1、历史回顾历史回顾主动脉内膜破口位置:发病时间：2周为慢性。治疗：手术方式：手术方式：半弓替换半弓替换：停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。手术方式：全弓替换：单纯全弓替换手术方式：全弓替换：象鼻干手术手术方式：全弓替换：三支分别吻合手术方式手术方式(支架象鼻手术）支架象鼻手术）手术方式：“三明治”法 David术手术方式：体外循环的选择：要考虑到深低温停循环；腋动脉或股动脉插管；上下腔静脉插管。DeBakey I型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：药物 冰帽降温 脑灌注：顺灌或逆灌术中脑保护：止血措施：术后处理：预后
2、：手术并发症：主动脉夹层细化分型主动脉夹层细化分型及其应用及其应用阜外医院完成主动脉手术阜外医院完成主动脉手术17821782例例1994年年1月月1日日2006年年7月月31日日1782例例(3.09%)%)939387261562242%54%4%3.03%3.89%2.02%完成主动脉夹层手术完成主动脉夹层手术977977例例1994年年1月月1日日2006年年7月月31日日572293679977例例(3.89%)%)手术时机手术时机手术方式手术方式判定预后判定预后基本方法基本方法治疗策略治疗策略细化分型细化分型62%38%2.39%4.83%我国主动脉夹层的特点我国主动脉夹层的特点
3、总体发病率高总体发病率高 青壮年发病多青壮年发病多n高血压病发病率高高血压病发病率高 知晓率、控制率低知晓率、控制率低 经济水平有限经济水平有限 卫生资源的分布不合理卫生资源的分布不合理n慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层n合并巨大和广泛的主动脉瘤合并巨大和广泛的主动脉瘤 预期寿命长于西方国家预期寿命长于西方国家 主动脉疾病中常见的主动脉疾病中常见的灾难性灾难性病变病变 手术治疗是唯一有效手段手术治疗是唯一有效手段 急性期手术死亡率高（急性期手术死亡率高（IRAD 统计）统计）n总围手术期总围手术期 25.1%n非稳定病例非稳定病例 31.4%n稳定病例稳定病例 16.7%Stanford A型夹层
4、细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据根部病变的程度根部病变的程度Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A1型型 窦部正常型窦部正常型 病理改变病理改变n窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常n无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全 手术时机手术时机 病情较缓病情较缓 手术方式手术方式 升主动脉及其远端的替换升主动脉及其远端的替换 预后预后 n方法简单容易操作方法简单容易操作 围术期风险较小围术期风险较小n不用抗凝不用抗凝 长期效果好长期效果好Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A1型型：升主动脉及其远端的替换：升主动脉及其远端的替换 近端吻近端吻合口位于窦管交界上方合口
5、位于窦管交界上方Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 病理改变病理改变n主动脉窦部直径小于主动脉窦部直径小于3.5厘米厘米n夹层累及右冠状动脉导致其开口处内夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱膜部分剥离或全部撕脱n有有1个或个或2个主动脉瓣交界撕脱导致个主动脉瓣交界撕脱导致轻轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 手术时机手术时机 出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术 心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍
6、严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭 手术方式手术方式 主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形 DavidDavid手术手术 预后预后 手术难度大手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂 手术风险较大手术风险较大 不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A2型型 根部成形根部成形Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型DavidDavid手术手术（A2A2型）型）
7、病理改变病理改变n窦部直径大于窦部直径大于5厘米厘米n或或3.55厘米但窦管交界结构破坏厘米但窦管交界结构破坏n有严重主动脉瓣关闭不全有严重主动脉瓣关闭不全A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 手术时机手术时机 大多需急诊手术大多需急诊手术 心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭 手术方式手术方式 BentallBentall手术手术 预后预后 手术风险相对较小手术风险相对较小 需长期抗凝需长期抗凝 生存质量相对
8、较差生存质量相对较差A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A3型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据弓部病变弓部病变型型（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征、病因为马凡综合征S 型型Simple Type内膜破口在升主动脉内膜破口在升主动脉 不合并以上情况不合并以上情况Stanf
9、ord A型夹层细化分型型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型S 型型部分弓部替换部分弓部替换C型支架象鼻手术型支架象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 自膨胀特性自膨胀特性 封闭内膜破口封闭内膜破口 扩大真腔扩大真腔 挤压挤压 消灭假腔消灭假腔 促进血栓形成促进血栓形成 容易置入容易置入 中期随访中期随访 胸降主动脉重塑胸降主动脉重塑 支撑型人工血管支撑型人工血管“象鼻象鼻”的优点的优点Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后A A型主动脉
10、夹层型主动脉夹层根部根部手术临床资料手术临床资料A A型主动脉夹层型主动脉夹层弓部弓部手术临床资料（手术临床资料（601例）例）Stanford A夹层夹层弓部病变弓部病变升升主主动动脉脉替替换换型型根部病变根部病变3合并胸腹主动脉扩张合并胸腹主动脉扩张根根部部替替换换术术根根部部成成形形术术保保留留根根部部全全弓弓替替换换支支架架象象鼻鼻21全全主主动动脉脉替替换换次次全全弓弓替替换换或或结论结论Stanford AStanford A型夹层的改良分型有助于型夹层的改良分型有助于n选择手术时机和适应证选择手术时机和适应证n指导制定手术方案指导制定手术方案n对判断预后亦有指导意义对判断预后亦有
11、指导意义 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 传统治疗策略传统治疗策略n内科保守治疗内科保守治疗n出现并发症出现并发症 外科手术外科手术 存在问题存在问题n外科手术外科手术 死亡率高死亡率高 32.1%32.1%n内科保守内科保守 长期随访结果不理想长期随访结果不理想n1515年生存率年生存率 20%20%新技术应用改变治疗策略新技术应用改变治疗策略n介入治疗介入治疗Stanford B型夹层型夹层如何改善如何改善B型夹层预后型夹层预后 积极的干预治疗积极的干预治疗 急性期治疗策略急性期治疗策略n内科保守内科保守n介入治疗介入治疗n外科手术外科手术 确定介入、手术治疗的指征确定介
12、入、手术治疗的指征Stanford B型夹层型夹层 降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B1B1型型（降主动脉近端型）（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张 中中远端直径接近正常远端直径接近正常B2B2型型（全胸降主动脉型）（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3B3型型（全胸降主动脉、腹主动脉型）（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩
13、张胸降主动脉和腹主动脉都扩张Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据弓部有无受累弓部有无受累 C C 型型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S S 型型Simple Type 远端主动脉弓部未受累远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端夹层位于左锁骨下动脉开口远端Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型单纯手术单纯手术介入治疗介入治疗支架象鼻支架象鼻49%49%367例例(2.39%)%)153522186301994年年1月月1日日2006年年7月月31日日42%42%9%9%1.06
14、%3.16%6.25%Stanford B夹层夹层胸胸降降替替换换支支架架象象鼻鼻全全胸胸降降主主动动脉脉替替换换胸胸腹腹主主动动脉脉替替换换123主主动动脉脉腔腔内内修修复复术术合并根升部病变合并根升部病变全全弓弓替替换换支支架架象象鼻鼻全全弓弓替替换换支支架架象象鼻鼻全全主主动动脉脉替替换换胸胸腹腹主主动动脉脉替替换换或或临床意义（临床意义（1 1）确定治疗手段确定治疗手段 B1S型 介入治疗 其余 手术治疗Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型术前术后临床意义（临床意义（2 2）选择手术方法选择手术方法B1C型 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2（C
15、）型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3（C）型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型 Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B2型全胸降主动脉替换术B3型胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型临床意义（临床意义（3 3）选择体外循环方法选择体外循环方法BCBC、B3B3
16、型型 深低温停循环深低温停循环B1S、B2S型型 常温单纯阻断加常温单纯阻断加“血泵法血液回收动血泵法血液回收动/静静脉输入技术脉输入技术”股股转流技术股股转流技术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B B型主动脉夹层手术临床资料型主动脉夹层手术临床资料结论结论 Stanford B型夹层应积极干预治疗 Stanford B型夹层的改良分型n指导治疗方法的选择介入？手术？n决定手术方式和体外循环方法Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型 Stanford A型夹层型夹层 根部病变的程度根部病变的程度 A1、A2、A3 弓部病变弓部病变 C型、型、S型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如 A1C Stanford B型夹层型夹层 降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位 B1B1、B2B2、B3B3 主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累 C型、型、S型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如B1C小结小结谢谢 谢谢祝您成功！
