1、静脉血的预防及护理是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTEVTE包括包括深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和和PE是同一种疾病的两个阶段是同一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是指血液非正常地在深静是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管腔，脉内凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种导致静脉回流障碍的一种疾病疾病 DVT常发生于双下肢，常发生于双下肢，且左下肢高于右下肢且左下肢高于右下肢肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)指来自静脉系统或右心的指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支血栓阻塞
2、肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性所致的肺循环功能障碍性疾病。疾病。约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908栓子栓子脱落移动脱落移动血栓血栓目录目录VTE的危害的危害2VTE的预防管理及预防措施的预防管理及预防措施4VTE的概念的概念3 1VTE的病因及临床表现的病因及临床表现3 3VTE的护理进展的护理进展3 5 2010年1月24日下午，年仅25岁的王凡在训练中突然
3、昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。PEPE就是元凶就是元凶！VTE的危害的危害20092009年年1111月比利时亚历山大亲王月比利时亚历山大亲王20062006年北京大学医学教授熊卓为年北京大学医学教授熊卓为20092009年年8 8月月 韩国前总统金大中韩国前总统金大中VTE的危害的危害PEPE无处不在无处不在296,370 患者死亡患者死亡/年年 因因VTE相关疾病相关疾病 美国美国 1欧洲欧洲*2370,012 患者死亡患者死亡/年年Russell D.Hull.ThrombHaemost 2008;99:502510.Russell D.Hull.ThrombHaemost 200
4、8;99:502510.AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost 2007;98:756764AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost 2007;98:756764.*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6 6个国家个国家我国我国VTE流行病学情况流行病学情况 我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据 国家国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题专题，对脑卒中、心力对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨
5、伤病共衰竭、肿瘤、骨伤病共430430例患者下肢例患者下肢DVTDVT的发病率进行了临床的发病率进行了临床流行病学调查流行病学调查，其发病率分别为其发病率分别为6.67%6.67%、5%5%、2.83%2.83%和和1.92%1.92%阜外医院连续阜外医院连续900900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的病的11%11%首都医科大学附属朝阳医院首都医科大学附属朝阳医院19961996年以前每年诊断年以前每年诊断PE 35PE 35例，例，20022002年以后每年诊断年以后每年诊断PEPE均均200200例例中华医学杂志中华医学杂志 2002年
6、年 12月月25日第日第82卷卷 第第24期期中国骨科大手术后中国骨科大手术后DVT发生率高发生率高THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.VTE经常得不到及时诊断约50-80%DVT病例无临床表现1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American
7、Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.致死性PTE沉默的杀手沉默的杀手目录目录VTE的危害的危害2VTE的预防管理及预防措施的预防管理及预防措施4VTE的概念的概念3 1VTE的病因及临床表现的病因及临床表现3 3VTE的护理进展的护理进展3 5深静脉血栓形成深静脉血栓形成肢体制动肢体制动长期卧床长期卧床活动减少活动减少手术手术创伤创伤感染感染妊娠妊娠产后产后外科大手术后外科大手术后病因病因血流缓慢血流缓慢静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态高
8、危人群高危人群高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病高血脂高血脂恶性肿瘤恶性肿瘤下肢静脉曲张下肢静脉曲张小腿水肿小腿水肿心血管疾病心血管疾病输血输血吸烟吸烟 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。Royal Soc.培训人员医护人员+患者+家属阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%370,012 患者死亡/年轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预
9、防”国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。Circulation.外科住院病人VTE风险评估TKR：全膝关节置换术外科住院病人VTE风险评估手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术（股白肿、青白肿）骨科手术患者VTE的危险分度物理预防措施DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞骨科手术患者VTE的危险分度Agnelli
10、,G.症状与体征症状与体征 DVT DVT症状症状一侧肢体的突然肿胀。一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。DVTDVT体征体征患肢肿胀股青肿、股白肿患肢肿胀股青肿、股白肿压痛压痛HomansHomans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，部疼痛。小腿深静脉血栓时，HomansHomans征常为阳性。征常为阳性。全身非特异性反应发热、心悸、血象增高全身非特异性反应发热、心悸、血象增高浅静脉曲张浅静脉曲张 但但80%80%患者可以
11、无症状患者可以无症状症状与体征症状与体征PE症状症状 患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。PE体征体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、
12、发绀、颈静脉怒张、脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。周围型周围型股静脉及小腿深静脉血栓形成股静脉及小腿深静脉血栓形成中央型中央型混合型混合型 多发生于髂多发生于髂股静脉，股静脉，左侧多于右侧左侧多于右侧 全下肢深静脉全下肢深静脉血栓形成血栓形成DVT临床分型临床分型混合型混合型股青肿、股白肿股青肿、股白肿周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，行
13、走加剧，Homans征阳性征阳性中央型中央型：髂髂-股股V血栓形成血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，曲张，髂窝或股三角压痛。髂窝或股三角压痛。临临床床表表现现辅助检查辅助检查彩色多普勒超声髂静脉、股静脉、膝下静脉彩色多普勒超声髂静脉、股静脉、膝下静脉肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描静脉造影静脉造影(金标准金标准)血血血气分析（低氧血症）血气分析（低氧血症）D D二聚体测定（敏感性高，特异性低）二聚体测定（敏感性高，特异性低）心电图（特异性低）心电图（特异性低）胸部增强胸部增强CTCT01一般处理：卧床休息，抬高患肢，一般处理：卧床休息，抬
14、高患肢，2周左右下床，使用弹力袜周左右下床，使用弹力袜02 溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）内进行）03抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值（监测凝血功能，使其为正常值2倍）倍）04处理原则处理原则 手术治疗：主要采用手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术（股白肿、青白肿）导管取栓术（股白肿、青白肿）0105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。目录目录VTE的危害的危害2VTE的预防管理及预防措施的预防管
15、理及预防措施4VTE的概念的概念3 1VTE的病因及临床表现的病因及临床表现3 3VTE的护理进展的护理进展3 5 VTE预防管理预防管理亮剑精神亮剑精神狠管狠管狠抓狠抓预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理三级综合医院评审标准实施细则将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”卫生部层面卫生部层面26医学会层面医学会层面2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009年中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南2009年ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009年内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2010年
16、中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议27中国骨科大手术中国骨科大手术静脉血栓症预防指南静脉血栓症预防指南中国骨科中国骨科VTEVTE预防指南预防指南20092009年颁布年颁布外科围手术期外科围手术期VTEVTE的预防的预防预防：ACCP9 外科患者预防策略Chest 1999;116:903908风险评估掌握好评估时机入院后即刻THR：全髋关节置换术中央型：髂-股V血栓形成肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成（DVT）培训人员医护人员+患者+家属中国骨科VTE预防指南将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一溶栓治疗：尿激酶、链激酶。局部感疼痛，行走时加剧。中央型：髂
17、-股V血栓形成Chest 2012;141;e227S-e277S.远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE 35例，2002年以后每年诊断PE均200例半长价格便宜，穿着更舒适原则基础预防为主，药物为辅。局部感疼痛，行走时加剧。国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.中国实用外科杂志中国实用外科杂志.2013;33(11):946-
18、948.外科住院病人外科住院病人VTEVTE风险评估风险评估注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE 风险（如风险（如75 岁的恶性肿瘤病人，其岁的恶性肿瘤病人，其caprini 评分为评分为5 分）分）预防：预防：ACCP9 ACCP9 外科患者预防策略外科患者预防策略普外科，妇产科大手术预防时程普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院；直至出院；如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和包括是肿瘤和/或有或有VTEVTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院
19、后继续使用低分子肝素直至术后2828天天 Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.William H,et al.Chest 2008;133;381S-453S.骨科手术患者骨科手术患者VTE的危险分度的危险分度VTE 预防措施预防措施 基本预防措施 药物预防措施 物理预防措施VTE基本预防措施基本预防措施健康教育基本预防措施基本预防措施减肥运动平衡膳食VTE基本预防措施基本预防措施改善生活习惯改善生活习惯VTE基本预防措施基本预防措施操作轻柔操作轻柔正确使用止血带正确使用止血带正确补液正确补液:时间方法剂量液量时间方法剂量液量37V
20、TE基本预防措施基本预防措施有效抬高患肢有效抬高患肢早期功能锻练早期功能锻练早期下床活动早期下床活动38药物预防药物预防药物预防措施的利弊药物预防措施的利弊远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院；肺血栓栓塞症(PTE)制定血栓预防的相关护理措施血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，局部感疼痛，行走时加剧。外科住院病人VTE风险评估轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。中国骨科VTE预防指南VTE的病因及临床表现THR：全髋关节置换术DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞加强评估中央型：髂-股V血栓形成约5
21、0-80%DVT病例无临床表现加强评估THR：全髋关节置换术肺血栓栓塞症(PTE)药物预防措施的利弊药物预防措施的利弊物理预防措施物理预防措施IPC物理预防措施物理预防措施IPC原理IPC从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢近端.远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力43物理预防措施物理预防措施梯度压力袜梯度压力袜44抗血栓效果无差异抗血栓效果无差异物理预防措施物理预防措施梯度压力袜：全长和半长梯度压力袜：全长和半长半长价格便宜，穿着更舒适半长价格便宜，穿着更舒适半长不会形成半长不会形成“止血带止血带”效应效应45 物理预防措施物理预防措施 Agnelli,G.Prev
22、ention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients.Circulation.2004;110(suppl IV):IV-4 IV-12.时间差时间差弥补药物预防的空窗期46目录目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念3 1VTE的症状与成因3 3VTE的护理进展3 5建立建立管理制度与流程管理制度与流程执行并完善执行并完善改进再实践改进再实践督查与反馈督查与反馈VTEVTE预防预防护理进展护理进展 成立成立VTE预防护理管理委员会预防护理管理委员会 成立成立VTE风险管理小组（科主任风险管理小组（科主任+护士长护士长医疗
23、护理组医疗护理组长长全体人员）全体人员）提高医护人员的风险意识提高医护人员的风险意识 培训培训 培训内容相关指南培训内容相关指南+专题培训（血管外科、呼吸内科专专题培训（血管外科、呼吸内科专家授课）家授课）培训人员医护人员培训人员医护人员+患者患者+家属家属选选用用血血栓栓风风险险筛筛查查表表制制定定血血栓栓预预防防的的相相关关护护理理措措施施 原原则则基基础础预预防防为为主，主，药药物物为为辅。辅。风风险险评评估估掌掌握握好好评评估估时时机机入入院院后后即即刻刻做做好好警警示示标标识识实实施施具具体体措措施施基基础础预预防、防、机机械械预预防、防、药药物物使使用、用、早早期期下下床。床。VTE管理流程制定管理制定及评估制度制定管理制定及评估制度制定入院评估流程制定入院评估流程编制评估表完善流程流程薄弱环节管理流程薄弱环节管理 2 流程薄弱环节管理流程薄弱环节管理VTEVTE管理薄弱环节管理薄弱环节出院后出院后出院后患者发生PE往往就诊于当地医院，降低了降低了警惕性 血栓预防，我们一直在路上崇德 惠民 敬业 创新谢谢观看！
