1、胰十二指肠切除术的配合东区手术室东区手术室刘艳刘艳?胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。学习要点?胰腺癌的概述?胰腺癌的病因?胰腺癌的分期分型?胰腺癌的诊断?胰十二指肠切除术的手术方式?胰十二指肠解剖概要?胰十二指肠切除术的适应症及临床表现?胰十二指肠切除术的手术步骤?胰十二指肠切除术的配合要点一、胰腺癌概述?19351935年，美国著名外科学家 Whipple首先报告胰、首先报告胰、十二指肠切除术成功。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，年轻的胰腺癌病人也较逐
2、年上升，年轻的胰腺癌病人也较 1010年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占占7070左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。90%90%的病人在诊断后一年内死亡。五年生存率仅1%-3%1%-3%。二、胰腺癌主要的疾病病因?由于现在人们生活水平的提高，人们的饮食结构和生活习惯的改变，造成人体的加速酸化，酸性体质引起人体代谢循环的变慢，正常细胞的活性变弱，细胞缺氧，引起器官的病变，造成内分泌的失衡，形成胰腺炎，或是胰管增生等慢性病。?体液酸化造成细胞溶氧量的下降，当下降到正常值的65时，就会导致细胞的
3、死亡，而有不惜改变自己染色体生存的细胞，这就变成了癌细胞。三、胰腺癌的分期分型?国际胰腺癌国际胰腺癌TNMTNM分期（UICC，1987），T T指原发肿瘤情况，指原发肿瘤情况，N指淋巴转移情况，M指远处转移情况。胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期：?期：肿瘤直径6.1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润。胰腺癌的病理分型?1.导管腺癌?2.特殊类型的导管起源的癌?多形性癌?腺鳞癌?粘液癌?粘液表皮样癌和印戒细胞癌?纤毛细胞癌?3.腺泡细胞癌?4.小腺体癌?5.大嗜酸性颗粒细胞性癌?6.小细胞癌四、胰腺癌临床表现及诊断
4、?有研究者认为有下列任何临床表现的病人应该怀有研究者认为有下列任何临床表现的病人应该怀疑有胰腺癌：梗阻性黄疸；近期出现的无法疑有胰腺癌：梗阻性黄疸；近期出现的无法解释的体重下降超过 10%；近期出现的不能解释的上腹或腰背部疼痛；近期出现的模糊不清又的上腹或腰背部疼痛；近期出现的模糊不清又不能解释的消化不良而钡餐检查消化道正常；不能解释的消化不良而钡餐检查消化道正常；突发糖尿病而又没有使之发病的因素，如家庭史，或者是肥胖；突发无法解释的腹泻或发热；，或者是肥胖；突发无法解释的腹泻或发热；自发性的胰腺炎的发作。如果病人是嗜烟者应自发性的胰腺炎的发作。如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。加倍怀疑。?（1）C
5、T扫描最初应选择的诊断性检查是 CT扫描。可确定肝脏转移灶、淋巴病变和周围血管侵犯，但对小于2cm 的损害或腹膜小结节的诊断不可靠。CT可判断病人所处的病期，并对不能进行手术的病例提供信息。如发现有远处转移、邻近器官的侵犯，血管被包裹或侵犯，以及淋巴病变则不能手术切除肿瘤。?（2）超声检查超声检查比CT费用低，易于得到，并可见到肝脏、肝内和肝外胆管肿瘤，其敏感性和特异性超过90%。超声波诊断的准确性受到操作者的技术、病人肥大的体形和胃肠道气体的限制。通常，超声检查作为CT的补充检查来运用。诊断?（3 3）核磁共振（MRI）在确诊胰腺癌方面并非比在确诊胰腺癌方面并非比CT更更有用，它不能表现出比
6、CT更有优势，但是做为这一领域的专门技术，从发展的观点看，将来可能会起作用。?（4）逆行胰胆管造影（ERCP）在确定胆管结石，对胆管损害进行诊断以及获取十二指肠和壶腹部癌的组织活检方面均特别有用。如发现有压缩或堵塞的情况-称为双管症，可诊断小的胰头损害。胰腺恶性肿瘤存在时，胰腺的图象很少有正常的，不能切除的胰腺癌一般有胆管扩张，ERCP为十二指肠乳头切除术的可能性提供依据，并为内修复术定位，这样可避免手术减压。在超声的帮助下插入内窥镜，为诊断胰腺肿瘤提供了新的方法，这一技术为早期诊断提供了可能性。?（5 5）细胞学检查在在CTCT或超声引导下的细针抽或超声引导下的细针抽吸（FNA）细胞学检查对
7、胰腺癌诊断的准确性可达76%90%，其特异性几乎可达 100%。当没有手术指征或不愿意接受手术时，无论对胰尾、胰体损害或转移病灶，FNAFNA都可能特别有用。都可能特别有用。五、胰十二指肠的手术方式及适应症手术方式：?胰头十二指肠切除术?扩大胰头十二指肠切除术?保留幽门的胰十二指肠切除术?全胰腺切除术等。适应症胰腺癌多位于胰腺的头部，临床上常称为胰头癌壶腹部癌是指发生在胆总管的最下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤六、胰十二指肠解剖概要胰腺解剖位置胰腺解剖位置胆囊解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置胰十二指肠解剖位置胰腺解剖位置1 1胰形态细长，可分为胰头、胰形态细长，可分为胰头、胰体
8、和胰尾三部分。2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰腺解剖图胆囊解剖位置?胆囊位于肝脏下面，胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约正常胆囊长约8 812cm12cm，宽，宽3 35cm5cm，容量约，容量约为3060ml。十二指肠解剖位置七、胰十二指肠切除术主要步骤七、胰十二指肠切除术主要步骤1探查2切除3消化道重建探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的
9、必要步骤。切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。重建包括胆总管空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。?胰十二指肠切除术的胰十二指肠切除术的切除范围切除范围?消化道重建法消化道重建法八、胰十二指肠切除术的配合?洗手护士用物准备：外手、底洗手护士用物准备：外手、底1 1、大口、大碗、治疗巾、棉球、纱布、盐垫、剖腹器械、荷包钳、胆囊零件、血管器械（备用）框架拉钩、超声刀、超声刀线、2311刀片，胃肠套针，丝线、荷包线，长电刀、电刀擦、套管吸引器，手套，石蜡油球，切口保护器，一次性吸引器头，电刀擦，脑室引流管、8#16#红尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、T型引流管、10m
10、l、20ml、50ml空针、引流袋、丝带、备3-0滑线、滑线、4-0滑线?巡回护士准备：超声刀机器、相应型号的吻合器残端、普理灵线洗手护士的配合1.消毒皮肤，取上腹正中切口或旁正中切口。切开皮肤后，逐层进入腹腔，放置切口保护器，并以框架拉钩牵开，充分暴露手术野。2.探查肝脏、盆腔、腹膜和主动脉旁淋巴结有无转移，最后探查病灶。当有以上远处转移时，说明已属晚期，作为根治性手术切除已不可能。若在腹腔内探查发现有转移性结节时，应即取该处组织送冰冻切片病理检查。3、切开十二指肠外侧腹膜，分离胰头后方的疏松组织了解癌肿是否已累及下腔静脉和腹主动脉。4、切开肝十二指肠韧带，解剖出胆总管，再解剖出胃右、胃十二
11、指肠动脉，将之切断4号线结扎或4号线贯穿缝扎，显露门静脉，在门静脉前胰腺后方检查癌肿是否侵犯门静脉。5 5、在胰腺下缘近胰头处切开后腹膜，显露肠系膜上动、静、在胰腺下缘近胰头处切开后腹膜，显露肠系膜上动、静脉及结肠中动脉。6、若在上述探查中发现癌肿累及下腔静脉、腹主动脉、门静脉或肠系膜上动、静脉中任何一根血管，就应中止切除术，做胆肠吻合术，以解除胆汁梗阻。否则就开始施行胰十二指肠切除术。7、游离并切断胆总管，将远侧断端钝性分离，递4号线结扎，近端用血管钳夹近侧的肝总管。8、切除胃下端。在胃的中上部上2把扣克钳，胃小弯侧切断部位上1把60mm残端或80GIA，大弯侧留出约4-5cm的宽度，上一把
12、扣克钳，钳尖端应与吻合器相连，旋转尾端螺丝，然后击发完成缝合。9 9、游离切除胰腺头部。用圆针、游离切除胰腺头部。用圆针1 1号线在胰腺预定切断处之左侧上下缘各缝扎2针，以结扎该处横行的血管，蚊氏钳钳夹线尾作牵引，递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅胶管置入胰管暂时引出胰液。10、提起横结肠，在十二指肠空肠曲下约5cm处上一把扣克钳，在钳上方切断空肠。远端缝合关闭，近端则暂时以粗线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。此时只存胰头和钩突部与肠系膜上动、静脉相连，其间有很多细小分支，用1号线结扎切断。最后将胰头、十二指肠、胆囊、胆总管、胃远侧一半和空肠近端整块取下11
13、.11.胰管空肠吻合：将空肠上提，与残留的胰腺做胰管空肠吻合。递电刀切开空肠，脑室引流管自胰管残端伸至空肠内作为支架，将胰腺后缘包膜与空肠襻的对肠系膜缘相应部位用1号丝线连续缝合对拢，再将胰管空肠吻合的后壁缝合，最后将前壁的浆肌层连续缝合固定于胰腺包膜上。12.胆管空肠吻合：在距胰肠吻合约10cm处，递尖刀于空肠对系膜做一约1cm之切口。切口大小依胆总管口径而定，消毒棉球擦拭。用小圆针细丝线线将胆总管与空肠做间断全层缝合。13.13.胃空肠端侧吻合：与胆肠吻合口间的距离约35-40cm进行吻合。在空肠远端上荷包钳，近端上扣克钳.大刀切断空肠，碘伏消毒空肠断端。将荷包针穿入荷包钳，剪去荷包针，蚊
14、式钳夹荷包线，将荷包钳撤去，空肠远端荷包缝合形成，3-4把艾利斯夹持空肠远端，稀碘伏球消毒肠腔，放入已润滑充分的管状吻合器抵钉座，收紧荷包线以备吻合。将胃断端的扣克取下（胃内容物较多时可先用肠钳先夹闭胃断端后再撤去扣克，周围放干纱布，以防漏出胃内容物污染手术区，将胃内容物吸去，此时吸引器头若再用需用碘伏消毒），3-4把艾利斯夹持断端胃壁，稀碘伏球擦拭胃断端内壁，将管状吻合器器身由此口进入残胃，撤去艾利斯，扭动调节旋纽，器身穿刺头穿出胃壁，将已置好的抵钉座插入吻合器，抵钉座与钉仓合拢，避免消化管外组织被钉合，拉出保险杆，完成击发，完成空肠胃的端侧吻合。?14.14.冲洗腹腔，放置引流管，清点敷料
15、器械，逐层进行关冲洗腹腔，放置引流管，清点敷料器械，逐层进行关腹。腹。巡回护士配合：?1.术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。提高其对疾病的认识，减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。?2.控制室温2224，湿度50一60。因手术时间较长，可适当采取皮肤保护措施，以预防压疮的产生。?3.建立静脉通路，必要时建立两条，一条用于快速输血输液，一条用于输注药物，同时固定好胃管，导尿管，防止其脱落，并检查是否通畅。?4.4.体温护理体温护理长时间手术和大切口暴露，使患者体液丢失长时间手术和大切口暴露，使患者体液丢失增快，大量输
16、液和麻醉影响，均可导致患者体温降低，轻度低温34-36对机体是一种不良刺激，由此可引起凝血系统疾病，心脏病等并发症发生，室温过高会使血管扩张，切口渗血，增加手术的危险性，所以整个手术过程中，应注意病人体温变化。?5.体位护理患者取平卧位，由于手术时间长，需防止患者肢体受压，如上肢外展90度，以防造成神经损伤。?6.其他随时检查电刀负极板是否固定完善，并将电切、电凝调至适当数值，术中密切观察患者病情，如血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化情况。注意手术进程，根据手术需要，随时调节手术灯的角度和亮度，及时提供用物，并做好清点记录工作。谢谢观赏WPSOfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps
