1、胸痛鉴别诊断及处理（优选）胸痛鉴别诊断及处理 诊断胸痛的主要目的有两个诊断胸痛的主要目的有两个:首先是快速识别高危患者包括急性冠首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征状动脉综合征(ACS)、主动脉夹层、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等压塞及食管损伤等其次是排除低危患者其次是排除低危患者胸痛总论胸痛总论胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿
2、瘤、机械压迫、炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛胸痛主要病因大体上包括以下几个方面主要病因大体上包括以下几个方面:病病 因因胸痛总论胸痛总论胸腔内疾病：胸腔内疾病：心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的病引起的ACS占急性胸痛的大部分其占急性胸痛的大部分其次是急性纤维素性心包炎次是急性纤维素性心包炎病病 因因胸痛总论胸痛总论非心源性胸痛非心源性胸痛:胸腔内除心脏外的其胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等纵隔、食管、胸膜等,
3、在病理状态下都在病理状态下都可以引起胸痛可以引起胸痛病病 因因胸痛总论胸痛总论主动脉病变主动脉病变:主动脉夹层主动脉夹层肺部疾病肺部疾病:如急性肺栓塞、张力性气胸、如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等胸膜疾病胸膜疾病:包括急性胸膜炎、胸膜间皮包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜瘤、肺癌累及胸膜食管疾病食管疾病:反流性食管炎、食管贲门失反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂弛缓症、食管下段黏膜撕裂纵隔病变纵隔病变:纵隔气肿、纵隔内占位病变纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛都可出现胸痛病病 因因胸痛总论胸痛总论胸壁组织病
4、变胸壁组织病变:构成胸壁的皮肤、肌肉、构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时出现炎症、损伤或感染时,都可以引起胸都可以引起胸痛。共同的特点痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛病变局部常有明显的压痛病病 因因胸痛总论胸痛总论膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛痛功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，
5、常见的有心脏神经官能症、过度通气例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等综合征等病病 因因胸痛总论胸痛总论发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌心肌梗死和支气管肺癌临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位位,且局部有压痛且局部有压痛胸壁皮肤的炎症性病变胸壁皮肤的炎症性病变带状疱疹带状疱疹肋软骨炎肋软骨炎临床表现临床表现胸痛总论
6、胸痛总论心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂区并放射至左前臂主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢下腹、腰、双侧腹股沟、下肢胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩向右肩背部放射背部放射肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论性质：胸痛的性质可多种多样性质：胸痛的性质可多种多
7、样,程度可呈剧程度可呈剧烈、轻微或隐痛烈、轻微或隐痛带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎为烧灼痛食管炎为烧灼痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论气胸在发病初期有撕裂样疼痛气胸在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛锥痛肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼肺梗死
8、亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀吸困难、咯血与发绀临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等必要的体格检查和辅助检查一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低Aortic dissection床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、1999;340:115-126.而对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生ICH危险性较大的患者，应用链激酶能取得更好的疗效。影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于35 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效Non-vulne
9、rable plaque(非易损斑块)缺血性胸痛冠心病危重程度分层气胸在发病初期有撕裂样疼痛吸氧 4L/min 如果氧饱和度小于90%持续吸氧腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区急性缺血性胸痛的处理流程(急诊室)阿司匹林Thoracicaorta减少梗死病人的心肌坏死抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受体阻滞制在这一时期有效；短效硝苯地平无论在心肌梗死后早期或晚期给予都不能降低再梗塞和的发生率和死亡率，特别是对于有低血压和心动过速的患者，硝苯地平可能是有害的疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持持续续115min不等而心肌梗死疼痛持续数不等而心肌梗死疼
10、痛持续数小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性致的疼痛多呈持续性临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于35 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效用上述方法无效食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失剂和促动力药物可减轻或消失胸膜炎或
11、心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧加剧临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或或)发热发热,常见常见于气管、支气管和肺部疾病于气管、支气管和肺部疾病伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死裂和大块肺梗死临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等管炎等伴有
12、呼吸困难提示病变累及范围大，如自发伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能性胸痛的可能临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论首先要注意生命体征首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、包括体温、呼吸、脉搏、血压血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常
13、搏动骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰引起的急性右心衰必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛总论气管有无偏移是项简单有用的体征气管有无偏移是项简单有用的体征注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无触痛触痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音弱、杂音及心包摩擦音腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静肺栓塞要检查下肢有无肿胀，
14、是否有下肢深静脉血栓形成的依据脉血栓形成的依据必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛总论心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段梗死的重要手段D2二聚体：急性肺栓塞二聚体：急性肺栓塞血气分析血气分析胸部胸部X线线B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋心脏超声、主动脉螺旋CT,主动脉夹层主动脉夹层冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛总论胸痛患者的处理应注意两个原则胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快
15、速排除最危险、最紧急的疾病：首先要快速排除最危险、最紧急的疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等力性气胸等对不能明确诊断的患者应留院观察病情演对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变变,获取详细的病史和体征获取详细的病史和体征,进行有针对性进行有针对性的辅助检查的辅助检查处理原则处理原则胸痛总论胸痛总论具体处理方法如下具体处理方法如下:l 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳首先判断病情的严重程度，生命体征不稳 定者立即开始治疗定者立即开始治疗l 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征生命体征稳定者应获取详细的病史和体征 同时进行有针对性的辅助检查
16、，经以上处同时进行有针对性的辅助检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗对性的病因治疗l 对不能明确病因的，留院观察至少对不能明确病因的，留院观察至少24 h,尽尽 量减少漏诊高危患者量减少漏诊高危患者处理原则处理原则胸痛总论胸痛总论胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层急性冠脉综合症急性冠脉综合症 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）:在急性心肌梗死病理生理研究取得进展在急性心肌梗死病理生理研究取得进展的基础上，重新认识急性心肌梗死的表的基础上，
17、重新认识急性心肌梗死的表现形式而提出的新概念现形式而提出的新概念 概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症 本综合征包括本综合征包括:l 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）l 无无Q波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（NQAMI）l Q波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（QAMI）l 心源性猝死（心源性猝死（CSD）概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症型 未累及升主动脉的夹层为型首次接受溶栓治疗的患者，地尔硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和顽固性缺血的发生率钙通道阻滞剂适用于受体阻滞剂本病主要表现为主动脉中层的退行性ACS 无持续ST段抬高影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧张时
18、诱发，休息或含服硝酸酯类药物于35 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的ST段抬高0.解剖分类:近端夹层和远端夹层伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌Q波型急性心肌梗死（QAMI）亚急性期 主动脉夹层 2周2月以的平均年发病率为 0.小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受体阻滞制在这一时期有效；胸痛诊断、鉴别诊断及处理肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏胸片显示主动脉增宽或外形不规则许多的临床研究表明早期
19、溶栓治疗许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达2055分钟概概 念念心电图可见心电图可见STST段抬高、压低（非段抬高、压低（非Q Q波心梗及不波心梗及不稳定心绞痛）或非特异性的稳定心绞痛）或非特异性的STTSTT改变改变在成年人中，在成年人中，ACSACS几乎是所有发生的心源性猝几乎是所有发生的心源性猝死的原因死的原因急性冠脉综合症急性冠脉综合症 治疗目标治疗目标:减少梗死病人的心肌坏死减少梗死病人的心肌坏死 预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性心梗、需要急诊血管重建）心梗、需要急诊血管重建）发生室颤（发生室颤（VFVF）
20、时快速除颤）时快速除颤概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACS的发病机制的发病机制 ACS的病理及病理生理的病理及病理生理:共同病理生理基础是斑块破裂共同病理生理基础是斑块破裂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症斑块破裂斑块破裂 脂质斑块表面薄的纤维帽破裂脂质斑块表面薄的纤维帽破裂 内皮下炎症内皮下炎症 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变急性冠脉综合症急性冠脉综合症稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块ACSACS斑块的特征斑块的特征急性冠脉综合症急性冠脉综合症The“Vulnerable Plaque”Paradigm（易损斑块的特征）（易
21、损斑块的特征）Non-vulnerable plaque(非易损斑块)fibrous tissue that partially blocks blood flow,but is not likely to cause a clot or cardiac event.纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件及心脏事件Vulnerable Plaque（易损斑块）with lipid-rich core,thin fibrous cap,inflammation at margins富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反
22、应明显，易于破裂显，易于破裂急性冠脉综合症急性冠脉综合症Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损动脉粥样硬化的进展动脉粥样硬化的进展斑块破裂斑块破裂氧化氧化 LDL-CLDL-C急性冠脉综合症急性冠脉综合症不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病Adventitia（外膜）外膜）lipid corelipid core(脂质核脂质核)血栓血栓(thrombus)血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACS的主要发病机理的主要发病
23、机理 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂 血栓形成血栓形成血栓血栓急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACS的病理生理基础的病理生理基础CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续无持续ST段抬高段抬高 ACS 伴持续伴持续ST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂导致血栓形成斑块破裂导致血栓形成急性冠脉综合症急性冠脉综合症肾上腺素受体阻滞剂DeBakey法的、型AHA急
24、诊心脏监护组织、证据评估委员会和2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间60分钟时(IIa)才行院外溶栓治疗续115min不等而心肌梗死疼痛持续数死亡和非致命性AMI(无高危或中危特点加下列1个）未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌必要的体格检查和辅助检查定，且其他治疗方法已经实施就应早期钙通道阻滞剂适用于受体阻滞剂除非患者存在禁忌症，否则应在梗塞发生后的12小时内开始应用受体阻滞剂气胸在发病初期有撕裂样疼痛应用GP
25、II b/IIIa 抑制剂合用于传统的UFH(普通肝素)和阿斯匹林治疗有更好的疗效(IIa级)胸片显示主动脉增宽或外形不规则在非ST段抬高的心梗病人以及高危险性的不稳定心绞痛的病人中推荐应用GPII b/IIIa抑制剂(IIa级)肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等二叶主动脉瓣、主动脉狭窄、妊娠、主动脉斑块破裂斑块破裂栓塞栓塞微血管阻塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板聚集血小板聚集 斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激活集和激活 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系纤维蛋白和血小板交织形成
26、血栓，激活凝血系统统 抗血小板制剂，如阿斯匹林、抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 受受体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效，体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效，反而有可能加速血管闭塞的发生反而有可能加速血管闭塞的发生 急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色滚动的盘状血小板滚动的球状血小板半球形血小板平铺的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附过程中的变化血小板聚集和黏附过程中的变化急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色活化聚集的血小板盘状静止的血小板血小板聚集和黏附过
27、程中的变化血小板聚集和黏附过程中的变化急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色血小板启动参与血栓形成的过程血小板启动参与血栓形成的过程急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色心肌坏死心肌坏死 血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌的坏死，形成非的坏死，形成非Q Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度波心梗，伴肌钙蛋白的轻度增高增高 冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q Q波心波心梗梗 引起引起Q Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，
28、这时早期行时早期行PCIPCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围或溶栓治疗可以限制梗死的范围急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACS的新旧分型的新旧分型不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQMIQMI 心肌梗死心肌梗死NSTEMI急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACS新的临床分型新的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍STEMINSTEMI UA急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布院前
29、院内24h院内48h30天ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症 因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之前前(前图前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动，而大多数死亡的病人都有室性心动过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发病病4 4小时内，这种发生在心梗急性期小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数发病后数小时之内小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有的室颤称为原发性室颤，约有418%418%的心梗患者会发生原发性室颤的心梗患者会发生原发性室颤ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症早
30、期除颤早期除颤02040608010012345678910minutes to shock%survival rateACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症 院前溶栓院前溶栓 AHAAHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和急诊心脏监护组织、证据评估委员会和20002000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生年国际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间在场及转运时间6060分钟时分钟时(IIa)(IIa)才行院外溶才行院外溶栓治疗栓治疗 院外溶栓试验的结果表明院外溶栓试验的结果表明EMSEMS系统的主要任务系统的主要任务是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗是早期诊断及快
31、速转运患者，而非开展治疗 ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症 院外心电图院外心电图 近近85%85%胸痛患者胸痛患者1212导联心电图具有较高的心梗导联心电图具有较高的心梗诊断价值诊断价值 行心电图检查仅需行心电图检查仅需0404分钟，但却具有重大临分钟，但却具有重大临床意义床意义 院外行院外行ECGECG检查较病人到院的再行检查较病人到院的再行ECGECG检查，可检查，可以更快诊断心肌梗死以更快诊断心肌梗死ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症 许多研究表明，院外行许多研究表明，院外行1212导联导联ECGECG的患者，院的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短
32、可达内溶栓治疗前所需时间缩短可达20552055分钟分钟 院外行院外行ECGECG诊断诊断AMIAMI的患者，多在急诊室内开展的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在治疗，而不是在CCUCCU。无论在急诊室还是无论在急诊室还是CCUCCU，院外行，院外行ECGECG患者有更早患者有更早接受治疗的趋势接受治疗的趋势ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症 院外院外1212导联心电图组的平均溶栓治疗及血管成导联心电图组的平均溶栓治疗及血管成形术前需要时间明显缩短形术前需要时间明显缩短 院外做院外做ECGECG组接受溶栓治疗及早期血管成形术组接受溶栓治疗及早期血管成形术或或CABGCAB
33、G的病人多的病人多 院外院外ECGECG组院内死亡率为组院内死亡率为8%8%，而不行院外，而不行院外ECGECG组组的死亡率为的死亡率为12%(P0.001)12%(P0.001)ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症心源性休克心源性休克 回顾性的研究表明，心梗患者心源性休克的发回顾性的研究表明，心梗患者心源性休克的发生率为生率为11%11%，对心源性休克的患者应用，对心源性休克的患者应用IABPIABP后，后，不论对于不论对于PCIPCI或或CABGCABG治疗均可减低死亡率治疗均可减低死亡率 如果可能，应将严重左室功能不全有休克的表如果可能，应将严重左室功能不全有休克的表现
34、、肺充血、心率大于现、肺充血、心率大于100 100 次次/分、分、SBPSBP小于小于100mmHg100mmHg的患者送到可行的患者送到可行PCIPCI或或CABGCABG的医院的医院(对对于于7575岁的患者，首选岁的患者，首选)急性冠脉综合症急性冠脉综合症初期评估初期评估 病史病史 包括包括AMIAMI的表现，有无溶栓禁忌等的表现，有无溶栓禁忌等 生命体征及有针对性的查体生命体征及有针对性的查体 1212导联心电图，随时复查心电图导联心电图，随时复查心电图 胸片（最好是立位）胸片（最好是立位）心电监测心电监测 ACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症基本治疗（基本治
35、疗（MONAMONA）吗啡吗啡 24 mg 24 mg，510 510 分钟可重复给药至疼痛缓分钟可重复给药至疼痛缓解（在某些国家可用海洛因）解（在某些国家可用海洛因）吸氧吸氧 4L/min 4L/min 如果氧饱和度小于如果氧饱和度小于90%90%持续吸持续吸氧氧 硝酸甘油硝酸甘油 舌下含或喷雾舌下含或喷雾 如果症状无缓解可静如果症状无缓解可静脉给药脉给药 阿司匹林阿司匹林 160325 mg(160325 mg(咀嚼或吞服咀嚼或吞服)ACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症特异性治疗特异性治疗 再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗 到院后到院后3030分钟内开始治疗分
36、钟内开始治疗 PCI PCI 到院后到院后9090+3030分钟内开始治疗分钟内开始治疗ACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症联合治疗联合治疗 阿司匹林阿司匹林 肝素（尤对溶栓治疗者）肝素（尤对溶栓治疗者）辅助治疗辅助治疗 受体阻滞剂（如无禁忌症）受体阻滞剂（如无禁忌症）静脉予硝酸甘油静脉予硝酸甘油 ACE-IACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性缺血性胸痛的处理流程急性缺血性胸痛的处理流程(急诊室急诊室)ACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症 胸胸部部不不适适、胸胸痛痛 病病史史、体体检检和和系系列列心心电电图图 持持续续
37、S ST T段段抬抬高高 直接PTCA 或或者者溶溶栓栓 胸胸痛痛 1 12 2h h 抗抗栓栓治治疗疗 冠冠状状动动脉脉造造影影 选选择择性性PTCA或或者者CABG 急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征(A AC CS S)S ST T段段不不抬抬高高 C CK K-M MB B不不大大于于正正常常上上限限的的2 2倍倍 T Tn nT T(T Tn nI I)升升高高 T Tn nT T(T Tn nI I)不不升升高高 C CK K-M MB B大大于于正正常常上上限限的的2 2倍倍 N NS ST TE EM MI I S ST TE EM MI I U UA AP P L LM M
38、W WH H G GP PI II Ib b/I II II Ia a拮拮抗抗剂剂 一一般般的的抗抗栓栓抗抗缺缺血血治治疗疗 1周周之之内内冠冠状状动动脉脉造造影影，合合适适者者行行PCI或或者者CABG 急诊室缺血性胸痛患者急诊室缺血性胸痛患者的危险分层的危险分层 急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACS的院内处理的院内处理缺血性胸痛冠心病危重程度分层缺血性胸痛冠心病危重程度分层高危高危（1 1个下列特点）个下列特点）中危（无高危特点加下列中危（无高危特点加下列1 1个）个）低危（无高危或中危低危（无高危或中危特点加下列特点加下列1 1个）个）有过梗死或致命性心律失常有过梗死或致命性心律失常
39、发作发作已知冠心病已知冠心病明确的临床心绞痛明确的临床心绞痛伴有胸痛症状的动态伴有胸痛症状的动态STST段变段变化化胸前导联明显的胸前导联明显的T T波变化波变化年龄较轻的明确的临床心年龄较轻的明确的临床心绞痛绞痛老年人的可疑心绞痛老年人的可疑心绞痛可能的心绞痛可能的心绞痛糖尿病糖尿病3 3个其他危险因素个其他危险因素STST段压低段压低1mm1mmT T波导致波导致1mm1mm（R R波为主波为主的导联的导联)可能心绞痛可能心绞痛1 1个危险因素，无糖尿个危险因素，无糖尿病病T T波导致波导致1mm2020分钟）分钟）缺血相关的肺水肿缺血相关的肺水肿S S3 3或啰音或啰音心绞痛伴低血压心绞
40、痛伴低血压休息状态下的心绞痛伴休息状态下的心绞痛伴STST段动态变化段动态变化1mm1mm血浆肌钙蛋白血浆肌钙蛋白T T或或I I升高升高心绞痛时间长（心绞痛时间长（2020分钟）分钟）但在进入评估时缓解，但在进入评估时缓解，CADCAD的可能性为中度的可能性为中度休息状态下心绞痛休息状态下心绞痛2020分钟分钟或用硝酸甘油可缓解或用硝酸甘油可缓解年龄年龄6565岁岁动态动态T T波变化和心绞痛波变化和心绞痛多导联病理性多导联病理性Q Q波或波或STST段压段压低低1mm1mm心绞痛的频率，严重程度，持续心绞痛的频率，严重程度，持续时间均增加时间均增加活动诱发心绞痛的阈值降低活动诱发心绞痛的阈
41、值降低一个危险因素，无糖尿病一个危险因素，无糖尿病前前2 2周周2 2个月新出现的心绞痛个月新出现的心绞痛心电图正常或无变化心电图正常或无变化ACSACS的治疗的治疗STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死溶栓治疗溶栓治疗 许多的临床研究表明早期溶栓治疗许多的临床研究表明早期溶栓治疗是是ST段抬高的心梗患者的标准治疗段抬高的心梗患者的标准治疗（75岁患者岁患者IIa级）级）急性冠脉综合症急性冠脉综合症 GISSI-1GISSI-1发现链激酶溶栓组比安慰剂组的发现链激酶溶栓组比安慰剂组的2121天死天死亡率明显降低，该组患者亡率明显降低，该组患者10 10 年死亡率也明显降年死亡率也明显降低低I
42、SIS-2ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低低42%42%溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症决定心肌存活和远期预后因素决定心肌存活和远期预后因素 早期行再灌注治疗早期行再灌注治疗 早期、持久的开通梗塞相关血管，并有早期、持久的开通梗塞相关血管，并有正常的血流（正常的血流（TIMI 3TIMI 3级）级）正常的微血管灌注正常的微血管灌注溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性
43、冠脉综合症溶栓的获益溶栓的获益 美国最初推荐美国最初推荐STST段抬高的患者在发病段抬高的患者在发病6 6小时内小时内行溶栓治疗，而行溶栓治疗，而1212小时内行溶栓治疗也可使患小时内行溶栓治疗也可使患者获益者获益 溶栓治疗早期获益是心肌存活，心肌存活是否溶栓治疗早期获益是心肌存活，心肌存活是否取决于快速血管开通和完全恢复灌注的结果取决于快速血管开通和完全恢复灌注的结果（时间就是心肌）（时间就是心肌）溶栓治疗的晚期获益是血管再通改善左室功能，溶栓治疗的晚期获益是血管再通改善左室功能，降低死亡率。其原因是血管再通后可以减少心降低死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌
44、重构肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性 溶栓治疗溶栓治疗 颅内出血颅内出血溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中的增加，在治疗的第一天其危险性最大的增加，在治疗的第一天其危险性最大T-PAT-PA和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危险性更明显险性更明显临床危险因素包括年龄临床危险因素包括年龄(65(65岁岁)、低体重、高血、低体重、高血压压(180/110mmHg)(180/110mmHg)和使用和使用t-PAt-PA。SBP 18
45、0mmHgSBP 180mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg是溶栓的相对禁忌症是溶栓的相对禁忌症急性冠脉综合症急性冠脉综合症 溶栓的时间限制溶栓的时间限制 发病发病1212小时的患者一般不采用溶栓治疗，但小时的患者一般不采用溶栓治疗，但对于发病对于发病1212小时的大面积心梗并有持续的胸小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗痛的患者，可以考虑溶栓治疗(IIb(IIb级级)。对于胸痛持续对于胸痛持续2424小时以上的患者，即使有小时以上的患者，即使有STST段段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的 对于发病对于发病12241
46、224小时之内的患者仅有一些有获小时之内的患者仅有一些有获益的趋势益的趋势 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症溶栓治疗的风险获益比溶栓治疗的风险获益比 大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的个相邻导联的STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，并且发病，并且发病1212小小时内的患者，溶栓治疗有最大获益时内的患者，溶栓治疗有最大获益 GISSIGISSI研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个导联导联STST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益段抬高，溶栓治疗都可使患者获益 随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高
47、，溶栓随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低治疗的相对获益减低 ，7575岁以上患者行溶栓岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加无明显的增加 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症 溶栓药物的评价溶栓药物的评价GUSTOGUSTO研究发现研究发现tPAtPA可以提供最早、最完全的再灌可以提供最早、最完全的再灌注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗目标注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗目标 应用应用tPAtPA对于年轻、发现早、有较大面积梗塞的对于年轻、发现早、有较大面积梗塞的患者可以有最好的治疗效果
48、，且患者可以有最好的治疗效果，且ICHICH的发现率的发现率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现较也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生晚以及发生ICHICH危险性较大的患者，应用链激危险性较大的患者，应用链激酶能取得更好的疗效。酶能取得更好的疗效。链激酶在发病最初链激酶在发病最初3 3小时内血栓尚未形成时应用小时内血栓尚未形成时应用效果最好效果最好 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症 冠脉成形术可以获得更高的冠脉成形术可以获得更高的TIMI3TIMI3级血流，并级血流，并在在90%90%的患者中获得成功，且较溶栓治疗有更的患者中获得成功，且较溶栓治疗有更低的血管再闭塞
49、及心梗后心肌缺血的发生率低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率 对心梗患者早期行支架治疗的效果现正在评价对心梗患者早期行支架治疗的效果现正在评价中，这些研究显示了血管成形术及支架治疗的中，这些研究显示了血管成形术及支架治疗的优势，但是死亡率并没有如预计的那样降低优势，但是死亡率并没有如预计的那样降低 PCI治疗治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症 如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率100100次次/分、分、SBP100mmHgSBP100mmHg的患者送到可行心导的患者送到可行
50、心导管术和早期行管术和早期行PCIPCI或或CABGCABG的医院。的医院。7575岁的患者岁的患者,该治疗为首选。如果没有延误该治疗为首选。如果没有延误,对于可行再灌对于可行再灌注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行PCIPCI治治疗疗(IIa(IIa级级)PCI治疗治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症STST段压低的心肌梗死段压低的心肌梗死 非非QMI/UAPQMI/UAP的初期治疗措施的初期治疗措施一般同时需要抗凝血酶（肝素）和一般同时需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板药物（阿司匹林）抗血小板药物（阿司匹林）高危病人的治疗高危病人的治疗:阿司匹林阿司匹林GP II
