1、L/O/G/O风湿病实验室检查风湿病实验室检查1前前 言言uCTD是一大类临床表现复杂的自身免疫性疾病u实验室检查在CTD诊治中至关重要u关注特异性自身抗体的诊断价值2 什么是风湿病？3概念及病因概念及病因u风湿性疾病指一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。u大部分风湿病的发病机制与自身免疫相关。病因可为感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、肿瘤性、遗传性。4临床分类临床分类第一类 弥漫性结缔组织病 包括：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、特发性炎性肌病、干燥综合征、坏
2、死性血管炎、弥漫性筋膜炎及风湿性多肌痛、复发性多软骨炎等。第二类 脊柱关节病 包括：强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等。第三类 退行性关节炎 骨关节炎（原发性、继发性）。第四类 晶体性关节炎 痛风、假性痛风等。其他 感染性、肿瘤性、代谢性、神经血管性疾病，骨质疏松、纤维肌痛等。5常见临床表现常见临床表现u发热u关节痛、关节炎u 皮肤黏膜u肌肉痛、肌无力u腰背痛、足跟痛、腊肠指（趾）u腹泻、尿道炎、u结膜炎、色素膜炎u多浆膜腔积液6类风湿关节炎痛风痛风石骨关节炎7腊肠指下腰背痛足跟（底）痛8面部蝶形红斑掌红斑雷诺征9口腔溃疡向阳疹Gottron征10 风湿病特殊实
3、验室检查11实验室检查意义实验室检查意义u协助诊断疾病u作为制定治疗方案的依据之一u判断治疗效果u监测病情、评估预后u监测药物的副作用12实验室检查分类实验室检查分类u血清学检查 自身抗体特异性 非特异的免疫相关指标u滑液分析u一般的实验室检查项目13自身抗体自身抗体细胞核细胞核细胞外细胞外细胞浆细胞浆ANA谱谱ANCARFCCP141.1.抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）u定义以细胞核内物质为抗原的抗体u临床意义SLE的筛查抗体:95%阳性，但滴度与SLE活动性无相关 阴性基本可排除SLE阳性并非SLE特异 阳性并非风湿病特异：正常人抗核抗体510低滴度阳性 风湿病（SLE、SSc、SS、
4、RA)非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）服用某些药物（INH、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺）15u方法间接免疫荧光法u结果判断:滴度1：80为阳性 常见核型5种 不同核型的临床意义不同16ANAANA常见五种核型及临床意义常见五种核型及临床意义u核膜型与抗ds-DNA有关 多见于SLE，特别是有肾炎者u均质型与AHA（抗组蛋白抗体）、抗DNA有关，主要见于SLE、药物性狼疮u斑点型与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体u核仁型多见于硬皮病u着丝点型多见于CREST综合征17ANAANA阳性率阳性率SLESLE95100%95100%MCTDMCTD95100%95100%SSSS60
5、80%6080%SScSSc7090%7090%PM/DMPM/DM4060%4060%RARA3050%3050%非非CTDCTD1020%1020%正常老年人正常老年人5%5%18 核膜型核膜型 与抗与抗dsds-DNA-DNA有关，有关，多见于多见于SLESLE，特别是有肾炎者，特别是有肾炎者 均质型均质型 与与AHAAHA、抗、抗DNADNA有关，有关，主要见于主要见于SLESLE、药物性狼疮、药物性狼疮19 斑点型斑点型 与抗与抗ENAENA有关，应进一步查特异性抗体有关，应进一步查特异性抗体 核仁型核仁型多见于硬皮病多见于硬皮病20 着丝点型着丝点型多见于多见于CRESTCREST
6、综合征综合征212.2.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANAsANAs）u抗DNA抗体抗ss-DNA 抗ds-DNAu抗组蛋白抗体H1，H2A，H2B，H3，H4u抗非组蛋白抗体抗ENA抗体 抗着丝点抗体u抗核仁抗体 u其它线粒体、溶酶体、高尔基体等22抗dsDNA抗体uSLE特异性抗体（95%），敏感性40-70%u与疾病活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标u与SLE肾损害有关23抗核小体抗体u在SLE中特异性98%敏感性50-90%与疾病活动相关，对SLE的早期诊断有重要意义，比抗ds-DNA、抗组蛋白抗体更早出现尤其对于抗dsDNA抗体阴性、男性狼疮患者24抗nRNP抗体uMCTD较特异的抗
7、体，阳性率100%，其他CTD为40%uSm与nRNP是同一分子复合物中不同抗原位点u意义：与雷诺现象、腊肠指（趾）、肌炎、肺动脉高压相关，阳性者SLE肾损害较少25抗Sm抗体uSLE的标记抗体u阳性率30%u对早期、不典型SLE的诊断及治疗缓解后SLE的回顾性诊断特别有意义u抗Sm阳性一定伴抗RNP阳性，但抗RNP阳性可单独存在26抗核糖体P蛋白u SLE中阳性率20%u 特异性高u 与神经精神性SLE相关27系统性红斑狼疮28抗SSAu抗原：Ro-60，Ro-52u原发性SS中阳性率60-75%，SLE阳性率40-50%，亦见于RA、PM等。u意义：与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、
8、血管炎、紫癜相关u可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞29抗SSBu常伴随抗SSA出现u与抗SSA相比，对原发性SS更特异u阳性率40-50%u其它CTD伴抗SSB者常伴继发性SS30口干口干眼干眼干猖獗齿猖獗齿干燥综合征31SSc相关自身抗体自身抗体自身抗体临床意义临床意义阳性率阳性率(%)(%)ACACREST50-90局限性硬皮病10肺动脉高压Anti-Scl-70特定抗体15-30系统性硬化症anti-Th/To局限性硬皮病14anti-PM/Sclanti-Ku重叠综合征（SSc+PM）25Anti-U3 RNP肌病胃肠道受累肺动脉高压532pCalcinosis（钙质沉着）pRayn
9、auds phenomenon（雷诺氏现象）pEsophageal dysfunction（食管功能障碍）pSclerodactyly（指硬皮病）pTelangiectasis（毛细管扩张）CREST综合征33肌炎特异性自身抗体自身抗体自身抗体阳性率阳性率(%)(%)临床意义临床意义Anti-Jo-1其它自身抗体(OJ、EJ、PL-12、PL-7)10-30PM/DM合并肺间质病变、发热、关节炎、雷诺现象、技工手Anti-SRP5PM急性发作（秋冬），严重肌无力，心悸Anti-Mi-25-10DM合并“V”字征、披肩征34技工手35多发性肌炎/皮肌炎技工手光过敏，V型阳光疹Gotton皮疹眶周
10、水肿性红斑363.3.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）荧光图谱分型主要抗原成分胞浆型cANCA核周型pANCA蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（MPO）非典型型（cANCA）不清ANCA对系统性血管炎、炎症性肠病和自身免疫性肝病等疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义，是一项极为有用的血清学指标，不仅可作为血管炎诊断指标，也可用于判定疗效和血管炎复发的指标 37ANCA的临床意义uc-ANCA和PR3-ANCA 对肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿）有高度特异性（95%），敏感性80%，与病情活动性相关 常作为判断药物疗效和病情复发的指标up-ANCA和MPO-ANCA 不如c
11、-ANCA具有诊断特异性 阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关 主要与显微镜下多血管炎 坏死性新月体肾小球肾炎 变应性肉芽肿性血管炎 相关384.4.类风湿因子（类风湿因子（RFRF）u抗人IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性抗体,分为IgM、G、A、E型uRF在RA中的阳性率为70-80，是诊断RA的重要标准之一uRF含量与病情的活动性和严重性成正比，持续高滴度的RF常提示RA病情活动，骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表现，提示预后不良。39类风湿因子（RF）uRF并非RA独有的特异性抗体，对RA的诊断不具特异性 SLE 30%SS 70%-90%SSc 20%-3
12、0%MCTD 50%-60%非风湿性疾病 5%以下的正常人uRF阳性不等于一定就是RAuRF阴性也不等于一定就不是RA405.5.抗环瓜氨酸肽抗体（抗抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCPCCP）u瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关 抗体的主要抗原决定簇u对RA诊断具有高度特异性（98%）u可在RA早期出现u预测早期关节炎发展为RAuRA关节侵蚀破坏的早期识别及预测416.6.抗磷脂抗体抗磷脂抗体u抗磷脂抗体综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动/静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体uAPLs：一组作用于磷脂/磷脂结合蛋白的抗体抗心磷脂抗体（aCL）狼疮
13、抗凝物（LA）抗2-GPI抗体血栓：三阳性患者高于单阳性患者妊娠丢失：IgG/IgM aCL，LA42抗磷脂抗体阳性就是APS吗？u12%健康人可以出现抗体阳性u感染 梅毒、AIDS、传染性单核细胞增多症、结核u肿瘤 白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肺癌等u药物 氯丙嗪、普萘洛尔、口服避孕药437.HLA-B277.HLA-B27uHLA-B27是一种白细胞抗原，其阳性对强直性脊柱炎、赖特综合征、反应性关节炎、银屑病关节炎有一定的支持诊断意义u在正常人群中，HLA-B27的阳性率不到7%，但在强直性脊柱炎中，其阳性率可以高达90%uHLA-B27有一定的家族遗传性，不会随着治疗而转阴448.8.补补
14、 体体u有助于诊断SLEu监测疾病活动，评估治疗效果u增高：见于急性炎症、传染病早期、肿瘤、排异反应等，类风湿关节炎活动期u减低：急性肾小球肾炎、链球菌感染后肾炎、风湿病主要见于系统性红斑狼疮45u自身免疫性肝炎（AIH）ANA 抗平滑肌抗体（SMA）抗肝肾微粒体抗体u原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗线粒体抗体（AMA）M2u原发性硬化性胆管炎 ANCA阳性9.9.自身免疫性肝病相关抗体自身免疫性肝病相关抗体4610.10.急性期反应指标急性期反应指标u ESR和CRPu 评估炎症的范围或严重程度u 监测疾病活动u 判断预后47ESRCRP优点反映全身状态对炎性刺激反应迅速不受年龄、性别影响可以
15、用储存血清检测可以准确、重复定量缺点受年龄、性别影响对炎性刺激反应较慢需要新鲜标本受贫血、球蛋白、白蛋白、高胆固醇血症等影响急性期反应指标4811.11.关节液检查关节液检查u关节液的检查，需要医生从患病关节腔中，抽取关节液做检查。主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因。u检查的结果：1、得到大量的信息，从而做出特异性诊断，比如细菌培养阳性，可以诊断为化脓性关节炎；2、对诊断或排除某种疾病有一定指导意义。49 关节液检查检查项目正常非炎性炎性化脓性体积（膝）1ml经常1ml经常1ml粘滞性高高低多样颜色无色-淡黄色淡黄色-黄色黄色多样透明度透明透明半透明浑浊，脓性WBC106/L100，000PMN25%50%85%培养（-）（-）（-）（+）粘蛋白凝块凝块结实凝块结实凝块脆凝块脆糖（早餐禁食）与血糖接近接近血糖比血糖低50mg/dl以下比血糖低50mg/dl以上50小小 结结u 自身抗体是诊断CTD的重要指标u 需结合临床分析自身抗体的意义u 部分患者需动态观察自身抗体变化51 谢 谢52
