1、第一节第一节 甲状腺功能亢进病人的护理甲状腺功能亢进病人的护理第二节第二节 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤分两叶，位于甲状软分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重以峡部连接。成人重约约30g。两层被膜包裹。两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状动脉、静脉及甲状旁腺。旁腺。【定义定义】甲状腺功能亢进（简称甲亢甲状腺功能亢进（简称甲亢Thyroid）是由于各种原因导致甲状腺激素分泌过多，引是由于各种原因导致甲状腺激素分泌过多，引起循环中甲状
2、腺素异常增多而出现以全身代谢起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。亢进为主要特征的疾病总称。【分类分类】按发病原因分以下三类：按发病原因分以下三类：原发性甲亢：最常见，是在甲状腺肿大的同时原发性甲亢：最常见，是在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，年龄多在出现功能亢进症状，年龄多在2040岁之间岁之间，腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴眼球突，腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴眼球突出，又称出，又称“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”。继发性甲亢：较少见，指在结节性甲状腺肿的继发性甲亢：较少见，指在结节性甲状腺肿的基础上出现甲亢，易发于单纯甲状腺肿流行地基础上出现甲亢，易发于
3、单纯甲状腺肿流行地区，年龄区，年龄40岁以上腺体呈结节状肿大，两侧多岁以上腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出。不对称，无眼球突出。高功能腺瘤高功能腺瘤 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生产生IgG:长效甲状腺刺激素长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺、甲状腺刺激免疫球蛋白刺激免疫球蛋白(TSI)抑制垂体前叶分泌促抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素甲状腺激素(TSH)并与并与TSH受体结合受体结合甲状腺甲状腺分泌大量分泌大量 T3，T4。继发性甲亢和高功能腺瘤的病因尚未完全清楚继发性甲亢和高功能腺瘤的病因尚未完全清楚。【临床表现临床表现】1、甲
4、状腺激素分泌过多症候群、甲状腺激素分泌过多症候群（1）高代谢症候群：）高代谢症候群：T3、T4分泌过多，分泌过多，促进物质代谢，使产热和散热增多，促进物质代谢，使产热和散热增多，基础代谢率增高。基础代谢率增高。（2）精神、神经系统：患者神经过敏、兴）精神、神经系统：患者神经过敏、兴 奋性增高奋性增高。（3）心血管系统：心悸胸部不适，心动过）心血管系统：心悸胸部不适，心动过 速，脉快有力，脉率常在速，脉快有力，脉率常在100次次/分以分以 上，休息时仍快。脉压差增大上，休息时仍快。脉压差增大。2、甲状腺肿大：原发甲亢，肿大为弥漫、甲状腺肿大：原发甲亢，肿大为弥漫 性，两侧对称；继发甲亢，肿大呈结
5、节性，两侧对称；继发甲亢，肿大呈结节 状，两侧多不对称。腺体内血管扩张血状，两侧多不对称。腺体内血管扩张血 流加速，在上下叶外侧，可触及震颤，流加速，在上下叶外侧，可触及震颤，闻及杂音。闻及杂音。3、眼征：典型者双侧眼球突出，眼裂增、眼征：典型者双侧眼球突出，眼裂增 宽，瞳孔散大，严重者上下眼睑难以闭宽，瞳孔散大，严重者上下眼睑难以闭 合或不能盖住角膜，原发性甲亢伴眼球合或不能盖住角膜，原发性甲亢伴眼球 突出，故又称突出，故又称“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”。4、基础代谢率增高、基础代谢率增高 患者食欲亢进但消患者食欲亢进但消 瘦，体重减轻，常感疲乏无力、，工作瘦，体重减轻，常感疲乏无力、，
6、工作 效率低、怕热多汗效率低、怕热多汗5、心理状态：情绪不稳易激动，焦躁不安、心理状态：情绪不稳易激动，焦躁不安 易亢奋。易亢奋。【辅助检查辅助检查】基础代谢率测定：基础代谢率（脉率基础代谢率测定：基础代谢率（脉率+脉压）脉压）-111：10%正常；正常；+2030%为轻度甲亢：为轻度甲亢：+3060%为中度甲亢，为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。测定须以上为重度甲亢。测定须在清晨、空腹、静卧时反复进行。在清晨、空腹、静卧时反复进行。甲状腺摄甲状腺摄131I率测定：正常甲状腺率测定：正常甲状腺24h摄摄131I量为人体总量的量为人体总量的3040%，如，如2h内甲状腺内甲状腺摄摄131I量超
7、过人体总量的量超过人体总量的25%，24h内超过内超过50%，且吸，且吸131I高峰提前出现均表示有甲高峰提前出现均表示有甲亢。亢。血清血清T3、T4含量测定：高、含量测定：高、T3有较高的敏有较高的敏感性。感性。【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1、焦虑、焦虑 与交感神经功能亢进及担心手术与交感神经功能亢进及担心手术 预后有关预后有关2、疼痛、疼痛 与肿瘤压迫及手术创伤有关与肿瘤压迫及手术创伤有关3、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与基础代与基础代 谢率增高有关谢率增高有关4、潜在并发症潜在并发症:呼吸困难、窒息、甲状腺危象呼吸困难、窒息、甲状腺危象、神
8、经损伤或手足抽搐等、神经损伤或手足抽搐等。5、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 气管受刺激分泌物过多气管受刺激分泌物过多【处理原则处理原则】甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，能使目前最常用而有效的疗法，能使9095%的的人痊愈，手术死亡低于人痊愈，手术死亡低于1%，约，约45%的人术的人术后复发。后复发。【手术指症手术指症】继发性甲亢，或高功能腺瘤。继发性甲亢，或高功能腺瘤。中度以上的原发性甲亢。中度以上的原发性甲亢。腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。肿等类型甲亢。抗甲状腺药物或
9、抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。期用药有困难者。妊娠早中期的甲亢病人有以上指征者应手术妊娠早中期的甲亢病人有以上指征者应手术治疗。治疗。【手术禁忌症手术禁忌症】青少年患者。青少年患者。症状较轻者。症状较轻者。老年病人或有严重器质性疾病不能耐受老年病人或有严重器质性疾病不能耐受 手术治疗者。手术治疗者。【护理措施护理措施】（一）术前护理（一）术前护理1、完善术前各项检查。、完善术前各项检查。2、药物准备及用药护理：降低基础代谢率是重、药物准备及用药护理：降低基础代谢率是重 要要环节有两种方法：环节有两种方法：开始即用碘剂，开始即用碘剂，23周后甲亢症
10、状得到基周后甲亢症状得到基本控制。本控制。（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率小于加，脉率小于9090次次/分以下。脉压恢复正常，基分以下。脉压恢复正常，基础代谢率小于础代谢率小于+20%+20%以下）以下）便可手术。便可手术。常用复方碘化钾溶液常用复方碘化钾溶液t.i.d p.o。第。第1日日3滴滴/次次，第，第2日日4滴滴/次，依次增加次，依次增加1滴，至滴，至16滴滴/次为次为止，维持此剂量至手术日。凡不准备施行手术止，维持此剂量至手术日。凡不准备施行手术者一律不准服用碘剂。者一律不准服用碘剂。先用硫脲类药物，降低甲状腺激素合成，并先用硫脲类药物，降低
11、甲状腺激素合成，并抑制淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状抑制淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺激素升高而引起的甲亢症状，待甲亢症状腺激素升高而引起的甲亢症状，待甲亢症状得到控制后再服碘剂得到控制后再服碘剂12周，另外术前心率周，另外术前心率过快者可给利血平过快者可给利血平0.25mgtidp.o或心得安或心得安10mgtidp.o，有心衰者给洋地黄制剂。，有心衰者给洋地黄制剂。3、心理支持：消除顾虑和恐惧心情，过、心理支持：消除顾虑和恐惧心情，过 度紧张或失眠者，给镇静催眠药。度紧张或失眠者，给镇静催眠药。3、一般护理、一般护理（1）饮食护理：禁用浓茶咖啡等刺激饮）饮食护理：禁用浓茶咖啡等刺
12、激饮 料兴奋中枢料兴奋中枢NS。（2）体位训练：头低肩高体位。）体位训练：头低肩高体位。4、眼睛护理：有突眼者，戴眼置，防角、眼睛护理：有突眼者，戴眼置，防角 膜暴露受损，膜暴露受损，5、术前准备、戒烟，控制呼吸道感染。、术前准备、戒烟，控制呼吸道感染。6、心理护理、心理护理1、一般护理。、一般护理。（1）饮食与营养：术后清醒患者，可给予少量）饮食与营养：术后清醒患者，可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等，可逐步给予温或凉水，若无呛咳、误咽等，可逐步给予温流质饮食，以后再逐步过度到半流质和软温流质饮食，以后再逐步过度到半流质和软食。食。（2）体位与）体位与引流引流：血压平稳，麻醉清醒后取：血压
13、平稳，麻醉清醒后取半卧位。半卧位。2、病情观察：、病情观察：（1）注意有无呼吸困难、声音嘶哑、伤口敷料）注意有无呼吸困难、声音嘶哑、伤口敷料 渗血、颈部肿胀等渗血、颈部肿胀等（2）观察生命体征变化。）观察生命体征变化。（3）切口观察与护理：术后常规放引流）切口观察与护理：术后常规放引流24 48h，注意切口渗血情况，及时更换，注意切口渗血情况，及时更换敷敷 料，防止气管受压。料，防止气管受压。3、疼痛护理、疼痛护理4、保持呼吸道通畅：床旁备气管切开包。、保持呼吸道通畅：床旁备气管切开包。5、用药护理：、用药护理：术后病人要继续服用复方碘化钾溶液术后病人要继续服用复方碘化钾溶液,，3次次/日，每
14、次从日，每次从16滴开始，逐日每次减少滴开始，逐日每次减少1滴，至滴，至3滴滴/次止。本书用次止。本书用1周左右。周左右。年轻病人术后常规给甲状腺制剂年轻病人术后常规给甲状腺制剂3060mg/日日p.o连服连服612个月，以抑制个月，以抑制TSH的分泌，对预的分泌，对预防复发有一定作用。防复发有一定作用。术前用普萘洛尔作准备者，术后继续服用术前用普萘洛尔作准备者，术后继续服用47天。天。术后并发症术后并发症术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉返神经损伤喉上神经损伤喉上神经损伤甲状腺旁腺损伤甲状腺旁腺损伤甲状腺危象甲状腺危象（1）术后呼吸困难和窒息：）术后呼吸困难和窒息：术后术后4
15、8小时最危急小时最危急原因：切口内出血压迫气管。原因：切口内出血压迫气管。喉头水肿：手术创伤、气管插喉头水肿：手术创伤、气管插管管 气管塌陷：气管塌陷：气管壁长期受压，气管壁长期受压，软化软化 双侧喉返神经损伤：失音或严双侧喉返神经损伤：失音或严重的呼重的呼 吸吸 困难，甚至窒息。困难，甚至窒息。表现：进行性呼吸困难和烦躁，发绀，甚至窒表现：进行性呼吸困难和烦躁，发绀，甚至窒 息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。血等。处理：处理：须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿；如呼吸仍无改善，则立口，迅速去除血肿；如呼吸仍
16、无改善，则立即行气管切开吸氧；待情况好转后，再送手即行气管切开吸氧；待情况好转后，再送手术室，作进一步处理。术室，作进一步处理。喉头水肿者应用大剂量激素，地塞米松喉头水肿者应用大剂量激素，地塞米松30mgivD，呼吸困难无好转时可行环甲膜穿，呼吸困难无好转时可行环甲膜穿刺或气管切开。刺或气管切开。处理上极时不慎造成处理上极时不慎造成若内支损伤，则使喉粘膜感觉丧失，病人失若内支损伤，则使喉粘膜感觉丧失，病人失去喉部的反射性咳嗽，进食时持别是饮水时去喉部的反射性咳嗽，进食时持别是饮水时易发生误咽，呛咳。易发生误咽，呛咳。多于术后数日恢复。多于术后数日恢复。若外支损伤，声带枕驰，音调降低。若外支损伤
17、，声带枕驰，音调降低。手术处理不慎手术处理不慎切断，缝扎引起的是永久性损伤切断，缝扎引起的是永久性损伤挫夹，牵拉或血肿压迫所致者多为暂时挫夹，牵拉或血肿压迫所致者多为暂时 性，经理疗等及时处理后，一般性，经理疗等及时处理后，一般36个月个月内可逐渐恢复。内可逐渐恢复。一侧损伤出现声音嘶哑，双侧损伤出现失一侧损伤出现声音嘶哑，双侧损伤出现失音、严重呼吸困难、甚至窒息。音、严重呼吸困难、甚至窒息。鼓励病人麻醉清醒后，大声说话以了解发鼓励病人麻醉清醒后，大声说话以了解发音情况，一侧喉返音情况，一侧喉返N损伤，声嘶，双侧损伤损伤，声嘶，双侧损伤可导致失音，或严重的呼吸困难甚至窒息。可导致失音，或严重的
18、呼吸困难甚至窒息。因手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血因手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺切能低液供应受累，都可引起甲状旁腺切能低下，血钙浓度下降至下，血钙浓度下降至2.0mmol/lws以下严以下严重者可降至重者可降至1.01.5mmol/l（正常（正常2.252。75mmol/l），使神经肌肉的应激性显著提），使神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。症状多在术后高，引起手足抽搐。症状多在术后13日日出现。出现。预防：预防：关键在于切除腺体时，必须保留腺关键在于切除腺体时，必须保留腺 体背面的完整体背面的完整护理：护理：适当限制肉类，乳品和蛋类等食适当限制肉类，
19、乳品和蛋类等食 品，固其含磷高，影响钙的吸收。品，固其含磷高，影响钙的吸收。抽搐发作时立即给抽搐发作时立即给10%糖酸钙或糖酸钙或 氯化钙氯化钙1020mliv，轻症者可给糖酸，轻症者可给糖酸 钙或乳酸钙钙或乳酸钙P.O，重症者加服双氢速，重症者加服双氢速 甾醇油剂甾醇油剂P.O效果更好。效果更好。是甲亢严重合并症。是甲亢严重合并症。1）发生原因：）发生原因：术前准备不够，甲亢症状未术前准备不够，甲亢症状未 能很好控制及手术应激有关。能很好控制及手术应激有关。2）临床表现：）临床表现：术后术后1236小时内高热，达小时内高热，达 39摄氏度，脉快而弱大于摄氏度，脉快而弱大于128次次/分，大分
20、，大 汗，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴有汗，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴有 呕吐，水泻等。呕吐，水泻等。3）预防：）预防：关键是使甲亢病人基础代谢率降至正常关键是使甲亢病人基础代谢率降至正常范围再施行手术，危象若不及不处理，可迅速范围再施行手术，危象若不及不处理，可迅速发展至昏迷，虚脱，休克甚至死亡，死亡率约发展至昏迷，虚脱，休克甚至死亡，死亡率约2030%。4）处理：）处理：一旦发生危象立即如下治疗：一旦发生危象立即如下治疗：碘剂碘剂 氢化可的松氢化可的松 肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂 镇静剂镇静剂 降温降温 静脉输入大量静脉输入大量G.Sag以补充能量以补充能量 吸氧，以减轻组织缺氧。
21、吸氧，以减轻组织缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。保持病室安静，避免强光，噪音的刺激。保持病室安静，避免强光，噪音的刺激。【分类分类】甲状腺肿瘤分良性和恶性两类甲状腺肿瘤分良性和恶性两类良性良性:腺瘤腺瘤 滤泡状和乳头状囊性腺瘤滤泡状和乳头状囊性腺瘤 恶性恶性:癌癌 乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分 化癌、化癌、髓样癌髓样癌良性肿瘤最常见的是甲状腺腺瘤良性肿瘤最常见的是甲状腺腺瘤 恶性肿瘤最常见的是甲状腺癌恶性肿瘤最常见的是甲状腺癌 乳头状癌：乳头状癌：滤泡状腺癌：滤泡状腺癌：未分化癌：未分化癌：髓样癌：髓样癌：1、甲状腺腺瘤：圆型或椭圆
22、形结节，单、甲状腺腺瘤：圆型或椭圆形结节，单发，常在一侧腺体内，质软表面光滑，边界发，常在一侧腺体内，质软表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢清楚，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。2、甲状腺癌：初期无明显症状，在甲状、甲状腺癌：初期无明显症状，在甲状腺组织内出现单个肿块，质地硬而固定，表腺组织内出现单个肿块，质地硬而固定，表面凹凸不平，边界不清，随吞咽活动度差。面凹凸不平，边界不清，随吞咽活动度差。局部转移常在颈部出现硬而固定的淋巴结。局部转移常在颈部出现硬而固定的淋巴结。1.超声检查超声检查 可探及肿块大小、位置、数目、可探及肿块大小、位置、数目、与周围组织的关系。与周围组
23、织的关系。2.X线检查线检查 可了解有无局部压迫改变，胸部可了解有无局部压迫改变，胸部及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。3.放射性碘元素扫描放射性碘元素扫描 甲状腺癌呈冷结节，边甲状腺癌呈冷结节，边缘较模糊。缘较模糊。4.穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查 对甲状腺癌诊断的正确率对甲状腺癌诊断的正确率可达可达80%以上。以上。5.血清降钙素检测血清降钙素检测 有助于髓样癌的诊断。有助于髓样癌的诊断。n【主要护理诊断与医护合作性问题主要护理诊断与医护合作性问题1.焦虑焦虑 与担心颈部肿块性质或担心手术及预与担心颈部肿块性质或担心手术及预后或肿块改变形象有关。后或肿块改变形
24、象有关。2.突发疼痛突发疼痛 为甲状腺压迫或囊内出血所致。为甲状腺压迫或囊内出血所致。3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与气管受刺激、分泌物增与气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。多及切口疼痛有关。4.潜在并发症潜在并发症 甲亢、恶变及各种压迫症状。甲亢、恶变及各种压迫症状。1、甲状腺腺瘤：有引起甲亢（发生率、甲状腺腺瘤：有引起甲亢（发生率20%）和和 恶变（发生率恶变（发生率10%）的可能，原则上应）的可能，原则上应早期早期 手术切除，切除手术须快速冰冻切片检手术切除，切除手术须快速冰冻切片检查，查，以判定有无恶度。以判定有无恶度。2、甲状腺癌：主要治疗方式是手术切除，如、甲状腺癌：主要治
25、疗方式是手术切除，如有有 颈淋巴结转移应清除颈淋巴结。颈淋巴结转移应清除颈淋巴结。3、未分化癌通常采用外放射治疗。、未分化癌通常采用外放射治疗。4、术后采用放射性碘或甲状腺激素抑制治疗、术后采用放射性碘或甲状腺激素抑制治疗。5、甲状腺全切除者需终生服用甲状腺制剂。、甲状腺全切除者需终生服用甲状腺制剂。（一）术前护理（一）术前护理1、一般护理：指导病人练习手术体位颈后仰、一般护理：指导病人练习手术体位颈后仰卧卧 位位2、术前准备、术前准备3、心理护理。、心理护理。（二）术后护理：（二）术后护理：1、一般护理：、一般护理：（1）饮食：麻醉清醒后可正常进食）饮食：麻醉清醒后可正常进食（2）体位和生命
26、体征监测：平卧位，血压平）体位和生命体征监测：平卧位，血压平稳稳 后，改半卧位。后，改半卧位。2、病情观察：观察生命体征及有无声嘶，音、病情观察：观察生命体征及有无声嘶，音调调 改变，误咽呛咳等。改变，误咽呛咳等。3、防治呼吸困难和窒息防治呼吸困难和窒息:备气管切开包。备气管切开包。4、心理护理、心理护理5、健康教育：、健康教育：（1）术后定期复诊）术后定期复诊（2）恶性肿瘤，甲状腺全切者，应早期给予）恶性肿瘤，甲状腺全切者，应早期给予足足 量的甲状腺制剂，量的甲状腺制剂，120180mg/日日，以抑，以抑 制制TSH的分泌，对减少肿瘤复发有一的分泌，对减少肿瘤复发有一定作定作 用。用。（3）甲状腺全切除者需终生服用甲状腺制剂）甲状腺全切除者需终生服用甲状腺制剂。1、甲亢的分类、甲亢的分类2、甲亢手术后常见的并发症、甲亢手术后常见的并发症3、甲亢手术前的药物准备、甲亢手术前的药物准备4、甲状肿瘤的分类、甲状肿瘤的分类
