘤内型 3.瘤斑片状血流瘤斑片状血流 4.瘤外周血流瘤外周血流（二）（二）Adlen血管密度分型法血管密度分型法0级级:无血流无血流.I级级:微量血流微量血流,为一个或二个点状回声或为一个或二个点状回声或细线状细线状.II级级:少量血流少量血流,为为34个不连续的点状或个不连续的点状或病灶内有一条血管病灶内有一条血管
35、III级级:中量血流中量血流,为三条或三条连续血流信为三条或三条连续血流信号进入病灶区号进入病灶区.IV级级:丰富血流丰富血流,极易探到极易探到,为多于为多于 四条以四条以上的供应血管上的供应血管.（三）血流分布类型（三）血流分布类型 根据血流的起源、部位及走行特点把血流根据血流的起源、部位及走行特点把血流分布分为以下几种形式：分布分为以下几种形式：1、I型型:单支血管到达肿物边缘单支血管到达肿物边缘.2、II型型:血流于肿物表面包绕行走。血流于肿物表面包绕行走。3、III型型:单支血管到达肿物内单支血管到达肿物内,分或不分支。分或不分支。4、IV型型:二条以上的血管辐射状向肿物内二条以上的血
36、管辐射状向肿物内走行走行,分或不分支分或不分支.(四四)国内分型法国内分型法 共分四型和九个亚型共分四型和九个亚型 1、I型型:结节中心的彩点、彩线或条状结节中心的彩点、彩线或条状 血流。血流。Ia “簇状簇状”Ib 分枝状分枝状 Ic 长线状长线状 Id 短线状短线状 2、II型型：血流出现在周边：血流出现在周边,相当于肝相当于肝Ca的晕环处的晕环处.IIa 大于半周长型大于半周长型 IIb 小于半周长型小于半周长型 3、III型型：血流从瘤外进入瘤内血流从瘤外进入瘤内 IIIa 多线型多线型 IIIb 单线型单线型 4、IV型型:为彩点型为彩点型 （五）临床意义（五）临床意义:l(1)良性
37、肿瘤多为良性肿瘤多为0I级级,占占91.3%。（2）恶性肿瘤多为）恶性肿瘤多为II-III级级,占占86.96%。（3）一般认为提篮型和瘤内血流多见于）一般认为提篮型和瘤内血流多见于HCC,III型型 多见于血管瘤多见于血管瘤,IV型型则主要见于则主要见于肝转移癌肝转移癌Vmax(m/s)原发癌 转移癌 血管瘤瘤内A流 速 0.590.29 0.480.22 0.300.11肝动脉流速 0.520.19 0.760.22 0.500.13原发癌转移癌血管瘤肿瘤指数原发癌转移癌血管瘤肿瘤指数 (瘤内Vmax与其相邻肝动脉Vmax之比)HCC 转移肝Ca 肝血管瘤 1.14 0.630.22 0.
38、600.17（七）肿瘤指数意义（七）肿瘤指数意义:l1、肿瘤指数肿瘤指数1.0时时,鉴别鉴别HCC和肝和肝转移癌的敏感性为转移癌的敏感性为76%,特异性为特异性为92%,准确性为准确性为32%.l2、肝细胞癌与肝血管瘤的敏感性肝细胞癌与肝血管瘤的敏感性为为76%;特异性特异性100%;准确率准确率82%.第三节第三节 肝脏病变诊断肝脏病变诊断 肝脏病变种类繁多，病变可以局限存在，肝脏病变种类繁多，病变可以局限存在，也可弥漫发生，还可是全身性一部分。也可弥漫发生，还可是全身性一部分。可以有原发肿瘤，亦有继发肿瘤，还可可以有原发肿瘤，亦有继发肿瘤，还可有肿瘤样病变。因此，肝脏是腹部超声有肿瘤样病变
39、。因此，肝脏是腹部超声检查频率最高的器官，是影像诊断技术检查频率最高的器官，是影像诊断技术的重要组成部分。的重要组成部分。一、脂肪肝一、脂肪肝 (一一)定义定义:脂肪在肝细胞内贮存量超过肝重量的脂肪在肝细胞内贮存量超过肝重量的5%或组织学上有或组织学上有30%的肝细胞出现脂的肝细胞出现脂肪变性时称为脂肪肝肪变性时称为脂肪肝.（二）病理程度划分（二）病理程度划分:1.轻度轻度:脂肪超过肝重的脂肪超过肝重的5%-10%2.中度中度:脂肪超过肝重的脂肪超过肝重的10%-25%3.重度重度:脂肪超过肝重的脂肪超过肝重的25%-50%以以上上(三三)病理分型病理分型 1.弥漫均匀型弥漫均匀型 2.弥漫非
40、均匀性弥漫非均匀性.*后者的改变可能与门静脉血管供血障碍有后者的改变可能与门静脉血管供血障碍有 关关.（四）声像图分型（四）声像图分型 I 弥漫均匀型弥漫均匀型 II 弥漫非均匀型弥漫非均匀型 III 局限型局限型 IIIa 叶段型叶段型 IIIb 局部结节型局部结节型 IIIc 多灶型多灶型(五五)CDFI表现表现 1、弥漫型脂肪肝、弥漫型脂肪肝,血流信号减少或不易显血流信号减少或不易显示示.2、局限型脂肪肝、局限型脂肪肝,走行一般正常走行一般正常,可穿行于可穿行于片状强、低回声区之中片状强、低回声区之中,血管形态及流速曲血管形态及流速曲线无异常改变线无异常改变.3、可出现红或蓝血流信号。、
41、可出现红或蓝血流信号。4、可引出肝静脉门静脉血流频谱。、可引出肝静脉门静脉血流频谱。(六六)鉴别诊断鉴别诊断 1.与正常肝组织鉴别与正常肝组织鉴别,与肾实质比较与肾实质比较.2.与肥胖者腹壁引起的假象鉴别。与肥胖者腹壁引起的假象鉴别。3.与肿瘤及瘤样病变鉴别与肿瘤及瘤样病变鉴别.二二、病毒性肝炎病毒性肝炎 病毒性肝炎是指由不同类型的肝炎病毒性肝炎是指由不同类型的肝炎病毒引起，以肝脏炎症为主要表现的全身病毒引起，以肝脏炎症为主要表现的全身性传染病。目前已确定至少有性传染病。目前已确定至少有6种不同的种不同的病因类型，分别由甲、乙、丙、丁、戊、病因类型，分别由甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒引起。
42、不同病因类型的表现庚型肝炎病毒引起。不同病因类型的表现虽有其特出殊性，但亦存有其共性。确切虽有其特出殊性，但亦存有其共性。确切的临床病因诊断，依赖于病毒学诊断法。的临床病因诊断，依赖于病毒学诊断法。（一）病理：（一）病理：1急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：病毒入侵病毒入侵肝细胞炎性浊肿、变性、坏死肝细胞炎性浊肿、变性、坏死为主。纤维化不明显。为主。纤维化不明显。2慢性病毒性慢性病毒性：病毒入侵病毒入侵肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死间质增生间质增生纤维化或有小叶结构改变纤维化或有小叶结构改变 肝硬化。肝硬化。3、慢性肝炎的分级与分期：、慢性肝炎的分级与分期：3、慢性肝炎的分级与分期诊断：、慢性肝炎
43、的分级与分期诊断：1995年第五次全国传染病学术会议提出年第五次全国传染病学术会议提出 （1）肝炎症程度分级）肝炎症程度分级 G04级级 G12为轻度为轻度 G34为中、重度为中、重度 （2）肝纤维化分期）肝纤维化分期 S04期期 S01为轻度为轻度 S23为中度为中度 S4 为重度为重度（二）新的临床分型（二）新的临床分型 1急性肝炎急性肝炎 急性黄疸型急性黄疸型 急性无黄急性无黄疸型疸型2慢性肝炎慢性肝炎 轻度轻度 中度中度 重度重度3重型肝炎重型肝炎 急性急性 亚急性亚急性 慢性肝慢性肝炎炎4淤胆型肝炎淤胆型肝炎5肝炎肝硬化肝炎肝硬化（三）声像表现（三）声像表现 1急性肝炎急性肝炎 肝肿
44、大肝肿大 肝实质光点相对细密、均匀、略增强；肝脏肝实质光点相对细密、均匀、略增强；肝脏深部回声略增强；门脉管壁增强。深部回声略增强；门脉管壁增强。脾可逆性的轻度增大。脾可逆性的轻度增大。胆囊腔缩小、壁厚、透声差，部分有其周围胆囊腔缩小、壁厚、透声差，部分有其周围及肝门区的淋巴结肿大。及肝门区的淋巴结肿大。2慢性肝炎慢性肝炎 3重型肝炎重型肝炎(四四)超声多普勒表现超声多普勒表现 1、门静脉、门静脉 （1）流速减慢）流速减慢 随肝损害程度的加重而减慢。随肝损害程度的加重而减慢。（2）门脉管径（）门脉管径（PD）、淤血指数）、淤血指数 （CI）、与）、与炎症程度（炎症程度（G）、纤维化分期（）、纤
45、维化分期（S）及门脉血流）及门脉血流量（量（PBF）的关系：）的关系：1）PD、CI与与G及及S呈显著性正相关。呈显著性正相关。2）PVmax、PVmin与与G、S呈负相关。呈负相关。3）PBF与与G、S无明显相关。无明显相关。CI 为淤血指数：为淤血指数：门脉横切面积门脉横切面积/门脉流速门脉流速 0.070+0.029xS2、肝静脉、肝静脉（1）管径、频谱波型与肝纤维化）管径、频谱波型与肝纤维化 1）管径及多普勒波型的变化均与肝纤维）管径及多普勒波型的变化均与肝纤维化的程度有显著相关化的程度有显著相关.2）检测管径、频谱变化对慢肝纤维化的）检测管径、频谱变化对慢肝纤维化的程度有重要诊断价值
46、。程度有重要诊断价值。3）频谱异常因素：纤维增生及脂肪变性）频谱异常因素：纤维增生及脂肪变性致肝静脉顺应性下降而引起。致肝静脉顺应性下降而引起。3、肝动脉、肝动脉:（1）急性肝炎急性期：）急性肝炎急性期：1）肝动脉、管径、）肝动脉、管径、Vmax、Vmin增高。增高。2）RI降低降低.（2）急性肝炎恢复期）急性肝炎恢复期:1）管径）管径Vmax、Vmin下降。下降。2）RI升至正常升至正常.4、脾脏血流、脾脏血流 慢性肝炎脾动静脉：慢性肝炎脾动静脉：1）动、静脉血流参数增高。（除）动、静脉血流参数增高。（除RI外）外）2）脾厚、长径及脾静脉的管径在不同的）脾厚、长径及脾静脉的管径在不同的肝纤维
47、化程度间比较差异均有统计学意义。肝纤维化程度间比较差异均有统计学意义。三、肝硬化三、肝硬化 肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病。是一肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病。是一种或多种因素引起的肝细胞变性、坏死，继而出种或多种因素引起的肝细胞变性、坏死，继而出现肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终导致现肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终导致正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建。肝硬正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建。肝硬化的种类很多，临床上最常见的是门脉性肝硬化，化的种类很多，临床上最常见的是门脉性肝硬化，其次为坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、淤血性其次为坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、淤血性及寄生虫
48、性肝硬化。及寄生虫性肝硬化。(一一)病因分类病因分类 1、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化 7、代谢性肝硬化、代谢性肝硬化 2、酒精性肝硬化、酒精性肝硬化 8、营养不良性、营养不良性 3、胆汁性肝硬化、胆汁性肝硬化 9、肠道感炎性、肠道感炎性 4、淤血性肝硬化、淤血性肝硬化 10、原因不明的、原因不明的 5、血吸虫性肝硬化、血吸虫性肝硬化 6、药物性肝硬化、药物性肝硬化(二二)病理病理:1、病理变化：、病理变化：(1)肝炎病毒肝炎病毒肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死间质结缔间质结缔组织增生。组织增生。(2)肝细胞结节状增生肝细胞结节状增生小叶结构和血循环小叶结构和血循环体系改建体系改建形成假小叶形成假小
49、叶肝体积变小质地变硬。肝体积变小质地变硬。2、结局：、结局：有效肝血流降低，肝内外门体分流和有功有效肝血流降低，肝内外门体分流和有功能的肝细胞总数减少。能的肝细胞总数减少。3、病理形态分类、病理形态分类:（1）小结节性硬化：直径一般为）小结节性硬化：直径一般为35mm,不超过不超过10mm。（2）大结节性硬化：结节大小不等）大结节性硬化：结节大小不等,一般一般为为1030mm，最大可达，最大可达3050mm。（3）大小结节混合性肝硬化）大小结节混合性肝硬化 （4）不完全分隔型肝硬化：为小叶结构）不完全分隔型肝硬化：为小叶结构尚未完全改建的早期肝硬化。尚未完全改建的早期肝硬化。(三三)声像表现声
50、像表现 1、肝脏大小：、肝脏大小：早期增大，晚期缩小。早期增大，晚期缩小。2、边缘：、边缘：锯齿或波浪状。锯齿或波浪状。3、肝实质回声：、肝实质回声：增强，光点粗大，有增强，光点粗大，有大小不等的结节。大小不等的结节。l4.径线比例失调径线比例失调 （1）肝右、左叶比值）肝右、左叶比值 0.65。(横径相比横径相比)（3）尾叶体积）尾叶体积/右叶横径比率下降：肝硬右叶横径比率下降：肝硬化化 平均平均16.7(正常肝为正常肝为3.2).5.门静脉高压门静脉高压(1)门静脉内径门静脉内径 1.4cm(平静呼吸平静呼吸),深吸气深吸气 1.6cm.(2)门静脉内径平静呼吸与深吸气变化门静脉内径平静呼
