1、甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病 诊诊 治治 进进 展展甲状腺相关性突眼go诊治进展1甲状腺相关性眼病（甲状腺相关性眼病（TAO）v甲状腺功能可升高、减低或正常甲状腺功能可升高、减低或正常v非浸润性突眼非浸润性突眼 浸润性突眼浸润性突眼 甲状腺相关性突眼go诊治进展2 临临 床床 表表 现现单纯由甲亢引起的眼部改变单纯由甲亢引起的眼部改变v上眼睑挛缩上眼睑挛缩v眼裂增宽（眼裂增宽（Dalrymple征）征）v上眼睑移动滞缓（上眼睑移动滞缓（Von Graefe征），眼睛向下看时征），眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜到
2、白色巩膜v瞬目减少和凝视瞬目减少和凝视(Stellwag征）征）v惊恐眼神（惊恐眼神（Starting of frightened expression)v向上看时，前额皮肤不能皱起向上看时，前额皮肤不能皱起(Toffroy征）征）v两眼内聚减退或不能（两眼内聚减退或不能（Mobius征）征）甲状腺相关性突眼go诊治进展3临临 床床 表表 现现浸润性突眼浸润性突眼v主观症状：畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，主观症状：畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛，异物感刺痛，异物感v检查发现：视野缩小，眼球活动减少甚至固定检查发现：视野缩小，眼球活动减少甚至固定 眼球明显突出，突眼度一般在眼球明
3、显突出，突眼度一般在18mm以上以上,两侧多不两侧多不对称对称；由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角；由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚至失明眼球炎，甚至失明甲状腺相关性突眼go诊治进展4Graves眼病眼病(GO):合并合并Graves病者病者vGO见于见于50%Graves病患者，可出现在甲亢的前或病患者，可出现在甲亢的前或后，或在甲亢经过药物，手术，后，或在甲亢经过药物，手术，131I等治疗后才发生等治疗后才发生v与与Graves病同时出现约病同时出现约40%v在在Graves病治疗后
4、出现约病治疗后出现约40%甲状腺相关性突眼go诊治进展5发发 病病 机机 制制IL-1,-干扰素干扰素吸烟吸烟TSH-R细胞增生细胞增生表达主要组织相容性复合物抗原表达主要组织相容性复合物抗原分泌氨基葡聚糖分泌氨基葡聚糖眼后肌肉水肿眼后肌肉水肿结缔组织增加结缔组织增加眼后压力眼后压力TSH促甲状腺促甲状腺免疫球蛋白免疫球蛋白促进眼球后促进眼球后纤维细胞纤维细胞压迫神经压迫神经视力模糊视力模糊色觉异常色觉异常视野缺损视野缺损视神经乳头水肿视神经乳头水肿眶静脉引流受阻眶静脉引流受阻球后组织内透明质酸累积球后组织内透明质酸累积突眼突眼+眼睑挛缩眼睑挛缩暴露性角膜炎暴露性角膜炎甲状腺相关性突眼go诊治
5、进展6GO的发生与的发生与Graves病治疗相关病治疗相关v131I治疗治疗Graves病者病者33%GO恶化恶化v手术治疗者手术治疗者16%Go恶化恶化v抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗10%GO恶化恶化v治疗前治疗前T3值越高，出现值越高，出现GO或加重或加重GO的可能的可能性越大性越大甲状腺相关性突眼go诊治进展7诊诊 断断1.依据特征性表现诊断依据特征性表现诊断 2.超声检查超声检查 超声可显示眼外肌增粗的形态，呈梭形的中低回声。超声可显示眼外肌增粗的形态，呈梭形的中低回声。3.CT扫描扫描 冠状冠状CT可显示各条眼外肌增粗，甚至少数患者可累可显示各条眼外肌增粗，甚至少数患者可累及上、
6、下斜肌。轴位及上、下斜肌。轴位CT可较好的显示内、外直肌增粗，可较好的显示内、外直肌增粗，眶内壁骨质菲薄，长期眶压升高，致骨质向筛窦弧形凹眶内壁骨质菲薄，长期眶压升高，致骨质向筛窦弧形凹陷，双侧对称，名陷，双侧对称，名“可乐瓶可乐瓶”征。眼球突出严重者，视征。眼球突出严重者，视神经受到牵拉失去生理弯曲，呈直线状。神经受到牵拉失去生理弯曲，呈直线状。4.MRI检查检查 除显示与除显示与CT扫描相同的形态改变外，眼外肌的信号扫描相同的形态改变外，眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1WI呈中呈中或低信号，或低信号，T2WI如呈中或低信号，提示肌
7、肉纤维化严如呈中或低信号，提示肌肉纤维化严重，激素冲击疗法、化疗或放疗不明感；重，激素冲击疗法、化疗或放疗不明感；T2WI如呈高如呈高信号，说明肌肉处于炎性水肿期，上述治疗相对敏感。信号，说明肌肉处于炎性水肿期，上述治疗相对敏感。甲状腺相关性突眼go诊治进展8突眼分级（突眼分级（NO SPECSNO SPECS）甲状腺相关性突眼go诊治进展9 0级：没有任何症状级：没有任何症状 1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向 下视时，眼睑不能往下下视时，眼睑不能往下 2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼
8、有异物感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等 3级：眼球突出，东方人用级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度眼突计测量突眼度超过超过16mm 4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视 5级：角膜受损，损伤或溃疡级：角膜受损，损伤或溃疡 6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关迫有关 甲状腺相关性突眼go诊治进展10TAOTAO临床活动度评分（临床活动度评分（CASCAS）甲状腺相关性突眼go诊治进展11 以上每一种表现得以上每一种表现得1分共分共10分，分，4
9、分定为活动分定为活动性，评分越高活动性越大，给予特殊治疗的性，评分越高活动性越大，给予特殊治疗的疗效将越好。临床活动性评分表（疗效将越好。临床活动性评分表（CAS）的）的特异性为特异性为86%，如评分有困难可通过以下特，如评分有困难可通过以下特殊检测确定。殊检测确定。甲状腺相关性突眼go诊治进展12v血或尿中氨基葡聚糖明显增加血或尿中氨基葡聚糖明显增加vTSAb增高可作为甲功正常的增高可作为甲功正常的TAO诊断依据之一诊断依据之一vA型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降低型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降低（40%）静止期回声波峰升高（）静止期回声波峰升高（40%）vCT扫描扫描4个基本
10、特征是眼球突出，眼外肌肿胀，视神个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断的主要依据，经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端细，中间粗，是诊断因为球外肌的肿大，若是两端细，中间粗，是诊断TAO的重要指标的重要指标vSPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从而反映可显示它与生长抑素受体结合的部位从而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性vMRI测定球后组织的测定球后组织的T2弛豫时间延长弛豫时间延长v球后组织对球后组织对111钼标记的奥曲肽摄取率增加钼标记的奥曲肽摄取率增加甲状腺相关性突眼go
11、诊治进展13鉴鉴 别别 诊诊 断断1.肌炎型炎性假瘤肌炎型炎性假瘤 急性起病，疼痛明显，眼睑、结膜充血水肿严重，可伴上急性起病，疼痛明显，眼睑、结膜充血水肿严重，可伴上睑下垂，眼球运动受限，激素冲击或放疗较明感。影像学检睑下垂，眼球运动受限，激素冲击或放疗较明感。影像学检查可显示眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚查可显示眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等。等。2.眶内肿瘤眶内肿瘤 多种眶内肿瘤可致眼球突出，影像学检查可显示眶内类圆多种眶内肿瘤可致眼球突出，影像学检查可显示眶内类圆形或梭形占位，与单条肌肉肥厚的甲状腺相关眼病极易混淆。形或梭形占位，与单条肌肉肥厚的甲状腺相关
12、眼病极易混淆。但后者多累及双眼，具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状腺但后者多累及双眼，具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状腺功能紊乱。功能紊乱。3.上睑下垂上睑下垂 单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，致使其上睑退缩，视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，致使其上睑退缩，睑裂过大，但无上睑迟落，需与甲状腺相关眼病鉴别。睑裂过大，但无上睑迟落，需与甲状腺相关眼病鉴别。4.眼外肌内其它病变眼外肌内其它病变 甲状腺相关性突眼go诊治进展14v 糖皮质激素静脉冲击治疗糖皮质激素静脉冲击治疗v 眶部放疗眶部放疗v
13、 眶内减压术、矫形修复手术眶内减压术、矫形修复手术v 免疫抑制剂和免疫调节剂的使用免疫抑制剂和免疫调节剂的使用v 生长抑素生长抑素(somatostatin SS)类似物类似物v 其它治疗措施：换血浆法、静脉给予大其它治疗措施：换血浆法、静脉给予大剂量免疫球蛋白剂量免疫球蛋白(IVIGs)v良性突眼可试用小剂量优甲乐治疗良性突眼可试用小剂量优甲乐治疗 治治 疗疗甲状腺相关性突眼go诊治进展15TAO伴有甲亢或甲减伴有甲亢或甲减 在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常，在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常，最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常全量的甲状腺素，例如
14、全量的甲状腺素，例如30mg他巴唑加上他巴唑加上100-150 g 的甲状腺素，这样可以维持正常功能，的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使使TSH不要上升。不要上升。TSH 受体抗体尽量下降以受体抗体尽量下降以避免对眼肌肉的成纤维细胞，眼球后脂肪组避免对眼肌肉的成纤维细胞，眼球后脂肪组织的脂肪细胞发生刺激作用，这样对眼病变织的脂肪细胞发生刺激作用，这样对眼病变有助。有助。甲状腺相关性突眼go诊治进展16治治 疗疗v局部保护治疗局部保护治疗 睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂的应用是否有益尚无定论，外出时戴太阳镜的应用是否有益尚无定论，外出时戴太阳镜可减
15、轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防可减轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防眼球干燥和局部不适，若睡眠时眼睑闭合不眼球干燥和局部不适，若睡眠时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可纠正轻度复视。纠正轻度复视。甲状腺相关性突眼go诊治进展17糖糖 皮皮 质质 激激 素素v减少炎症细胞浸润，抑制免疫活性细胞功能，减少细胞因子减少炎症细胞浸润，抑制免疫活性细胞功能，减少细胞因子等免疫介导物释放等免疫介导物释放v使眶内成纤维细胞合成分泌氨基葡聚糖减少使眶内成纤维细胞合成分泌氨基葡聚糖减少v改善眼外肌或视神经功能并减低眼内压改善眼外肌或视神经功能并减低眼内压v
16、对减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳对减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳v减轻眼外肌活动受限的效果尚可（有明显的纤维性病变者效减轻眼外肌活动受限的效果尚可（有明显的纤维性病变者效果差）果差）v减轻突眼作用差减轻突眼作用差v因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚至发生青光眼因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚至发生青光眼v尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用，限制其长期尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用，限制其长期使用使用甲状腺相关性突眼go诊治进展18病病 人人 选选 择择v突眼度突眼度18mmv活动期：眼结膜充血、水肿、畏光流泪、复视、活动期：眼结膜充血、水肿、畏光流泪、复视
17、、自发性或活动性疼痛自发性或活动性疼痛vB超或超或CT除外眶内肿瘤，并证实眼肌增厚者除外眶内肿瘤，并证实眼肌增厚者v除外伴高血压、糖尿病、溃疡病、结核病、精除外伴高血压、糖尿病、溃疡病、结核病、精神病、青光眼、骨质疏松者神病、青光眼、骨质疏松者甲状腺相关性突眼go诊治进展19A组：甲强龙组：甲强龙500mg静滴静滴1/日日3天，休息五天，天，休息五天，再冲击一疗程，共再冲击一疗程，共3疗程，共疗程，共90例例B组：甲强龙组：甲强龙500mg、环磷酰胺、环磷酰胺200mg 静滴静滴 1/日日3天，休息五天，天，休息五天，再冲击一疗程，共再冲击一疗程，共3疗程，共疗程，共90例例C组：甲强龙组：甲
18、强龙500mg、环磷酰胺、环磷酰胺200mg静滴、静滴、善宁善宁0.1mg 肌注肌注 1/日日3天，休息五天，天，休息五天，再冲击一疗程，共再冲击一疗程，共3疗程，共疗程，共90例例甲状腺相关性突眼go诊治进展20D组：甲强龙组：甲强龙500mg、环磷酰胺、环磷酰胺200mg、甘露醇甘露醇125ml静滴，速尿静滴，速尿20mg静推，静推，善宁善宁0.1mg肌注肌注1/日日3天，休息五天，天，休息五天，再冲击一疗程，共再冲击一疗程，共3疗程，共疗程，共90例例E组：强的松组：强的松60mg口服口服1/日日半年，共半年，共46例例F组：地塞米松组：地塞米松5mg眼球后注射眼球后注射1/周周10次，
19、次，共共51例例甲状腺相关性突眼go诊治进展21G组：地塞米松组：地塞米松5mg、环磷酰胺、环磷酰胺20mg 眼球后注射眼球后注射1/周周10次，共次，共54例例H组：地塞米松组：地塞米松5mg、环磷酰胺、环磷酰胺20mg、环孢素环孢素A 10mg球后注射球后注射1/周周10次，次，共共53例例I组：组：善宁善宁0.1mg眼球后注射眼球后注射1/周周10次，次，共共52例例甲状腺相关性突眼go诊治进展22v痊愈：突眼度痊愈：突眼度2mm，充血水肿、，充血水肿、复视改善复视改善v无效：突眼回缩无效：突眼回缩2mmv加重：突眼加剧加重：突眼加剧甲状腺相关性突眼go诊治进展23各各 组组 疗疗 效效
20、疗效评价疗效评价(%)A组组B组组C组组D组组E组组F组组G组组H组组I组组痊愈率痊愈率38.838.837.747.7031.437.037.728.9总有效率总有效率 70.076.782.288.926.158.864.879.259.6甲状腺相关性突眼go诊治进展24不良反应率不良反应率（）（）A组组B组组C组组D组组E组组F组组G组组H组组I组组兴奋、失眠兴奋、失眠3.33.34.44.44.33.93.73.83.8低钾乏力低钾乏力4.43.33.34.42.23.93.71.91.9胃部不适胃部不适4.44.44.44.44.33.93.73.85.8眼结膜充血眼结膜充血水肿、淤
21、血水肿、淤血000007.811.19.49.6总不良反应总不良反应11.110.010.08.910.911.712.913.212.5甲状腺相关性突眼go诊治进展25v 在在TAO治疗中，甲强龙、环磷酰胺、甘露治疗中，甲强龙、环磷酰胺、甘露醇，速尿，善宁联合治疗组的疗效最好，痊醇，速尿，善宁联合治疗组的疗效最好，痊愈率为愈率为47，总有效率为，总有效率为88，且副作用较，且副作用较其他组并不增加。其他组并不增加。甲状腺相关性突眼go诊治进展26v 球后注射治疗的疗效尚可，但并不优于球后注射治疗的疗效尚可，但并不优于全身治疗。全身治疗。v 一般情况下，应以甲强龙、环磷酰胺冲一般情况下，应以甲
22、强龙、环磷酰胺冲击治疗，辅以生长抑素、脱水利尿等综合击治疗，辅以生长抑素、脱水利尿等综合治疗为宜。治疗为宜。甲状腺相关性突眼go诊治进展27放射治疗（眶外照射）放射治疗（眶外照射）v作用机理作用机理 非特异性抗炎作用和淋巴细胞对射线高度敏非特异性抗炎作用和淋巴细胞对射线高度敏感，低剂量即可抑制淋巴细胞，改变感，低剂量即可抑制淋巴细胞，改变Th/Ts比例，还可使眶内成纤维分泌氨基葡聚糖减比例，还可使眶内成纤维分泌氨基葡聚糖减少少。甲状腺相关性突眼go诊治进展28剂剂 量量 与与 疗疗 效效v放射治疗的总剂量最宜为放射治疗的总剂量最宜为20GY/每只眼每只眼v放射治疗总有效率放射治疗总有效率60%
23、v对软组织炎症及近期眼外肌活动受限者疗效对软组织炎症及近期眼外肌活动受限者疗效好好v对视神经压迫和视野缺损则欠佳对视神经压迫和视野缺损则欠佳v对突眼难奏效对突眼难奏效甲状腺相关性突眼go诊治进展29副副 作作 用用v病情暂时加重，若及时应用糖皮质激素可预防，且病情暂时加重，若及时应用糖皮质激素可预防，且可提高疗效可提高疗效v致白内障，用分级照射法（致白内障，用分级照射法（2GY/次，次，2周内周内10次）次）可降低其发生率可降低其发生率v放射性视网膜病变，罕见放射性视网膜病变，罕见 总之，放疗副作用较少，可作为严重总之，放疗副作用较少，可作为严重TAO的首的首选疗法，但不推荐用于选疗法，但不推
24、荐用于30岁患者，放疗与糖皮质岁患者，放疗与糖皮质激素联合治疗效果更佳。激素联合治疗效果更佳。甲状腺相关性突眼go诊治进展30手手 术术 治治 疗疗l适应症：在药物治疗一段时间，通常一年以适应症：在药物治疗一段时间，通常一年以上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍有明上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍有明显突眼，复视，上眼睑挛缩或明显眼袋的现显突眼，复视，上眼睑挛缩或明显眼袋的现象时可考虑手术治疗象时可考虑手术治疗甲状腺相关性突眼go诊治进展31手手 术术 方法方法v眼窝减压术：主要是利用去除眼窝（通常是内下侧）眼窝减压术：主要是利用去除眼窝（通常是内下侧）的部分骨壁来增加球后组织的空间，让眼球往
25、后缩，的部分骨壁来增加球后组织的空间，让眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压迫以减少突眼及眼肌对视神经的压迫v眼肌手术：系针对肿大纤维化的肌肉作调整，以减眼肌手术：系针对肿大纤维化的肌肉作调整，以减少复视少复视v眼睑手术：是调整上眼睑的眼睑手术：是调整上眼睑的Mller肌，使眼睑上拉肌，使眼睑上拉的现象得以改善的现象得以改善v美容手术：是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，美容手术：是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，以改善眼的外观以改善眼的外观甲状腺相关性突眼go诊治进展32 病人可能需要接受一种以上的手术，这病人可能需要接受一种以上的手术，这时需照上述的次序来进行，例如有明显的突时需照上述的
26、次序来进行，例如有明显的突眼，眼球转动又不对称，必须先做眼窝减压眼，眼球转动又不对称，必须先做眼窝减压手术，再做眼外肌手术，若先做眼肌手术，手术，再做眼外肌手术，若先做眼肌手术，再做眼窝减压手术，又需回过头再校正眼肌再做眼窝减压手术，又需回过头再校正眼肌就不合适。就不合适。甲状腺相关性突眼go诊治进展33 Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy:Systematic Review and Metaanalysis The combination of radiotherapy with corticosteroids has better
27、efficacy than either radiotherapy or oral corticosteroids alone.(J Clin Endocrinol Metab 94:27082716,2009)甲状腺相关性突眼go诊治进展34早早 期期 诊诊 治治 TAOv瑞金医院瑞金医院2002年年1月一月一2004年年12月诊治的月诊治的381例例TAO患者随访结果：患者随访结果：(1)86.4%的患者伴有甲状腺功的患者伴有甲状腺功能亢进症能亢进症(甲亢甲亢),87.9%的患者眼病与甲亢同时发生的患者眼病与甲亢同时发生或迟于甲亢发生，平均间隔时间为或迟于甲亢发生，平均间隔时间为18.8个
28、月。个月。(2)眼眼睑受累表现中以上眼睑退缩最常见，伴复视症状的睑受累表现中以上眼睑退缩最常见，伴复视症状的有有120例例(38.7%)，伴眼球活动受限的，伴眼球活动受限的89例例(28.7%),眼球活动受限的方向以上转受限为主眼球活动受限的方向以上转受限为主(61.8%)。平。平均突眼度为均突眼度为17.9mm，14.5%的患者合并眼压升高。的患者合并眼压升高。眼外肌受累以双侧多发为特点，下直肌增粗最常见。眼外肌受累以双侧多发为特点，下直肌增粗最常见。(3)随访中，仅随访中，仅19.2%的患者接受激素、放疗或手术的患者接受激素、放疗或手术治疗。治疗。（甲状腺相关眼病（甲状腺相关眼病381例临床分析例临床分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2006，45（5）甲状腺相关性突眼go诊治进展35O(_)O 谢谢 谢！谢！甲状腺相关性突眼go诊治进展36
