1、胸痛的诊断思路及处理流程胸痛的诊断思路及处理流程一、胸痛的临床表现（一）基本表现（一）基本表现 1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。痛或不适感。2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，疾病不同和患者个体差异而临床和诱因，疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如表现不同，如（1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。（2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同烈绞榨样
2、疼痛不同（二）可能伴随症状（二）可能伴随症状 1.心慌、心悸心慌、心悸 2.呼吸困难和紫绀呼吸困难和紫绀 3.晕厥晕厥 4.大汗大汗 5.恶心、呕吐恶心、呕吐（三）危及生命的胸痛临床特点病因病因胸痛特点胸痛特点诱发或缓解因素诱发或缓解因素危险因素危险因素伴随症状伴随症状心绞痛心绞痛胸骨后压迫感、烧灼样疼胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续放射，持续315min运动、寒冷、情绪运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；变化、餐后诱发；休息、使用硝酸甘休息、使用硝酸甘油后缓解油后缓解男性男性35岁，女性岁，女性45岁，绝经后妇女，岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压高脂血
3、症、高血压病、糖尿病、吸烟病、糖尿病、吸烟焦虑、气短、心动过速焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕或心动过缓，恶心、呕吐，大汗吐，大汗急性心肌梗急性心肌梗死死胸骨后压榨样、窒息感，胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续肩、手臂放射，持续15min休息、使用硝酸甘休息、使用硝酸甘油后不能缓解油后不能缓解男性男性35岁，女性岁，女性45岁，绝经后妇女，岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟病、糖尿病、吸烟烦躁、恐惧、气短、发烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕呕吐，大汗，头晕，晕
4、厥，皮肤湿冷厥，皮肤湿冷主动脉夹层主动脉夹层突发胸骨后、肩胛间剧烈突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，或刀割样，疼痛，撕裂样，或刀割样，持续性持续性高血压、结缔组织高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病脉狭窄、瓣膜疾病及家族史及家族史恶心、呼吸困难、大汗，恶心、呼吸困难、大汗，头晕、一过性晕厥等相头晕、一过性晕厥等相关神经病学改变关神经病学改变肺栓塞肺栓塞胸骨下、病变局部胸膜炎胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性性疼痛，持续性呼吸时加剧呼吸时加剧癌症、妊娠癌症、妊娠/产后、产后、创伤、手术后、长创伤、手术后、长期卧床、高龄期卧床、高龄焦虑、喘息、气短、咳焦虑、喘息、气
5、短、咳嗽、咯血、心动过速、嗽、咯血、心动过速、晕厥晕厥气胸气胸患侧胸膜炎性疼痛，向颈、患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性背放射，持续性呼吸时疼痛呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作月经期、既往发作史史气短，唇发绀气短，唇发绀食管破裂食管破裂胸骨后或上腹部烧灼样疼胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加颈部弯曲时疼痛加剧剧剧烈呕吐、食管的剧烈呕吐、食管的机械操作后机械操作后恶心、剧烈呕吐、大汗、恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难呼吸和吞咽困难危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点1.不稳定心绞痛不稳定心绞痛2.急性心肌梗
6、塞急性心肌梗塞3.主动脉夹层主动脉夹层4.肺栓塞肺栓塞5.张力性气胸张力性气胸（四）体格检查要点1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。多数患者有焦虑。3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状疱疹。胸壁皮肤有无束带状疱疹。4.颈部：气管是否居中。颈部：气管是否居中。5.胸部：有
7、无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。无干湿啰音。6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。（五）问诊要点l 1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）和缩小考虑范围）l 2.胸痛的特点胸痛的特点（1）发病缓急）发病缓急（2）疼痛性质和部位）疼痛性质和部位（3）放射
8、痛特点）放射痛特点（4）持续时间和病程）持续时间和病程（5）诱发因素和缓解因素）诱发因素和缓解因素（6）与体位和呼吸关系）与体位和呼吸关系（7）危险因素）危险因素（8）既往史和伴随症状）既往史和伴随症状运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；（3）其他剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗心电监护（HR、R、BP、SPO2）患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。（4）
9、食管水溶性造影剂X线检查 怀疑食管破裂胸部：有无触痛及皮下气体。（5）诱发因素和缓解因素男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟休息、使用硝酸甘油后缓解近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象（2）硝酸甘油、硝普钠l3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯患者年龄、性别、职业和个人生活习惯l4.心脏和肺部疾病史心脏和肺部疾病史l5.高血压病史高血压病史l6.用药史和药物过敏史用药史和药物过敏史l7
10、.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史病史l8.类似本病史和家族史类似本病史和家族史二、病因和主要病理生理改变（一）病因（一）病因1.潜在致命性疾病潜在致命性疾病（1）不稳定心绞痛）不稳定心绞痛（2）急性心肌梗死）急性心肌梗死（3）主动脉夹层）主动脉夹层（4）肺栓塞）肺栓塞（5）张力性气胸）张力性气胸（6）食管破裂）食管破裂2.心源性心源性（1）心绞痛（包括稳定、不稳）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛）定及变异型心绞痛）（2）急性心肌梗死）急性心肌梗死（3）心包炎）心包炎（4）二尖瓣脱垂）二尖瓣脱垂（5）主动脉瓣狭窄）主动脉瓣狭窄（6）主动脉夹层）主动
11、脉夹层2.非心源性非心源性（1）肺部疾病自发性和张力性气胸、血气胸、肿）肺部疾病自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等（2）消化道疾病食管破裂、食管炎、食管痉挛、）消化道疾病食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等消化性溃疡及胰腺炎等（3）其他剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创）其他剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等（4）心脏神经官能症多为青年及中年人，女性较）心脏神经官能症多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾多见，活动后反感舒适
12、，喜叹息，除外器质性疾病。病。（二）病理生理 从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸对较少，从胸1、胸、胸6多个水平节段进入多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。表部位的疼痛。三、紧急处理（一）入院初步处理（一）入院初步处理1.吸氧，建立静脉通道吸氧，建立静脉通道2.多导联心电图及心电监护多导联心电图及心电监护3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待所有胸痛患者按
13、潜在致命性疾病对待（二）辅助检查（二）辅助检查1.基本检查基本检查（1）血常规、凝血功能、）血常规、凝血功能、D二聚体二聚体（2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶草转氨酶心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。张力性气胸 胸腔闭式引流休息、使用硝酸甘油后缓解患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性CKMB结果阳性必须满足一下三个标准休息、使用硝酸甘油后缓
14、解急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗（6）与体位和呼吸关系皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟胸壁皮肤有无束带状疱疹。烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病
15、、吸烟而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。急性心肌缺血损伤标志物标志物标志物医学决医学决定水平定水平胸痛后升胸痛后升高时间高时间(h)达峰时间达峰时间(h)恢复时间恢复时间(h)增高倍数增高倍数CK（肌酸激酶肌酸激酶）2003-810-3672-965-25CK-MB（肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶）253-89-3048-725-20LDH（乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶）2408-1824-726-10d3-5AST（谷草转氨酶）谷草转氨酶）458-1216-483-6d2-250.5CTnI（肌钙蛋白肌钙蛋白）0.55-814-481-10d20-50心肌损伤标志物的结果的判别CTnI被认为目
16、前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物，被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物，出现早，最早可在症状发作后出现早，最早可在症状发作后2小时出现，具有较宽的诊断窗小时出现，具有较宽的诊断窗410天。天。在诊断窗中增高的幅度比在诊断窗中增高的幅度比CK MB 高高510倍。还具有判断预后的价值，倍。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要CTn增高，应视为具有危险性。增高，应视为具有危险性。CKMB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特
17、异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。数支持。CKMB结果阳性必须满足一下三个标准结果阳性必须满足一下三个标准1.CKMB的有效判断是的有效判断是16U/L。2.CKMB/CK的比值在的比值在425%之间。之间。3.梗塞后大约梗塞后大约18小时小时CKMB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而征。而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。（3）心电图有助于急性心肌梗死、心肌缺）心电图有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断
18、，如胸痛持续存在而第血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1次次心电图无诊断价值，心电图无诊断价值，30分钟或分钟或1小时后复小时后复查查1次次（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象2.备选检查备选检查（1）怀疑主动脉夹层，胸部）怀疑主动脉夹层，胸部CT及及CT增强增强（2）怀疑肺栓塞，可行肺通气）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺灌注显像，但有基础肺疾病的不适用，可行疾病的不适用，可行CT肺动脉造影检查肺动脉造影检查（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液）心脏彩超：有助于发现
19、室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病和心脏瓣膜疾病（4）食管水溶性造影剂）食管水溶性造影剂X线检查线检查 怀疑食管破裂怀疑食管破裂是否有无有无胸部创伤病史？外科相应处理开始给氧，5min/L，监测心电活动、生命体征，检查有无休克、肺水肿及静脉压置入大口径静脉导管，导尿管，血气分析，电解质、肝肾功能等生化，心电图、胸片有无低血压、休克、容量负荷过重（静脉压增加、肺水肿）？低血压或休克，但无容量负荷过重证据考虑：主动脉夹层按相应诊断处理容量负荷过重伴低血压或休克考虑：张力性气胸容量负荷过重，血压正常或升高考虑：急性心衰收入ICU或CCU急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？扼要查体、询问病史，建立和维持静脉通
20、道，血气分析仔细查体、询问病史，心电图、血气分析患者症状缓解后，详细查体、询问病史胸骨后疼痛胸膜性胸痛胸痛伴腹部及后背痛局部有触痛查体和实验室结果阴性，发作前叹息急性心梗心绞痛心包炎心脏神经官能症肌肉或骨骼痛胸膜炎气胸心包炎纵膈胰腺炎胆囊炎消化性溃疡食管疾病胸痛四、治疗（一）基本治疗（一）基本治疗1.建立静脉通道建立静脉通道2.充分给氧充分给氧3.心电监护（心电监护（HR、R、BP、SPO2）4.会诊会诊（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂食管破裂（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸）心脏科和（或）呼吸科会
21、诊：血流动力学不稳定的胸痛患者痛患者（二）支持治疗（二）支持治疗1.控制疼痛控制疼痛（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛控制疼痛（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶或法莫替丁、氢氧化铝凝胶2.控制血压和减轻心脏负荷控制血压和减轻心脏负荷（1）美托洛尔、心得安）美托洛尔、心得安（2）硝酸甘油、硝普钠）硝酸甘油、硝普钠休息、使用硝酸甘油后缓解男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难
22、急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性（2）硝酸甘油、硝普钠休息、使用硝酸甘油后缓解急性心肌缺血损伤标志物高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史男性35岁，女性45
23、岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟休息、使用硝酸甘油后缓解（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗胸壁皮肤有无束带状疱疹。运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；（1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。休息、使用硝酸甘油后缓解（1）血常规、凝血功能、D二聚体焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。肺栓塞 溶栓治疗男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟（1）心胸外科
24、会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。（1）血常规、凝血功能、D二聚体还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要CTn增高，应视为具有危险性。张力性气胸 胸腔闭式引流（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15minCKMB结果阳性必须满足一下三个标准胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15minCKMB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的
25、参数支持。焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗患者年龄、性别、职业和个人生活习惯剧烈呕吐、食管的机械操作后（3）心电图有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30分钟或1小时后复查1次梗塞后大约18小时CKMB活性达到高峰后又下降。（2）硝酸甘油、硝普钠张力性气胸 胸腔闭式引流休息、使用硝酸甘油后缓解腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史（4）心脏神经官能症多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟（三）病因治疗（三）病因治疗1.急性心肌梗死急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗溶栓或支架置入治疗 2.肺栓塞肺栓塞 溶溶栓治疗3.张力性气胸 胸腔闭式引流胸腔闭式引流4.主动脉夹层或食管破裂主动脉夹层或食管破裂 外科手术外科手术
