1、2023-1-221概念颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致的损伤。其颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致的损伤。其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生。同时发生。熟悉神经解剖、神经系统体格检查、影像学知识，熟悉神经解剖、神经系统体格检查、影像学知识，既要根据头皮、颅骨、脑三者的解剖特点、受既要根据头皮、颅骨、脑三者的解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。2023-1-222颅脑损伤病因Most due to traffic accidents/falling in peace,gun shot
2、in war.和平时期多见于交通、工矿事故、自然灾害、和平时期多见于交通、工矿事故、自然灾害、爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器对头部的爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器对头部的损伤。损伤。战时多见火器伤。战时多见火器伤。2023-1-2232023-1-2242023-1-225第一节第一节 头皮损伤（头皮损伤（Scalp injury）Anatomy：5层层皮肤皮肤(skin)皮下层皮下层(subcutaneous tissue)帽状腱膜层帽状腱膜层(Galea aponeurotica)帽状腱膜下层帽状腱膜下层 骨膜层骨膜层(Periosteum)2023-1-226一、头皮血肿(Scalp hem
3、atoma)多 因 钝器伤所致，按血肿存 在于头皮不 同的解剖位 可分以下类型。2023-1-227皮下血肿(subcutaneus hematoma)位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出血。皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，周边隆起，易误解为凹陷骨折。血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。2023-1-2282023-1-229帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)小儿多见，由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。2023-1-2210骨膜
4、下血肿(subperiosteal hematoma)多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折局部骨膜剥离出血所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。由于骨膜在颅缝(crainal sutures)处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。2023-1-2211头皮血肿的比较血肿类型血肿类型 血肿位置血肿位置 软硬度软硬度 血肿范围血肿范围 皮下血肿皮下血肿 位于皮下组织周边硬中央软有波动感 局限在头皮挫伤的中心 帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿 位于帽状腱膜与骨膜之间 软、有明显波动感 可蔓延及全头、不受颅缝的限制 骨膜下血骨膜下血肿肿 位于骨膜与颅骨之间张力大，可有波动 血肿边
5、缘不跨越颅缝 慢性硬膜下血肿钻孔引流术硬脑膜外血肿(Extradural hematomas)(1)颅底骨折的诊断及定位，主要依靠临床表现确定。颅后窝骨折（Fracture of posterior fossa）脑挫伤和脑裂伤常同时发生，统称为脑挫裂伤。（2）其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。院前急救，需遵循以下原则：早期颅内压增可能由以下一种或多种因素引起：慢性硬膜外血肿：密度不均匀，可为稍高密度、等密度、混杂密度，血肿内缘包膜可强化。一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过12周左右多能自行吸收。Hemorrhagic shock may happen due to the abundance b
6、lood supply of the scalp急性硬膜外血肿典型的临床表现。开放静脉通道，实施早期液体复苏，维持血容量*间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。（一）病情观察：意识（清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（两侧对比、大小、形状及对光反射），神经受损征（偏瘫、失语、抽搐），生命征（呼吸、脉搏、血压）。CT表现为大小不等的脑水肿低密度灶，其中散在斑点状出血灶或血肿形成，伴有占位效应。头位与体位：头高位1530 营养。外伤性癫痫：苯妥英钠、安定、硫喷妥钠等。硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血（占大多数）。3 护送患者作CT检查。2023-1-2212头皮血肿的治疗一般较小
7、的头皮血肿，无需特殊处理，经过12周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。2023-1-2213二、头皮裂伤(Scalp laceration)头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂开。开。由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时由
8、于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多，血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。2023-1-22142023-1-22152023-1-2216头皮裂伤处理原则Hemorrhagic shock may happen due to the abundance blood supply of the scalp急救时可加压包扎止血。急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。意有无颅骨
9、骨折及脑膜损伤。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。方法修复。对伤后对伤后23日以上的伤口，也宜清创，部分缝日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流合，并加引流。2023-1-22172023-1-2218三、头皮撕脱伤(Scalp avulsion)多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。损伤重，出血多，易发生失血性或疼痛损伤重，出血多，易发生失血性或疼痛性休克。性休克。2023-1
10、-2219部分撕脱伤2023-1-22202023-1-2221头皮全撕脱头皮全撕脱2023-1-2222头皮撕脱伤治疗无菌敷料包扎止血，保留撕脱头皮，止痛，抢救休克。争取12小时内清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再植。伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露，每隔1厘米钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生长后植皮。血肿部位 多在着力点同侧，冲击伤 多在着力点对侧，对冲伤颅中窝骨折(Fracture of middle fossa)硬脑膜外血肿(Extradural hematomas)眼球几乎完全游离，但双侧瞳孔3.1、接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷
11、骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤。4、术后加强脱水和抗感染治疗。2 建立输液通道，快速输入脱水剂。按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折重型：住院重症监护，有手术指征尽早手术。不能言语 1 刺激时四肢过伸 2眼球几乎完全游离，但双侧瞳孔3.帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)(4)骨折片压迫视神经，应12小时内视神经减压（四）原发性脑干损伤(Primary brain stem injury)2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨
12、骨折及脑膜损伤。躁动：查清原因，适当镇静。慢性硬膜下血肿钻孔引流术（二）弥散性轴索损伤（Diffuse axonal injury，DAI）将意识障碍6小时以上。2023-1-2223颅骨钻孔、肉芽组织长出2023-1-2224植皮术后2023-1-2225头皮扩张术2023-1-2226第二节 颅骨骨折(Skull fracture)颅盖颅盖(brain cap)颅底颅底(skull base)2023-1-2227颅骨骨折分类按形态分：线形骨折、凹陷性骨折按形态分：线形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折按与外界是否沟通：开放性、闭合性按与外界是
13、否沟通：开放性、闭合性2023-1-2228一、线形骨折(Linear fractures)颅盖部发生最高。一般系外力直接作用颅颅盖部发生最高。一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经伤肉眼可见外，一般需经X线证实，但要线证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。警惕合并颅内出血及脑损伤。治疗：单纯的线形骨折本身无需特殊处理，治疗：单纯的线形骨折本身无需特殊处理，其重要性在于因骨折引起的脑损伤或颅其重要性在于因骨折引起的脑损伤或颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿，需及时内血肿，尤其是硬脑膜外血肿，需及时明确诊断。明确诊断。2023-1-
14、22292023-1-2230颅骨骨折颅骨骨折 颅骨骨折的直接颅骨骨折的直接CTCT征象是骨折线、骨缝分离征象是骨折线、骨缝分离 颅缝双侧相差颅缝双侧相差1mm1mm以上、成人颅缝以上、成人颅缝1.5mm1.5mm以上，以上，儿童颅缝儿童颅缝2mm2mm以上。以上。2023-1-22312023-1-22322023-1-22332023-1-2234颅底骨折颅底骨折 颅底内面：蝶颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴骨嵴和岩骨嵴将颅底分为将颅底分为颅后窝颅后窝颅中窝颅中窝颅前窝颅前窝2023-1-2235颅底骨折(Fracture of skull base)大多数由颅盖骨折线延大多数由颅盖骨折线延伸至颅
15、底所致。伸至颅底所致。颅底骨折颅底骨折X线检查价值线检查价值小，小，60为阴性。为阴性。临床表现临床表现:表现为相应表现为相应部位的软组织损伤；部位的软组织损伤；相应部位的脑脊液漏；相应部位的脑脊液漏；相应部位的颅神经损相应部位的颅神经损伤。伤。2023-1-2236颅前窝骨折(Fracture of anterior fossa)“熊猫熊猫”眼征。眼征。鼻腔流血并伴有脑脊液鼻漏。鼻腔流血并伴有脑脊液鼻漏。可合并有额叶损伤，嗅神经、视神经和动眼可合并有额叶损伤，嗅神经、视神经和动眼神经损伤。神经损伤。意识改变 较轻,多有中间清醒期 重3、非功能区脑组织深度超过1cm，可考虑择期手术。（三）脑挫
16、裂伤(Cerebral contusion and laceration)开放静脉通道，实施早期液体复苏，维持血容量皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，周边隆起，易误解为凹陷骨折。意识障碍进行性加重或已存在一侧瞳孔放大的脑疝表现。可合并有额叶损伤，嗅神经、视神经和动眼神经损伤。指伤后首次CT或MR检查中无血肿，而在以后CT或MR检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。脑挫裂伤重者 应去除骨瓣作减压。意识改变 较轻,多有中间清醒期 重1 保持呼吸道通畅，必要气管插管。急诊头颅CT扫描（脑组织和骨窗）将意识障碍6小时以上。清醒后常有逆行性健忘（Retrograde
17、 amnesia）、头痛、头晕、恶心、呕吐等。CT表现为低密度灶，临近脑沟池增宽增深、脑室扩大。颅骨钻孔、肉芽组织长出颅骨骨折的直接CT征象是骨折线、骨缝分离乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。分为：脑水肿、颅内血肿。此期血肿包膜形成，凝血块液化，蛋白质分解，血肿内渗透压增高，血肿外液体渗入，血肿逐渐膨胀而成梭形。2023-1-2237颅前窝骨折的表现骨折的表现2023-1-22382023-1-22392023-1-2240颅中窝骨折(Fracture of middle fossa)蝶骨受累，可有鼻腔流血、脑脊液鼻漏或气颅。蝶骨受累，可有鼻腔流血、脑脊液鼻漏或气颅。颞骨
18、岩部受累，脑膜、骨膜和鼓膜均破裂时则有外颞骨岩部受累，脑膜、骨膜和鼓膜均破裂时则有外耳道流血并伴有脑脊液耳漏；鼓膜完整时脑脊液耳道流血并伴有脑脊液耳漏；鼓膜完整时脑脊液也可经咽鼓管流往鼻咽部。也可经咽鼓管流往鼻咽部。不同部位的骨折可累及第不同部位的骨折可累及第颅神经，出现相应颅神经，出现相应症状。症状。颈内动脉在海绵窦段破裂，则形成颈内动脉动静脉颈内动脉在海绵窦段破裂，则形成颈内动脉动静脉瘘。瘘。颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血。生致命性的鼻出血或耳出血。2023-1-22412023-1-22422023-1-2
19、243颅后窝骨折（Fracture of posterior fossa）枕部软组织肿胀枕部软组织肿胀、乳突部皮下瘀斑乳突部皮下瘀斑(Battle征征)以及以及咽后壁粘膜瘀肿。咽后壁粘膜瘀肿。枕骨大孔或岩尖后枕骨大孔或岩尖后缘的骨折，可合缘的骨折，可合并后组颅神经并后组颅神经（第（第颅对颅对神经）损伤。神经）损伤。2023-1-2244n颅后窝骨折的骨折的表现表现2023-1-2245颅底骨折诊断(1)颅底骨折的诊断及颅底骨折的诊断及定位，主要依靠临床定位，主要依靠临床表现确定。表现确定。(2)3050的颅底的颅底骨折能在骨折能在X线检查中线检查中显示出骨折线。显示出骨折线。(3)CT 检查对
20、眼眶及检查对眼眶及视神经管骨折的诊断视神经管骨折的诊断有帮助，还能明确有有帮助，还能明确有无颅内血肿和脑损伤。无颅内血肿和脑损伤。2023-1-2246颅前窝骨折CT三维重建4、如合并颅内血肿，多在脑的伤道内；多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖位可分以下类型。脑挫裂伤病灶出血CT表现为大小不等的脑水肿低密度灶，其中散在斑点状出血灶或血肿形成，伴有占位效应。3、多有昏迷；1、包扎伤口、止血、防止污染；建筑工地民工，男，24岁，被吊机的大铁钩砸伤前额后头部流血并昏迷一小时送入本院。3、及早彻底清创和紧急处理急性颅内血肿；2、脑脊液或脑组织从创口外溢，能缓解部分颅内高压；(1)颅底骨折本身无
21、需特殊处理，注意观察有无合并颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，应用抗生素，预防和控制颅内感染。（三）慢性硬脑膜下血肿（Chronic subdural hematoma）1、临床表现：(1)多发生于高龄者；（c）切线伤：使头皮、颅骨和脑 组织呈沟 槽状损伤。2、昏迷者，保持呼吸道通畅；(2)脑脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或冲洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。意识障碍进行性加重或已存在一侧瞳孔放大的脑疝表现。颞骨岩部受累，脑膜、骨膜和鼓膜均破裂时则有外耳道流血并伴有脑脊液耳漏；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。3、蛛
22、网膜下腔出血与脑室系统出血 互通。（2）其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。急性硬膜外血肿典型的临床表现。晚期：重者有外伤性脑萎缩。2023-1-2247颅底骨折治疗(1)颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊合并颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，应用抗生素，预防和控制颅内感染。液漏，应用抗生素，预防和控制颅内感染。(2)脑脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或冲洗，脑脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或冲洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。禁止用力咳嗽，擤鼻。(3)脑脊液漏持续脑脊液漏持续1个月以上，宜手术修补。个月以上，宜手术修补。(4)
23、骨折片压迫视神经，应骨折片压迫视神经，应12小时内视神经减压小时内视神经减压(5)严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠气管插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠正休克。正休克。2023-1-2248二、凹陷性骨折(Depressed fractures)颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷称为凹陷骨折。骨折。确诊常有赖于确诊常有赖于X线摄片检查和线摄片检查和CT检查。检查。1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑全层深入或
24、内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。膜、脑组织。2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。之颅骨一般不刺破硬膜。2023-1-2249凹陷骨折的发生机制2023-1-22502023-1-2251凹陷性骨折碎片深度的测量凹陷性骨折碎片深度的测量2023-1-2252凹陷性骨折的治疗观察有无合并颅内血肿、脑损伤与颅神经损伤，观察有无合并颅内血肿、脑损伤与颅神经损伤，手术治疗指征：手术治疗指征：1、合并脑损伤者，大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压、合并脑损伤者，大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高。增高。2、骨折片压迫功能区脑组织，引起神经系统症状、体
25、、骨折片压迫功能区脑组织，引起神经系统症状、体征或者引起癫痫。征或者引起癫痫。3、非功能区脑组织深度超过、非功能区脑组织深度超过1cm，可考虑择期手术。，可考虑择期手术。4、静脉窦处的谨慎手术，如无体征，不宜手术。、静脉窦处的谨慎手术，如无体征，不宜手术。5、开放性骨折碎骨片易导致感染，全部清除，有硬脑、开放性骨折碎骨片易导致感染，全部清除，有硬脑膜破裂者予以修补。膜破裂者予以修补。2023-1-2253乒乓球样骨折（Ping-pong fracture）2023-1-2254凹陷骨折手术简介2023-1-22552023-1-2256临床特点 急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿术C
26、T扫描临床特点 急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿前额约25cm伤口，延至双侧耳前，可见额顶骨骨折，出血明显。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。皮下血肿(subcutaneus hematoma)1、包扎伤口、止血、防止污染；制止活动性出血与初步的伤口保护性包扎。如为静脉窦损伤后血栓形成，则该静脉窦引流区脑瘀血、水肿，可伴局灶性出血。轻型：留察24小时。症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压增高表现。和平时期多见于交通、工矿事故、自然灾害、爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器对头部的损伤。慢性硬膜下血肿钻孔引流术*间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。（一）病情观察
27、：意识（清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（两侧对比、大小、形状及对光反射），神经受损征（偏瘫、失语、抽搐），生命征（呼吸、脉搏、血压）。促苏醒：早期脑水肿和颅高压的治疗，神经营养药或高压氧治疗。重点、简明询问病史，重点体格检查和必要辅助检查，尽快作出正确诊断。桥脑损伤:A 双瞳孔缩小，光反应消失3、脑血流量增加：脑血管自动调节功能障碍导致充血性脑肿胀。4、如合并颅内血肿，多在脑的伤道内；4、迟发性脑水肿：多见于儿童患者。形成机理 多发生在头部直接损伤部位颅骨骨折或颅骨变形血管破 裂（血液来源 硬脑膜血管、颅骨板障静脉、导静脉。2023-1-2257大面积骨折片陷入颅腔2023-1-22
28、582023-1-2259第三节 脑损伤(Cerebral injury)一、闭合性脑损伤一、闭合性脑损伤(Closed craniocerebral injury)由头部接触较钝的物体或间接暴由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。无脑脊液漏。2023-1-2260闭合性脑损伤机制造成闭合性脑损伤的两种作用力：造成闭合性脑损伤的两种作用力：1、接触力：、接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部
29、脑损伤。骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。损伤。由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分早期昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。散和广泛，常有早期昏迷表现。2023-1-2261对冲伤
30、的概念通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤coup injury，受力点对侧的脑损伤称为对冲伤，受力点对侧的脑损伤称为对冲伤contrecoup injury。不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。2023-1-22622023-1-22632023-1-22642023-1-2265右侧硬膜外血肿右侧硬膜外血肿左侧脑内血肿左侧脑内血肿2023-1-2266冲击伤和对冲伤CT2023-1-2267二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤(Primary b
31、rain injury)：外力：外力作用于头部立即发生的脑损伤作用于头部立即发生的脑损伤。分为：脑震荡、弥散性轴索损伤、脑挫裂伤、分为：脑震荡、弥散性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤。原发性脑干损伤、下丘脑损伤。继发性脑损伤继发性脑损伤(Secondary brain injury)：脑受伤一定时间后出现的病理损害改变。脑受伤一定时间后出现的病理损害改变。占脑损伤占脑损伤8%，重型脑损伤，重型脑损伤40-50%。分为：脑水肿、颅内血肿。分为：脑水肿、颅内血肿。2023-1-2268（一）脑震荡(Brain concussion)头部外伤引起短暂的脑功能障碍，肉眼未见神头部外伤引起
32、短暂的脑功能障碍，肉眼未见神经病理改变。显微镜下可见神经组织结构紊乱，经病理改变。显微镜下可见神经组织结构紊乱，本质为轻度弥散性轴索损伤。本质为轻度弥散性轴索损伤。1、临床表现：头部外伤史；伤后立即短暂意识障、临床表现：头部外伤史；伤后立即短暂意识障碍碍(30分钟以内分钟以内)；清醒后常有逆行性健忘；清醒后常有逆行性健忘（Retrograde amnesia）、头痛、头晕、恶心、）、头痛、头晕、恶心、呕吐等。呕吐等。神经系统检查、腰穿检查、神经系统检查、腰穿检查、CT检查正常。检查正常。SPECT可以显示局部脑血流减少，呈现放射性稀可以显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。疏改变。2、治疗：
33、卧床休息、治疗：卧床休息12周，对症处理。周，对症处理。2023-1-2269CT扫描未见异常多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折局部骨膜剥离出血所致。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。皮下血肿(subcutaneus hematoma)促苏醒：早期脑水肿和颅高压的治疗，神经营养药或高压氧治疗。2、治疗 参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗。4、术后加强脱水和抗感染治疗。可合并有额叶损伤，嗅神经、视神经和动眼神经损伤。2、脑脊液或脑组织从创口外溢，能缓解部分颅内高压；(3)脑脊液漏持续1个月以上，宜手术修补。一、头皮血肿(Scalp hematoma)由头部接触较钝的物体
34、或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。脑挫裂伤重者 应去除骨瓣作减压。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。颅中窝骨折(Fracture of middle fossa)修补开放的硬脑膜，使之成为闭合性颅脑损伤，清创争取在6小时内进行；脑挫裂伤重者 应去除骨瓣作减压。颅底骨折(Fracture of skull base)重型：广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，伤后昏迷6小时以上。重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征颞骨岩部受累，脑膜、骨膜和鼓膜均破裂时则有外耳道流血并伴有脑脊液耳漏；2023-1-22702023-1-2271
35、（二）弥散性轴索损伤（Diffuse axonal injury，DAI）惯性力使脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑惯性力使脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。白质广泛性轴索损伤。主要表现为受伤当时立即出现的昏迷，时间主要表现为受伤当时立即出现的昏迷，时间较长。较长。CT、MRI扫描可见大脑皮质与髓质交界处、扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。多个点状或小片状出血灶。2023-1-2272轴索损伤机制2023-1-2273弥散性轴索损伤大体标本2023-1-2274弥散性轴索损伤的镜下观Axon
36、al retraction ball.APPAxonal swellings in the corpus callosumimmunostaining2023-1-2275弥漫性轴索损伤CT、MRI2023-1-2276弥漫性脑肿胀和脑水肿弥漫性脑肿胀和脑水肿 CTCT表现一般为密度降低，脑沟、池狭小甚至消失，脑室系统变小，表现一般为密度降低，脑沟、池狭小甚至消失，脑室系统变小，两侧对称或不对称。部分脑肿胀患者因脑血管系统自身调节机制丧两侧对称或不对称。部分脑肿胀患者因脑血管系统自身调节机制丧失，血管扩张，脑组织血流量增加，脑血容积增加，脑组织密度可失，血管扩张，脑组织血流量增加，脑血容积增加
37、，脑组织密度可正常甚至于轻度增高，仅表现脑沟、池狭小甚至消失，脑室系统变正常甚至于轻度增高，仅表现脑沟、池狭小甚至消失，脑室系统变小。小。CTCT复查脑沟、池和脑室系统的变化有助于诊断。复查脑沟、池和脑室系统的变化有助于诊断。2023-1-2277（三）脑挫裂伤(Cerebral contusion and laceration)病理病理 脑挫伤：脑组织点状出血、静脉瘀血、组织水脑挫伤：脑组织点状出血、静脉瘀血、组织水 肿，软脑膜尚完整。肿，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织发生断裂。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织发生断裂。脑挫伤和脑裂伤常同时发生，统称为脑挫裂伤。脑挫伤和脑裂伤常同时发
38、生，统称为脑挫裂伤。继发性损伤改变：继发性损伤改变：早期：脑水肿、出血或血肿形成，重者可颅早期：脑水肿、出血或血肿形成，重者可颅 内高压，甚至发生脑疝。内高压，甚至发生脑疝。晚期：重者有外伤性脑萎缩。晚期：重者有外伤性脑萎缩。2023-1-22782023-1-22792023-1-2280临床表现 意识障碍。受伤后立即出现，超过意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。分钟。重者持续昏迷。重者持续昏迷。局灶症状与体征。局灶症状与体征。头痛与恶心呕吐。头痛与恶心呕吐。颅内压增高与脑疝。颅内压增高与脑疝。CT检查证实。检查证实。2023-1-2281脑挫裂伤脑挫裂伤 脑挫裂伤脑挫裂伤 ：脑挫：脑挫
39、伤表现为脑内散伤表现为脑内散在出血灶，静脉在出血灶，静脉瘀血、脑水肿和瘀血、脑水肿和脑肿胀；如伴有脑肿胀；如伴有脑组织、脑膜或脑组织、脑膜或血管撕裂则为脑血管撕裂则为脑裂伤。裂伤。CTCT表现为表现为大小不等的脑水大小不等的脑水肿低密度灶，其肿低密度灶，其中散在斑点状出中散在斑点状出血灶或血肿形成，血灶或血肿形成，伴有占位效应。伴有占位效应。2023-1-2282对冲伤对冲伤2023-1-2283蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血来源来源 ：软脑膜和：软脑膜和皮层血管的破裂皮层血管的破裂出血或脑内血肿出血或脑内血肿的破入。的破入。2 2、出血、出血来源处往往积血来源处往
40、往积血较多。较多。3 3、蛛网膜、蛛网膜下腔出血与脑室下腔出血与脑室系统出血系统出血 互通。互通。4 4、脑室系统出血、脑室系统出血的凝血块可导致的凝血块可导致梗阻性脑积水。梗阻性脑积水。5 5、吸收快，吸收快，2-32-3天天CTCT即可阴性，一般即可阴性，一般为一周左右。为一周左右。2023-1-22842023-1-2285（四）原发性脑干损伤(Primary brain stem injury)症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压增高表现。内压增高表现。临床表现：受伤当时立即昏迷，程度深，临床表现：受伤当时立即昏迷，程度深，时间长，原因与脑干网状
41、结构受损、上时间长，原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔改变，行激活系统功能障碍有关。瞳孔改变，光反射差，病理反射阳性，肌张力高、光反射差，病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等。累及延髓时，出现呼吸去大脑强直等。累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱。循环功能紊乱。2023-1-2286原发性脑干损伤2023-1-2287中脑损伤：中脑损伤：A 瞳孔不等大，光反应消失瞳孔不等大，光反应消失 B 肌张力高肌张力高 C 去大脑强直去大脑强直 桥脑损伤桥脑损伤:A 双瞳孔缩小，光反应消失双瞳孔缩小，光反应消失 B 同向凝视同向凝视延髓损伤延髓损伤:A 呼吸功能障碍，呼吸功能障碍，B 血压
42、、脉博不稳血压、脉博不稳2023-1-22882023-1-2289（五）下丘脑损伤(Hypothalamus injury)主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等或穿孔以及急性肺水肿等。蛛网膜下腔出血 较少，较轻 范围较广慢性硬膜下血肿：常为低密度，可为新月形或梭形。二、头皮裂伤(Scalp laceration)复合性损伤：按对生命的威胁轻重决定继发性脑损伤(Secondary brain injury)：脑受伤一定时间后出现的病理损害改变。硬
43、脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密切观察病情变化。三、颅内血肿（Intracranial hematoma)脑挫裂伤重者 应去除骨瓣作减压。（八）对症与并发症处理：（一）病情观察：意识（清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（两侧对比、大小、形状及对光反射），神经受损征（偏瘫、失语、抽搐），生命征（呼吸、脉搏、血压）。周边硬中央软有波动感2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。2、感染：常发生于穿通性或开放性颅脑外伤者，也可为术后并发。(3)脑脊液漏持续1个月以上，宜手术修补。一、线形骨折(
44、Linear fractures)CT表现为大小不等的脑水肿低密度灶，其中散在斑点状出血灶或血肿形成，伴有占位效应。脑挫裂伤 轻 重2、按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为：复合性损伤：按对生命的威胁轻重决定2023-1-2290三、颅内血肿（三、颅内血肿（Intracranial hematoma)分类分类1、根据血肿部位：、根据血肿部位：硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿；脑硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿；脑室内出血与血肿。室内出血与血肿。2、按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所、按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为：需时间分为：急性型，急性型，72h之内；之内
45、；亚急性型，亚急性型，3日到日到3周；周；慢性型，慢性型，3周以上。周以上。2023-1-2291颅内血肿分类 2023-1-2292硬脑膜外血肿(Extradural hematomas)形成机理形成机理 多发生在头部直接损伤部位多发生在头部直接损伤部位颅骨骨折或颅骨变形颅骨骨折或颅骨变形血管破血管破 裂裂（血液来源（血液来源 硬脑膜血管、颅骨板硬脑膜血管、颅骨板障静脉、导静脉。以脑膜中动脉破障静脉、导静脉。以脑膜中动脉破裂最常见），出血形成血肿，血肿裂最常见），出血形成血肿，血肿位于颅骨与硬膜之间位于颅骨与硬膜之间。绝大多数是急性型。绝大多数是急性型。2023-1-2293颅骨骨折并颅骨骨
46、折并硬膜外血肿硬膜外血肿2023-1-22942023-1-22952023-1-22962023-1-2297硬脑膜外血肿典型病例的临床特征：典型病例的临床特征：1、具有轻型急性颅脑损伤病史：头皮损、具有轻型急性颅脑损伤病史：头皮损伤、颅骨骨折、可有脑震荡。伤、颅骨骨折、可有脑震荡。2、血肿增大出现急性颅内压增高的表现。、血肿增大出现急性颅内压增高的表现。3、晚期脑疝表现。、晚期脑疝表现。4、头部损伤后多有中间清醒期或中间好、头部损伤后多有中间清醒期或中间好转期，部分为迟发性昏迷。转期，部分为迟发性昏迷。2023-1-2298硬脑膜外血肿特征性临床表现中间清醒期：受伤时曾有短暂意识障碍，中间
47、清醒期：受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高又逐渐转入上升，出现急性颅内压增高又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为昏迷。两次昏迷之间的时间称为中间清中间清醒期醒期或或意识好转期意识好转期，其短者为，其短者为23小小时或更短，大多为时或更短，大多为612小时或稍长，小时或稍长，24小时或更长者则少见。中间清醒期短，小时或更长者则少见。中间清醒期短，表明血肿形成迅速，反之则缓慢。表明血肿形成迅速，反之则缓慢。2023-1-2299硬脑膜外血肿的诊断1、典型的临床表现；、典型的临床表现；2、头部、头部X线平片：直接损伤
48、部位多数能显线平片：直接损伤部位多数能显示骨折线；示骨折线；3、头部、头部CT检查：首选，能显示骨折线和检查：首选，能显示骨折线和硬脑膜外血肿（双凸镜形或梭形密度增硬脑膜外血肿（双凸镜形或梭形密度增高），能迅速明确诊断。高），能迅速明确诊断。2023-1-221002023-1-22101硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH)急性硬膜外急性硬膜外血肿：位于血肿：位于颅骨内板下颅骨内板下方，方，呈梭形呈梭形均匀高密度均匀高密度影，边缘光影，边缘光滑锐利，范滑锐利，范围局限，可围局限，可见骨折和硬见骨折和硬膜外积气。膜外积气。慢性硬膜外血肿：慢性硬膜外血肿：密度不均
49、匀，可为密度不均匀，可为稍高密度、等密度、稍高密度、等密度、混杂密度，血肿内混杂密度，血肿内缘包膜可强化。缘包膜可强化。2023-1-22102硬脑膜外血肿的治疗硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血（占硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血（占大多数）。大多数）。硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密切观察病情变化。切观察病情变化。2023-1-22103开颅手术中见急性硬膜外血肿开颅手术中见急性硬膜外血肿2023-1-22104硬脑膜下血肿(Subdural hematomas)血液位于硬膜与蛛网膜之间，血液来源于血液位于硬膜与蛛网膜之间，血液来源于脑挫裂伤引起皮层动
50、脉或静脉、桥静脉脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥静脉破裂，脑内血肿破入。破裂，脑内血肿破入。急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿亚急性硬脑膜下血肿亚急性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿 2023-1-221052023-1-22106（一）急性硬脑膜下血肿（一）急性硬脑膜下血肿（Acute subdural hematoma)1、临床表现：、临床表现：血肿继发于脑挫裂伤的基础上，表现血肿继发于脑挫裂伤的基础上，表现为脑挫裂伤和进行性脑受压与脑疝的表现。为脑挫裂伤和进行性脑受压与脑疝的表现。2、治疗、治疗 （1）紧急手术清除血肿，做到减压彻底、）紧急手术清除血肿，做到减压彻底、止血彻底、清
