1、颅脑外伤的诊断及处理颅脑外伤的诊断及处理近代颅脑创伤学近代颅脑创伤学时间：过去的时间：过去的100年发展而来的年发展而来的.前提：前提：1846麻醉，麻醉，1867抗菌，抗菌，1891无菌无菌开始：开始：1889Wihelm Wagner 进行了首例开进行了首例开瓣开颅瓣开颅新纪元：神外新纪元：神外2巨人：巨人：Harvey Cushing：电凝器，银夹，术中死亡率：电凝器，银夹，术中死亡率由由60%至至10%Walter Dandy：脑积水，脑室造：脑积水，脑室造 影，后颅凹手术，松果体手术影，后颅凹手术，松果体手术新概念新概念显微神经外科学显微神经外科学介入神经外科学介入神经外科学神经导航
2、系统神经导航系统微创神经外科微创神经外科立体定向神经外科学立体定向神经外科学立体定向放射神经外科学立体定向放射神经外科学神经系统解剖神经系统解剖头皮：头皮：头皮结构：皮肤头皮结构：皮肤 皮下组织皮下组织 帽状腱膜帽状腱膜 帽状腱膜下层帽状腱膜下层 颅骨骨膜颅骨骨膜 头皮血管神经：前，中，后组。眶，颞，枕命名头皮血管神经：前，中，后组。眶，颞，枕命名颅骨：额颅骨：额1 顶顶2 颞颞2 枕枕1 蝶蝶1筛筛1共共8块块颅顶：脑膜中动脉沟或管颅顶：脑膜中动脉沟或管颅底：前，中，后窝：视神经孔，眶上裂（三叉颅底：前，中，后窝：视神经孔，眶上裂（三叉1），卵圆孔），卵圆孔（三叉（三叉2），圆孔（三叉），圆
3、孔（三叉3），棘孔（脑膜中），枕骨大孔），棘孔（脑膜中），枕骨大孔颅囟：前，后，前外颅囟：前，后，前外2，后外，后外2，枕囟，共，枕囟，共6个个颅缝：冠状颅缝：冠状 矢状矢状 人字人字脑膜脑膜硬脑膜：大脑镰硬脑膜：大脑镰 小脑幕小脑幕 小脑镰小脑镰 鞍隔鞍隔 三叉神经半月节腔（三叉神经半月节腔（MECKEL腔腔)蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池 桥池桥池 脚间池脚间池 视交叉池视交叉池 终终板池板池 胼胼DI体池体池 侧裂池侧裂池 四叠体池四叠体池 环池环池 小脑溪池小脑溪池大脑半球：大脑半球：额额 顶顶 颞颞 枕枕 岛岛 边缘（穹窿边缘（穹窿 海马海马 杏仁）叶杏
4、仁）叶机能定位：机能定位：运动运动 运动前运动前 眼球运动眼球运动 视觉视觉 听觉听觉 嗅觉嗅觉 内脏内脏 语言语言大脑白质：联合纤维大脑白质：联合纤维（短（短 长联合）长联合）连合纤维（前连合纤维（前 海马海马 胼坻胼坻体连合）体连合）投射纤维（内囊投射纤维（内囊 穹隆穹隆 外囊）外囊）间脑：间脑：丘脑丘脑丘脑下部：视前核丘脑下部：视前核 室旁核室旁核 视上核视上核 结节漏斗核结节漏斗核 腹内侧核腹内侧核 腹外腹外 侧核及后核侧核及后核小脑：小脑：脑干：脑干：3-12对颅神经核及神经对颅神经核及神经脑室及脑脊液：脑室及脑脊液：1-4脑室脑室脊髓：前运动脊髓：前运动 后感觉后感觉 深交叉深交叉
5、 浅双行浅双行 2节段节段脑血管：脑血管：基底动脉环（大脑前基底动脉环（大脑前 前交通前交通 颈内颈内 后交通后交通 大大 脑后脑后 椎动脉）椎动脉）静脉：浅静脉：上（静脉：浅静脉：上（8-15 含含Trolard)中中 下（下（1-7 含含Labbe）基底静脉（基底静脉（Rosenthal)深静脉：大脑内深静脉：大脑内 大脑大大脑大 静脉窦：上矢状窦静脉窦：上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 横窦和乙状窦横窦和乙状窦 枕窦枕窦 海绵窦及间窦海绵窦及间窦 蝶顶窦蝶顶窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 基底静基底静 脉丛脉丛神经系统检查神经系统检查意识意识智力智力语言语言精神状况精神状况颅神经：十
6、二对颅神经：十二对感觉：感觉：运动：肌力运动：肌力 肌张力肌张力 上，上，下运动神下运动神经元瘫（经元瘫（0-5级）级）生理反射：深反射（肱二三头肌，膝，尺生理反射：深反射（肱二三头肌，膝，尺 跟）跟）浅反射（腹，提睾，肛反射）浅反射（腹，提睾，肛反射）病理反射：病理反射：Babinski Chaddoke Oppenheim Gordon Hoffmann 脊髓自动反射脊髓自动反射 原原 始反射（抓握反射始反射（抓握反射 掌颏反射掌颏反射 吸吮反吸吮反 射）射）脑膜刺激征：颈强直脑膜刺激征：颈强直 克氏征（膝髋克氏征（膝髋90度，膝角度，膝角 135度）度）布氏征布氏征视力视力 视野视野 眼
7、底（乳头眼底（乳头 A/V）瞳孔）瞳孔（直接（直接 间接光间接光 反应）反应）颅脑外伤颅脑外伤分类：分类：轻：轻：COMA0.5小时小时 头痛头痛 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征 中：中：COMA12小时小时 轻度阳性体征轻度阳性体征 T,P,R,BP改变改变重：重：COMA12小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BP明显明显改变改变特重：特重：COMA12小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BP明明显改变，合并脑疝显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：特急型颅内血肿：颅内急性出血颅内急性出血3小时，合并脑小时，合并脑疝疝GCS（Glasgow Coma Scale）特
8、重特重5分分，重，重6-8分分，中，中9-12分，轻分，轻13-15分，分，昏迷昏迷8 分分 eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1 eye Scalverbal scale move scal 正常 4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应 1只能发音2肢体屈曲3无反应 1肢体过伸2无反应 1损伤方式损伤方式直接损伤：直接损伤：加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等加速伤：运动的物体撞击头部，棒击
9、等 减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤。减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤。挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤间接损伤：间接损伤：传递性损伤：脊柱至颅底，坠落传导传递性损伤：脊柱至颅底，坠落传导 挥鞭样损伤：植物状态的主要原因挥鞭样损伤：植物状态的主要原因 （剪力，（剪力，DAI弥漫性轴索损伤）弥漫性轴索损伤）创伤性窒息：躯干挤压经循环系统上传，过度充创伤性窒息：躯干挤压经循环系统上传，过度充 盈盈损伤机理损伤机理颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织内凹，颅高压，冲击力内凹，颅高压，冲击力回弹，负压回弹，负压 脑组织在颅内的运动脑组
10、织在颅内的运动直线运动：对冲伤：额，颞，顶，枕直线运动：对冲伤：额，颞，顶，枕 颅面伤颅面伤旋转运动：旋转运动：DAI：大脑镰，小脑幕等：大脑镰，小脑幕等伤型伤型闭合性颅脑损伤：硬脑膜未破裂闭合性颅脑损伤：硬脑膜未破裂头皮伤：头皮血肿：头皮伤：头皮血肿：皮下血肿皮下血肿：硬，痛，中心凹陷：硬，痛，中心凹陷 帽状腱膜血肿帽状腱膜血肿：软，易休克，不痛：软，易休克，不痛 骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛。骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛。头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝 合合 头皮撕脱伤：帽状腱膜或骨膜撕脱，加压，植头皮撕脱伤：帽状腱膜或
11、骨膜撕脱，加压，植 皮，外板凿除法皮，外板凿除法 颅骨骨折颅骨骨折线形线形 凹陷凹陷 粉碎粉碎 洞型洞型 乒乓乒乓颅底骨折：颅底骨折：颅前凹骨折：颅前凹骨折：熊猫眼，脑脊液鼻漏，气熊猫眼，脑脊液鼻漏，气 颅，嗅神经及视神经损伤。（额，眶）颅，嗅神经及视神经损伤。（额，眶）颅中凹骨折：颅中凹骨折：（颞骨岩部）脑脊液耳漏（颞骨岩部）脑脊液耳漏 ，鼻漏（咽鼓管），视力，垂体，动眼，鼻漏（咽鼓管），视力，垂体，动眼 ，滑车（眼旋转），三叉神经，外展神，滑车（眼旋转），三叉神经，外展神 经，鼻出血（颈内动脉破裂孔），搏动经，鼻出血（颈内动脉破裂孔），搏动 性突眼，颈内动脉海绵窦段，及床突上性突眼，颈内动
12、脉海绵窦段，及床突上 段）段）周围面瘫，听力下降，休克周围面瘫，听力下降，休克 颅后凹骨折：颅后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤征（乳突后皮下淤 血）血）9-12颅颅 神经症状（声嘶，呛咳）神经症状（声嘶，呛咳）治疗治疗脑脊液漏治疗：抗炎，头抬高，防止反流脑脊液漏治疗：抗炎，头抬高，防止反流手术手术:颅底修补颅底修补颅神经损伤治疗：视神经：颅神经损伤治疗：视神经：面神经：减压面神经：减压颈内动脉海绵窦漏：颈内动脉海绵窦漏：介入法：栓塞，球囊，线段弹簧介入法：栓塞，球囊，线段弹簧手术法：海绵窦三角区手术法：海绵窦三角区 眼静脉直流电法眼静脉直流电法 气颅处理气颅处理脑损伤：脑损伤：(意识意识
13、 瞳孔瞳孔 颅高压三连征颅高压三连征 局灶征局灶征)v原发伤：震荡原发伤：震荡 挫裂挫裂 v继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿原发伤原发伤脑震荡脑震荡脑搓裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂脑搓裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高 脉洪大者死，面抽搐者死（黄脉洪大者死，面抽搐者死（黄 帝内经）帝内经）定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。实验室检查：脑脊液，血，实验室检查：脑脊液，血，BUN,CR,UB,PO2继发伤：颅内血肿：继发伤：颅内血肿：部位：硬膜
14、外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦部位：硬膜外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦 横窦，横窦，板障血管，中间清醒板障血管，中间清醒 期期 硬膜下血肿：出血性，挫伤性硬膜下血肿：出血性，挫伤性 脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿时间：时间：3天急，天急，3周亚急，周亚急，3周外慢性。周外慢性。临床：定位征临床：定位征颞叶沟回疝：颅高压，瞳孔，运动颞叶沟回疝：颅高压，瞳孔，运动枕骨大孔疝：头痛，颈强直，呼吸先于瞳孔枕骨大孔疝：头痛，颈强直，呼吸先于瞳孔 意识意识治疗：驱除原发伤，手术清创减压治疗：驱除原发伤，手术清创减压观察病情：观察病情：72小时小时保持生命体征平稳：呼吸
15、，血压保持生命体征平稳：呼吸，血压防止继发伤：止血，抗炎，脑水肿：脱水，防止继发伤：止血，抗炎，脑水肿：脱水，激素，冬眠，巴比妥类，脑脊液引流，神经激素，冬眠，巴比妥类，脑脊液引流，神经康复，中药解热通便下泻。防止康复，中药解热通便下泻。防止MOF开放型颅脑损伤：硬脑膜破裂开放型颅脑损伤：硬脑膜破裂 特点：特点：轻，预后好，易休克，重要结构损伤易死亡轻，预后好，易休克，重要结构损伤易死亡 火器型颅脑损伤：火器型颅脑损伤：1.头皮伤头皮伤 2.非穿透伤非穿透伤3.穿透伤：盲管伤（直径伤穿透伤：盲管伤（直径伤 反反 跳伤）跳伤）贯通伤贯通伤 切线伤切线伤 手术方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣设计。手
16、术方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣设计。后遗症：后遗症：颈内动脉海绵窦漏颈内动脉海绵窦漏 外伤性鼻出血外伤性鼻出血 脑彭出脑彭出 外伤后癫痫外伤后癫痫 颅骨缺损颅骨缺损 脑脓肿脑脓肿 骨髓炎骨髓炎 脑外伤后综和征脑外伤后综和征 颅脑创伤的手术颅脑创伤的手术适应症适应症身体状况：瞳孔身体状况：瞳孔 血压血压 呼吸呼吸原发伤轻重：对预后的估计原发伤轻重：对预后的估计其它：患者经费其它：患者经费 待手术时间待手术时间术前准备术前准备:谈话谈话 配血配血 麻醉皮试麻醉皮试严防出血加重：止血脱水保持呼吸道通畅严防出血加重：止血脱水保持呼吸道通畅必要的输液通道建立必要的输液通道建立体位的摆放：仰卧体位的摆放
17、：仰卧 侧卧侧卧手术技巧手术技巧颅骨凹陷颅骨凹陷跨矢状窦旁骨折，岩尖窦，海绵窦，横窦骨折跨矢状窦旁骨折，岩尖窦，海绵窦，横窦骨折枕骨大孔区骨折枕骨大孔区骨折硬膜外血肿硬膜外血肿:悬吊悬吊 出血源脑膜中动脉，椎动脉出血源脑膜中动脉，椎动脉硬膜下血肿硬膜下血肿脑挫裂伤脑内血肿脑挫裂伤脑内血肿:手术皮瓣的选取，额手术皮瓣的选取，额 颞颞 枕枕 顶翼点顶翼点及颞肌下的减压及颞肌下的减压 骨瓣的大小及去留：游离骨瓣，浮动骨瓣骨瓣的大小及去留：游离骨瓣，浮动骨瓣 帽状腱膜帽状腱膜 下骨瓣下骨瓣 脑内血肿的清除，内减压脑内血肿的清除，内减压 止血：皮层出血止血：皮层出血,深部供血深部供血,桥静脉出血桥静脉出
18、血,窦旁蛛网膜窦旁蛛网膜颗粒出血颗粒出血,出血进入脑室出血进入脑室,大脑前大脑前 大脑中大脑中 小脑后下小脑后下 大脑大脑 大大V大脑内大脑内V)引流：血浆管引流：血浆管(双管双管 半管半管 皮片皮片 螺旋半管螺旋半管)术后处理：引流术后处理：引流 腰穿腰穿 头高位头高位 并发症并发症并发症的防治并发症的防治l美国创伤昏迷资料库：55%的重型颅脑损伤患者属弥漫性脑损伤，残、死率极高l弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)：弥漫性脑损伤的主要病理类型、致伤机制和发病机理不清，临床治疗棘手l颅脑伤平战时发生率很高，占全身伤总数的10%20%l死亡率高达35%60%l战
19、伤阵亡中颅脑伤居首位二次脑创伤：原发脑损伤后，二次脑创伤因素如血压、体温)等异常改变造成第二次脑损伤，加重原发脑损伤和创伤性脑水肿临床研究表明：二次脑创伤的发生率为44.5%与单纯颅脑外伤相比较，合并低血压或高热者残、死率增高颅脑战、创伤所致的颅脑伤常合并失血致低血压、伤口感染二次脑创伤发生率较高，与伤员预后良差直接相关及早治疗或预防二次脑创伤对提高脑损伤、尤其是对战伤所致的颅脑伤救治有重大意义 717例严重脑外伤的预后伤后至复苏过程中低血压及缺氧等二次脑创伤因素对预后的影响低血压的影响最为明显，发生率34.6%，低血压组比正常血压组死亡率高150%。建议创伤急救中应防治低血容量性低血压的发生
20、。337例连续入院脑损伤患者伴发二次脑创伤者占44.5%二次脑创伤因素的发生与原发伤的程度有关决定患者预后 24例严重脑外伤患者神经心理学康复情况外伤后急性期颅内压(ICP)增高是二次脑创伤因素之一其值越高，患者预后越差 时间 实验 课题 课题名称 实验地点 对象 来源1991.81992.8 大鼠 军队 脑局灶伤后前列腺素的研究 四医大1994.101995.10 大鼠 英国 二次脑创伤后前列腺素的研究 爱丁堡大学1994.101995.10 大鼠 英国 二次脑创伤后兴奋性氨基酸的研究 爱丁堡大学1994.101995.10 大鼠 英国 二次脑创伤后CBF、CPP、ICP的研究 爱丁堡大学1
21、995.81998.8 大鼠 留学基金 弥漫性轴索损伤的系列研究院 四医大1996.81998.4 大鼠 留学基金 二次脑创伤后BBB、Ca2+改变的研究 四医大1996.81998.4 大鼠 留学基金 二次脑创伤后热体克蛋白超微结构的研究 四医大1996.81998.4 大鼠 留学基金 二次脑创伤后血流变及自由基的研究 四医大1989.81992.8 大鼠 留学基金 局限性脑损伤后前列腺素的研究 四医大1997.11998.1 人 留学基金 二次脑创伤后的临床研究 四医大电子计算机监测系统脑损伤监护的各指标动脉血压:动脉插管持续动脉压监测：桡动脉压与颈动脉压密切相关，是测量 CPP的理想插管
22、位置ICP：将植入式压力传感器放在侧脑室、硬脑膜下腔或脑实质内进行ICP测量体温：应持续测量核心体温。中心体温的测量通常将温度计探头直接植入脑、或硬脑膜外腔；也可间接通过测量颈静脉球或颞肌温度获得动脉氧饱合度(SaO2)：如周围循环充盈，可容易的通过脉搏氧获得CO2终潮气量：可连续监测，作为判断呼吸功能指标颈静脉氧饱合度：插管入颈内静脉至颈静脉球，可得到直接由脑而来的静脉血样。光纤导管红外线反射光谱系统，可对颈静脉氧饱合度(SjvO2)进行连续监测经颅多谱勒超声：将一个固定在头圈内的2MHZ超声探头放置在颞骨较薄处，探得大脑中动脉及其收缩压、舒张压、平均血流速度及脉率指数。脉率指数是收缩与舒张
23、速度之差再除以平均速度，反映脑血管阻力电子计算机多功能监测系统已应用于监护每分钟获得15个指标变化情况在每个床头有一个监护仪，连接、并受控于一个微机每分钟监护仪数值向微机自动传递一次并存贮微机控制软件允许医务工作者在任何时候向系统下达命令并准确注释有意义的指标变化程序有伪据识别、数据计算及显示异常指标的功能Edinburgh大学神经科学研究所根据二次创伤指标出现频率、严重程度、总持续时间(分)将二次创伤指标分级在记录中，每种指标变化必须在5分钟以上指标 单位 级 级 级ICP增高 mmHg 20 30 40低血压(平均)mmHg 70 55 40高血压(平均)mmHg 110 130 150C
24、PP mmHg 60 50 40低氧血症(SaO2)%90 85 80PaO2 kPa 8.0 7.0 6.0脑缺血(SjvO2)%54 49 45脑充血(SjvO2)%75 85 95高碳酸血症 kPa 6.0 8.0 10.0低碳酸血症 kPa 3.0 2.5 2.0高热 38 39 40心跳过速 bpm 120 135 150心跳过缓 bpm 50 40 30全脑缺氧(脑动静脉氧含量差)O2/100ml血9(仅一级)全脑充血(脑动静脉氧含量差)O2/100ml血4(仅一级)Jones等(1994)采用该系统对124例成年头外伤病人研究91%病人有二次脑创伤指标改变Miller等(1994)应用同法对71例头外伤病人进行研究将二次创伤指标改变及预后结果与年龄、入院GCS、瞳孔反射、伤情轻重、二次创伤持久时间对比分析低血压、低氧血症、双瞳孔对光反射消失及高热的持久时间长短与死亡率呈正相关关系计算机发现的216个持续时间长达5分钟的二次脑创伤指标变化其中32%护士未能发现
