1、非体外循环下冠状动脉非体外循环下冠状动脉 搭桥术的麻醉搭桥术的麻醉北京大学人民医院北京大学人民医院 麻醉科麻醉科 姜姜 燕燕心肌的血液供应心肌的血液供应 左主干左主干左前降支左前降支左回旋支左回旋支右冠状动脉右冠状动脉后降支后降支窦房结、房室结、窦房结、房室结、左心室后上部左心室后上部 钝缘支钝缘支右心室后壁右心室后壁、左心室后下部左心室后下部 85%左心室前壁、右心室和左心室前壁、右心室和室间隔室间隔左心房、左心室侧壁、左心房、左心室侧壁、后壁后壁 15%冠脉走向常有变异冠脉走向常有变异 eg.窦房结窦房结 右冠供血：右冠供血：55%左冠供血：左冠供血：45%毛细血管丰富，与心肌纤维数的比例
2、为毛细血管丰富，与心肌纤维数的比例为1:1右室血供特点右室血供特点 室壁薄、室内压低室壁薄、室内压低 收缩期收缩期&舒张期均能得到血供舒张期均能得到血供左室血供特点左室血供特点室壁厚、室内压高、小动脉垂直穿过室壁室壁厚、室内压高、小动脉垂直穿过室壁心内膜下心肌容易缺血心内膜下心肌容易缺血70%+的血流在舒张期进入心肌的血流在舒张期进入心肌心肌的血液供应心肌的血液供应心肌的氧供心肌的氧供决定因素决定因素动脉血氧含量动脉血氧含量:CaO2=Hb 1.39 SaO2+0.003 PaO2冠脉血流冠脉血流(CBF):(CBF):CBF=CBF=冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压(CPP)/(CPP)/冠状血
3、管阻力冠状血管阻力(CVR)(CVR)CPP=DBP CPP=DBP LVEDP LVEDP 保持正常保持正常降低降低冠状血管阻力冠状血管阻力(CVR)(CVR)代谢性：代谢性：H H+、腺甘、乳酸、腺甘、乳酸 血液粘稠度血液粘稠度 自主神经系统：自主神经系统：、受体受体 内分泌：血管加压素内分泌：血管加压素 、血管紧张素、血栓素、血管紧张素、血栓素A2A2 NO NO、前列腺素前列腺素左心室冠脉血流左心室冠脉血流70%以上来自舒张期，收缩期仅以上来自舒张期，收缩期仅30%以下，且分布于心外膜以下，且分布于心外膜 心肌的氧供心肌的氧供心肌的氧供心肌的氧供特点特点对氧的需要量很大，占全身总氧耗量
4、的对氧的需要量很大，占全身总氧耗量的1012%安静时心肌对动脉血氧的摄取率为安静时心肌对动脉血氧的摄取率为6570%，已达最大值已达最大值心肌耗氧量心肌耗氧量时，只能通过提高冠脉血流量（时，只能通过提高冠脉血流量（CBF）来来氧供氧供供能物质主要是葡萄糖和脂肪酸，不能耐受无氧供能物质主要是葡萄糖和脂肪酸，不能耐受无氧状态状态心肌的氧耗心肌的氧耗 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心室壁张力心室壁张力（T）：T=Pr/2h 术前评估（术前评估（1 1）心肌的供氧与耗氧的平衡如何？心肌的供氧与耗氧的平衡如何？心绞痛的严重程度心绞痛的严重程度 心功能如何？心功能如何？心电图：心肌缺血、心律紊乱、传导障碍心
5、电图：心肌缺血、心律紊乱、传导障碍 心电图运动试验心电图运动试验 超声心动图：房室、瓣膜、室壁运动超声心动图：房室、瓣膜、室壁运动、EFEF胸部胸部X X光片：肺部和心脏光片：肺部和心脏 加拿大心血管病学会的心绞痛分级加拿大心血管病学会的心绞痛分级 级级 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在强力的，日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在强力的，快速的或长时间的工作或娱乐时发生心绞痛快速的或长时间的工作或娱乐时发生心绞痛级级 日常生活的体力活动稍受限，心绞痛可在下列情日常生活的体力活动稍受限，心绞痛可在下列情况下发生：快步行走或爬楼梯，行走上坡路，饭后行走或况下发生：快步行走或爬楼梯，行走上坡路，
6、饭后行走或上楼，在寒冷或刮风时，情绪激动时，或睡醒后数小时内；上楼，在寒冷或刮风时，情绪激动时，或睡醒后数小时内；步行多于两个街区或登楼一层以上引起心绞痛步行多于两个街区或登楼一层以上引起心绞痛级级 日常生活的体力活动明显受限：步行日常生活的体力活动明显受限：步行12个街区个街区或登楼一层引起心绞痛或登楼一层引起心绞痛级级 稍有体力活动即会引发心绞痛，或在静息时发生稍有体力活动即会引发心绞痛，或在静息时发生术前评估（术前评估（2 2）冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉的具体解剖、病变部位、冠状动脉的具体解剖、病变部位、严重程度、病变远端的血管情况严重程度、病变远端的血管情况 左室造影左室造影
7、LVEFLVEF和和LVEDP LVEDP 放射性核素成影术放射性核素成影术 左室左室EFEF、心肌灌注、心肌灌注 影响手术效果的危险因素影响手术效果的危险因素 1、年龄、年龄75岁岁2、女性：冠脉细小，吻合困难，畅通率低、女性：冠脉细小，吻合困难，畅通率低3、肥胖：术后并发症多、肥胖：术后并发症多4、术前不稳定性心绞痛：、术前不稳定性心绞痛：5、术前充血性心衰：围术期易发生心肌梗死及心衰、术前充血性心衰：围术期易发生心肌梗死及心衰6、EF909、PTCA失败后进行急症手术或心肌梗死后失败后进行急症手术或心肌梗死后7天内进行手术天内进行手术10、再次冠脉搭桥术、再次冠脉搭桥术11、合并高血压、
8、合并高血压 12、合并糖尿病、合并糖尿病13、合并肾衰、合并肾衰 14、合并患有肺疾病、合并患有肺疾病 15、合并瓣膜疾患、合并瓣膜疾患 术前治疗与用药术前治疗与用药药物治疗主要是通过减少心肌耗氧来改善心肌供氧药物治疗主要是通过减少心肌耗氧来改善心肌供氧 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇硝酸甘油、硝酸异山梨醇 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 维拉帕米维拉帕米 （异搏定）、硝苯吡啶（心痛定）（异搏定）、硝苯吡啶（心痛定）及硫氮卓酮（地尔硫卓）及硫氮卓酮（地尔硫卓）-受体阻滞剂受体阻滞剂 心得安、美托洛尔、艾司洛尔心得安、美托洛尔、艾司洛尔血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI
9、）利尿药利尿药 洋地黄制剂洋地黄制剂防止血栓形成药及溶解血栓药防止血栓形成药及溶解血栓药 术前治疗与用药术前治疗与用药 硝酸甘油硝酸甘油松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌:对静脉作用强于对动脉对静脉作用强于对动脉以降低心脏前负荷为主，使左心室充盈压下降，以降低心脏前负荷为主，使左心室充盈压下降，心肌氧耗减少心肌氧耗减少扩张冠状动脉，对狭窄的冠脉和侧枝血管均有效扩张冠状动脉，对狭窄的冠脉和侧枝血管均有效用量增加引起动脉压下降，引起反射性心动过速用量增加引起动脉压下降，引起反射性心动过速口服硝酸脂类应持续到术日晨口服硝酸脂类应持续到术日晨 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制窦房结、
10、房室结的传导，减慢心率抑制窦房结、房室结的传导，减慢心率扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏后负荷扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏后负荷扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血，增加心肌氧供下心肌的供血，增加心肌氧供不同的钙通道阻滞剂的心血管作用各异，血液动不同的钙通道阻滞剂的心血管作用各异，血液动力学变化不尽相同力学变化不尽相同 降低心肌氧耗降低心肌氧耗 维拉帕米维拉帕米硝苯地平硝苯地平尼卡地平尼卡地平硫氮唑酮硫氮唑酮血压血压下降下降下降下降下降下降下降下降心率心率减慢减慢增快增快/不变不变增快增快/不变不变减慢减慢心肌抑制心肌抑制中度
11、中度中度中度轻度轻度中度中度窦房结抑制窦房结抑制中度中度无无无无轻度轻度房室结抑制房室结抑制抑制显著抑制显著无无无无中度中度扩张冠状动脉扩张冠状动脉中度中度显著显著最大最大中度中度扩张周围血管扩张周围血管中度中度显著显著显著显著中度中度钙通道阻滞剂的药理作用比较钙通道阻滞剂的药理作用比较-受体阻滞剂受体阻滞剂心率加快是引起围术期心肌氧耗增加、导致心肌心率加快是引起围术期心肌氧耗增加、导致心肌缺血的主要因素缺血的主要因素降低心率、心肌收缩力及收缩压降低心率、心肌收缩力及收缩压减少耗氧量减少耗氧量 减少心肌梗塞面积，改善心肌缺血时局部血流减少心肌梗塞面积，改善心肌缺血时局部血流 用于急性心梗和梗塞
12、后病人，可以降低再梗塞率用于急性心梗和梗塞后病人，可以降低再梗塞率和死亡率和死亡率 减少严重室性心率失常的发生率减少严重室性心率失常的发生率血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）强扩血管药物，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷强扩血管药物，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷扩张冠脉，增加冠脉血流量扩张冠脉，增加冠脉血流量高血压合并心绞痛的患者：降低血压、缓解心绞痛高血压合并心绞痛的患者：降低血压、缓解心绞痛EF低的患者低的患者：减少不稳定心绞痛的发作减少不稳定心绞痛的发作可消除硝酸甘油耐药现象可消除硝酸甘油耐药现象 减少急性心肌梗死的死亡率、减少再灌注后的心律失常减少急性心肌梗
13、死的死亡率、减少再灌注后的心律失常心梗后减轻心室扩大、改善心室功能，减少再梗死和不稳心梗后减轻心室扩大、改善心室功能，减少再梗死和不稳定性心绞痛的发生率、心衰及死亡率也降低定性心绞痛的发生率、心衰及死亡率也降低 洋地黄制剂洋地黄制剂 对洋地黄应用存在不同观点对洋地黄应用存在不同观点有学者主张术前有学者主张术前36小时停用地高辛，术前小时停用地高辛，术前5天停用天停用洋地黄毒甙；洋地黄毒甙；CPBCPB后血清浓度升高可出现中毒症状后血清浓度升高可出现中毒症状有学者主张用至术前：密切监测血清有学者主张用至术前：密切监测血清K+、Mg2+及及Ca2+浓度、浓度、酸碱平衡、肾功能情况酸碱平衡、肾功能情
14、况利尿药利尿药 常用于常用于高血压及充血性心衰高血压及充血性心衰加重血浆容量减少，导致电解质紊乱加重血浆容量减少，导致电解质紊乱麻醉诱导前应先补充血容量，并注意电解麻醉诱导前应先补充血容量，并注意电解质的紊乱质的紊乱 防止血栓形成药及溶解血栓药防止血栓形成药及溶解血栓药 麻醉管理麻醉管理原原 则则维持或改善心肌供氧与耗氧间的平衡维持或改善心肌供氧与耗氧间的平衡 增加氧供有限增加氧供有限 避免供氧减少避免供氧减少 以降低氧耗为重点以降低氧耗为重点麻醉前用药麻醉前用药减轻患者恐惧心理，防止减轻患者恐惧心理，防止BP、HR 镇静药镇静药 如苯二氮卓类：如苯二氮卓类：咪唑安定咪唑安定 镇痛药镇痛药 如
15、吗啡如吗啡0.050.2mg/kg抗胆碱药抗胆碱药 如东莨菪碱如东莨菪碱 0.20.3mg 术中监测（术中监测（1）心电图心电图 监测心率、心律，以及心肌缺血监测心率、心律，以及心肌缺血 动脉置管测压动脉置管测压 中心静脉压中心静脉压 右心充盈压右心充盈压 术中监测（术中监测（2）术中监测（术中监测（3）术中监测（术中监测（4）食道超声心动图食道超声心动图 心肌缺血的最早表现：心肌舒张功能受损心肌缺血的最早表现：心肌舒张功能受损 节段室壁收缩运动异常节段室壁收缩运动异常 心肌耗氧量的监测心肌耗氧量的监测 心率收缩压乘积（心率收缩压乘积（RPPRPP）心率）心率动脉收缩压动脉收缩压 运动负荷试验
16、：运动负荷试验：RPP12000RPP12000多数患者发生心绞痛多数患者发生心绞痛 相同相同RPPRPP，心率较压力负荷更易引起心肌缺血，心率较压力负荷更易引起心肌缺血 心肌耗氧量与心率和心肌耗氧量与心率和RPPRPP相关性最好相关性最好麻醉方式麻醉方式静吸复合或静脉复合全身麻醉静吸复合或静脉复合全身麻醉麻醉药物选择麻醉药物选择麻醉诱导麻醉诱导 1、咪唑安定：、咪唑安定：抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力 扩张容量血管扩张容量血管 降低心肌氧耗量降低心肌氧耗量 2、依托咪酯：血流动力学影响很小依托咪酯：血流动力学影响很小 降低心肌氧耗量降低心肌氧耗量 3、芬太尼芬太尼：心血管系统的抑制作用较小心血
17、管系统的抑制作用较小 降低心肌降低心肌&全身氧耗全身氧耗麻醉维持麻醉维持MidazolamPropofol：快效、短效、持续输注后无蓄积：快效、短效、持续输注后无蓄积 心血管系统抑制明显心血管系统抑制明显FentanylIsoflurane：1.5MAC以内心功能抑制较小以内心功能抑制较小 降低外周血管及冠脉阻力降低外周血管及冠脉阻力 降低心肌氧耗降低心肌氧耗 使心率轻微增快使心率轻微增快手术操作对血流动力学和心肌氧供的影响手术操作对血流动力学和心肌氧供的影响手术操作对血流动力学干扰大手术操作对血流动力学干扰大显露靶血管对心脏进行提升、翻转显露靶血管对心脏进行提升、翻转固定器压迫心脏、限制心室
18、舒张和收缩固定器压迫心脏、限制心室舒张和收缩固定靶血管进行吻合时，影响心肌灌注固定靶血管进行吻合时，影响心肌灌注 表现：表现：COCO、CICI、MAPMAP、SmvOSmvO2 2，LVSWI&RVSWILVSWI&RVSWI、HRHR，MPAPMPAP和和PAWP(-)PAWP(-)或或 或或，CVPCVP 干扰程度干扰程度 左回旋支、对角支左回旋支、对角支 后降支后降支 前降支前降支血流动力学的维护血流动力学的维护 强调麻醉医师与术者的密切配合强调麻醉医师与术者的密切配合维护心肌氧供维护心肌氧供氧耗平衡氧耗平衡 避免降低氧供：避免降低氧供：保证足够的冠脉灌注压保证足够的冠脉灌注压 保证足
19、够的心排血量保证足够的心排血量 避免冠状动脉痉挛避免冠状动脉痉挛 保证动脉血氧含量保证动脉血氧含量 避免增加氧耗：适当的前负荷避免增加氧耗：适当的前负荷 降低后负荷降低后负荷 适当的心率适当的心率血管活性药：苯肾上腺素、去甲肾上腺素血管活性药：苯肾上腺素、去甲肾上腺素 正性肌力药正性肌力药辅助循环措施辅助循环措施 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）左心辅助左心辅助心律失常的防治心律失常的防治 多与心肌缺血有关多与心肌缺血有关 首先改善心肌缺血，其次是药物治疗首先改善心肌缺血，其次是药物治疗体位对血流动力学的影响体位对血流动力学的影响 头低位、头高位头低位、头高位主动脉侧壁钳夹对血流动力学的影响主动脉侧壁钳夹对血流动力学的影响 (1)引起心脏后负荷急剧增加引起心脏后负荷急剧增加 (2)严重者可引起主动脉破裂严重者可引起主动脉破裂 应用降压药物应用降压药物SBP降至降至12090mmHg血液的抗凝与拮抗血液的抗凝与拮抗肝素肝素 1mg/kg(使使ACT250s)在乳内动脉分离完毕时应用在乳内动脉分离完毕时应用 鱼精蛋白鱼精蛋白 与肝素与肝素1:1的比例的比例 谢谢 谢！谢！
