1、胸痛心肌梗死肺栓塞还是夹层（优选）胸痛心肌梗死肺栓塞还是夹层病例1持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高p患者男，70岁。入院当日7时排便后持续性胸骨后压榨样疼痛，伴大汗、胸闷、乏力。休息及含药无效。病例1持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高p发病1小时心电图：、aVF导联ST段弓背向上抬高。病例1持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高病例1持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高p诊断：急性下壁心肌梗死。p发病2小时急诊冠状动脉造影：右冠状动脉中段100%闭塞。TIMI0级。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3级。p第2天CK-MB 138.1U/L。p第3天心脏彩超未发现梗塞灶，心功能正常。正常冠状动脉CT影像
2、正常冠状动脉影像急性心肌梗死冠状动脉支架植入术（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。此次入院前日疼痛持续数小时。入院血压175/80mmHg，心肺查体无异常。（3）血压控制不良收缩压180mmHg（或者舒张压110mmHg；第2天CK-MB 138.病例1持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%。2mV或肢体导联ST段抬高0.病例5高龄女性，反复胸部剧痛心电图无SQT。（1）症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.当天下午心脏彩超、主动脉彩超、胸片、腹部B超无异常，心电图及心
3、肌酶学无改变。病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压四肢静脉彩超未发现血栓。长期控制不佳的高血压、糖尿病，7年前CAG示三支病变，植入1枚支架。病例2持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高p患者男，75岁。吸烟30年。p入院前2天活动时胸骨后闷痛，持续30分钟，休息后缓解。p入院当日830活动时胸骨后闷痛，含药不缓解。病例2持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高病例2持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高p发病1小时心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。p诊断：急性广泛前壁心肌梗死。p发病2小时尿激酶溶栓，溶栓后胸痛缓解，ST段回落。溶栓的适应证p 明确诊断为STEIMI，并符
4、合下列情况：p（1）症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者；p（2）症状出现1224h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。溶栓治疗的绝对禁忌证 p（1）出血性卒中或原因不明的卒中；p（2）6个月内的缺血性卒中；p（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；p（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；p（5）近期（1个月）胃肠道出血；p（6）主动脉夹层；p（7）出血性疾病；p（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。心电图为窦性心动过缓，无STT动态改变。病例5高龄女性，反复胸部剧痛心电图无S
5、IQIIITIII征。SIQIIITIII，V1-3导联T波倒置4）自发性气胸入院2009年2月12日其它疾病导致的心绞痛肥厚梗阻性心肌病1）胃、食管反流和食管裂孔疝；心电图无SIQIIITIII征。查体颈静脉怒张，心肺查体无异常。增强螺旋CT双肺较广泛肺动脉栓子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。曾于发作时心电图检查大致正常。心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。明确诊断为STEIMI，并符合下列情况：曾于发作时心电图检查大致正常。5mmHg,PO2 50mmHg,SO2 86%.2mV或肢体导联ST段抬高0.发病1小时心电图：、aVF导联ST
6、段弓背向上抬高。血压顽固不能控制，静滴硝普钠情况下血压仍为180/80mmHg。溶栓治疗的相对禁忌证 p（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；p（2）口服抗凝药物；p（3）血压控制不良收缩压180mmHg（或者舒张压110mmHg；p（4）感染性心内膜炎；p（5）活动性肝肾疾病；p（6）心肺复苏无效.溶栓治疗的疗效判断 p1.溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%。p2.患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。溶栓治疗的疗效判断 p3.心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。p4.溶栓治疗后
7、23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。病例3阵发性前胸闷痛伴广泛导联ST段下移，硝酸甘油有效p患者男，70岁。长期控制不佳的高血压、糖尿病，7年前CAG示三支病变，植入1枚支架。p入院前10天来胸痛频繁，向后背放射，劳累及休息时均可发作。休息及含服硝酸甘油有效。心绞痛心电图病例3阵发性前胸闷痛伴广泛导联ST段下移，硝酸甘油有效p入院第3天20：20卧床时胸痛，发作时心电图：、aVL、V4-6导联ST段水平或下斜型下移0.1-0.2mV，静滴硝酸甘油20分钟缓解，缓解后心电图恢复正常
8、。p诊断：不稳定性心绞痛。p入院后CAG示三支病变。PCIPCI术病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压发病2小时急诊冠状动脉造影：右冠状动脉中段100%闭塞。增强螺旋CT双肺较广泛肺动脉栓子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。病例2持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高入院2009年2月12日（6）心肺复苏无效.增强螺旋CT双肺较广泛肺动脉栓子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。心电图为窦性心动过缓，无STT动态改变。入院前10天来胸痛频繁，向后背放射，劳累及休息时均可发作。病例5高龄女性，反复胸部剧痛病例5高龄女性，反复胸部剧痛长期控制不佳的高血压、糖尿病，7年前CAG示三支病变，植入1枚支架
9、。给予改善胃动力、抑酸、保护胃黏膜治疗后症状完全缓解。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3级。血压顽固不能控制，静滴硝普钠情况下血压仍为180/80mmHg。（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；发病1小时心电图：、aVF导联ST段弓背向上抬高。病例5高龄女性，反复胸部剧痛B型 仅累及降主动脉者。病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压p患者男，52岁。长期未经治疗的高血压，偶测血压170/130mmHg。p入院当日1300打牌时突发胸骨后剧痛伴后背痛、出
10、汗，持续2分钟后略减轻，但持续不缓解。入院血压170/120mmHg，p当天下午心脏彩超、主动脉彩超、胸片、腹部B超无异常，心电图及心肌酶学无改变。静滴硝酸甘油无效。病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压p夜间一过性腹痛，胸痛给予吗啡后疼痛减轻但持续。给予抑酸药无效。p血压顽固不能控制，静滴硝普钠情况下血压仍为180/80mmHg。p反复监测心电图、肌钙蛋白、血淀粉酶正常。p心电图无SQT。病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压p第2天增强CT提示胸腹主动脉夹层（范围从左锁骨下动脉起始部至右肾动脉上3cm。p诊断：主动脉夹层p（Stanford B型，DeBakey
11、型。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层分型pDeBaKey分类:pI型PAU起源于升主动脉，但夹层达主动脉弓或主动脉弓以远；pII型 PAU起源于升主动脉，但夹层仅局限于升主动脉；pIII型 PAU起源于降主动脉，夹层向PAU远端扩展。主动脉夹层分型pStanford分类:pA型只要累及升主动脉者；pB型 仅累及降主动脉者。主动脉夹层动脉瘤病例5高龄女性，反复胸部剧痛p患者女性，84岁。长期高血压病史30余年。p2006年2月冠状动脉造影提示LAD、LCX病变并行支架植入。p入院前10天来反复胸痛，描述为心前区紧缩感，持续710分钟，活动及休息时均可发作，含服速效救心丸
12、有效。p入院2009年2月12日p入院血压175/80mmHg，心肺查体无异常。p反复后背部针刺痛，持续数小时，无反酸、打嗝等。入院前日22时再发胸痛伴后背痛，持续不缓解。病例5高龄女性，反复胸部剧痛p入院后出现持续性前胸隐痛，间断出现剧烈前胸、后背痛持续1小时以上，疼痛时多次心电图均无STT改变。p心肌标志物p多次复查心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。p心电图p心电图为窦性心动过缓，无STT动态改变。病例5高龄女性，反复胸部剧痛p心脏彩超无心梗征象，无右心负荷过重表现。p胸部螺旋CT正常。p血气分析PH 7.419,PCO2 38.5mmHg,PO2 50mmHg,SO2 86%.pD二聚体0.3m
13、g/Lp心电图无SIQIIITIII征。病例5高龄女性，反复胸部剧痛p增强螺旋CT排除主动脉夹层、肺栓塞。病例5高龄女性，反复胸部剧痛p入院13天发现左前胸、后背沿肋间神经走行部位出现红色疱疹。p明确诊断带状疱疹。p对症治疗后疼痛缓解。带状疱疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。病例6乘飞机后的心慌、气短p患者女，54岁。p既往体健。入院前5天乘飞机1小时，下飞机后出现心慌、气短，休息时即可出现，活动后加重。p查体颈静脉怒张，心肺查体无异常。p心电图SIQIIITIII征。pD二聚体4.0mg/L，血气分析PO2 45mmHg
14、.病例6乘飞机后的心慌、气短p心电图窦速，SIQIIITIII征,V1V3导联T波倒置，右束支传导阻滞。pD二聚体4.0mg/L，血气分析PO2 45mmHg.p心脏彩超右心扩大，肺动脉扩张，肺动脉收缩压估测81mmHg。p四肢静脉彩超未发现血栓。肺栓塞心电图p增强螺旋CT双肺较广泛肺动脉栓子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。p明确诊断肺栓塞病例6：乘飞机后的心慌、气短肺栓塞呼吸困难胸痛咯血（6）心肺复苏无效.血压顽固不能控制，静滴硝普钠情况下血压仍为180/80mmHg。入院当日2次上腹隐痛，伴反酸、打嗝，每次持续1小时左右，发作时心电图无变化。心电图为窦性心动过缓，无STT动态改变。（5）近期
15、（1个月）胃肠道出血；长期控制不佳的高血压、糖尿病，7年前CAG示三支病变，植入1枚支架。非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适急性心包炎，心肌炎，早搏。入院13天发现左前胸、后背沿肋间神经走行部位出现红色疱疹。5mmHg,PO2 50mmHg,SO2 86%.（优选）胸痛心肌梗死肺栓塞还是夹层缺血性胸痛（心绞痛或心肌梗死）其它疾病导致的心绞痛肥厚梗阻性心肌病（Stanford B型，DeBakey型。给予改善胃动力、抑酸、保护胃黏膜治疗后症状完全缓解。病例6乘飞机后的心慌、气短增强螺旋CT双肺较广泛肺动脉栓子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。心电图SIQIIITIII征。增强螺旋CT双肺较广泛肺动脉栓
16、子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。II型 PAU起源于升主动脉，但夹层仅局限于升主动脉；病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压肺栓塞肺栓塞SIQIIITIII，V1-3导联T波倒置病例7上腹痛合并反酸、打嗝p患者女，76岁。高血压、糖尿病病史。p反复剑突下疼痛20年，多于情绪激动及劳累时诱发，含服硝酸甘油1数小时后缓解。曾于发作时心电图检查大致正常。入院前1个月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持续数小时。p入院当日2次上腹隐痛，伴反酸、打嗝，每次持续1小时左右，发作时心电图无变化。追问病史，既往不适也以上腹隐痛为主，食欲差，进食少。p胃镜：胃溃疡，十二指肠球部溃疡。给予改善胃动力、
17、抑酸、保护胃黏膜治疗后症状完全缓解。引起胸痛的主要疾病p缺血性胸痛（心绞痛或心肌梗死）p主动脉夹层p肺栓塞p非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适急性心包炎，心肌炎，早搏。p其它疾病导致的心绞痛肥厚梗阻性心肌病p胸部、肺部疾病p 1）胸部外伤；2）肋软骨炎或肋间神经痛；p 3）肺炎；4）自发性气胸（1）症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.病例1持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高入院前1个月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持续数小时。2006年2月冠状动脉造影提示LAD、LCX病变并行支架植入。2）肋软骨炎或肋间神经痛；入院2009年2月12日溶栓治疗的相对禁忌证心电图SIQIIITI
18、II征。病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压增强螺旋CT双肺较广泛肺动脉栓子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。其它疾病导致的心绞痛肥厚梗阻性心肌病5mmHg,PO2 50mmHg,SO2 86%.长期高血压病史30余年。查体颈静脉怒张，心肺查体无异常。长期未经治疗的高血压，偶测血压170/130mmHg。给予改善胃动力、抑酸、保护胃黏膜治疗后症状完全缓解。病例5高龄女性，反复胸部剧痛入院当日1300打牌时突发胸骨后剧痛伴后背痛、出汗，持续2分钟后略减轻，但持续不缓解。（1）症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.病例5高龄女性，反复胸部剧痛查体颈静脉怒张，心肺查体无异
19、常。（1）症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.入院2009年2月12日非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适急性心包炎，心肌炎，早搏。（6）心肺复苏无效.病例4持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压第3天心脏彩超未发现梗塞灶，心功能正常。心电图无SIQIIITIII征。增强螺旋CT双肺较广泛肺动脉栓子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。第3天心脏彩超未发现梗塞灶，心功能正常。溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。病例1持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高病例2持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高心脏彩超右心扩大，肺动脉扩张，肺动脉收缩压估测81mmHg。III型 PAU起源于降主动脉，夹层向PAU远端扩展。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3级。入院前1个月外院CAG正常。心电图为窦性心动过缓，无STT动态改变。第2天CK-MB 138.引起胸痛的主要疾病7、颈椎病8、上腹或胸部不适的胃肠道疾病 1）胃、食管反流和食管裂孔疝；2）急腹症消化性溃疡，胃炎、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎；9、带状疱疹；10、情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛
