1、饥饿与创伤时的代谢反应：营养需求变化 目的?解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同?解释创伤对代谢率及营养素利用的影响解释创伤对代谢率及营养素利用的影响?确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求 10203040IIIIIIIVV外源性糖原糖异生葡萄糖利用(g/hora)Ruderman NB.Annu Rev Med1975;26:248图例脑的供能葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖、酮体葡萄糖、酮体禁食状态下的代谢反应禁食早期 小肠 肌肉 肝 大脑 肾 糖异生 生酮作用 尿素生成 谷氨酰胺 丙氨酸丙氨酸/丙酮酸盐丙酮酸盐 葡萄糖 酮体 尿 NH3 酮体 甘油 AGL 禁食早期 Intestine 肌肉 肝
2、大脑 肾 糖异生 生酮作用 尿素生成 谷氨酰胺 丙氨酸/丙酮酸盐 葡萄糖 酮体 尿 NH3 Ketones 甘油 AGL 脂肪 饥饿时代谢反应 激素 来源 分泌变化 去甲肾上腺素 交感神经系统 去甲肾上腺素 肾上腺 肾上腺素 肾上腺 甲状腺素T4 甲状腺（在外周转化为 T3）Landberg L,et al.N Engl J Med 1978;298:1295.饥饿状态下的能量消耗 0 10 20 30 40 部分饥饿 天数 氮排泄（克/天）12 8 4 完全饥饿 正常范围 Long CL et al.JPEN 1979;3:452-456 创伤时代谢反应 时间 能量消耗 退潮期 涨潮期 Cu
3、therbertson DP,et al.Adv Clin Chem 1969;12:1-55 创伤时代谢反应：退潮期?以低血容量休克为特征?优先维持生命及内稳态 心输出量 氧消耗 血压 组织灌注 体温 代谢率 Cuthbertson DP,et al.Adv Clin Chem 1969;12:1-55 Welborn MB.In:Rombeau JL,Rolandelli RH,eds.Enteral and Tube Feeding.3rd ed.1997 创伤时代谢反应：涨潮期?儿茶酚胺?糖皮质激素?胰高血糖素?释放细胞因子、脂类介质?生成急性时期蛋白 Cuthbertson DP,e
4、t al.Adv Clin Chem 1969;12:1-55 Welborn MB.In:Rombeau JL,Rolandelli RH,eds.Enteral and Tube Feeding.3rd ed.1997 创伤时代谢反应 脂类分解 肝脏&肌肉(糖原)肌肉(氨基酸)脂肪酸 葡萄糖 氨基酸 内分泌反应 创伤时代谢反应 天数 Long CL,et al.JPEN 1979;3:452-456 严重烧伤 损伤 脓毒症 感染 择期手术 创伤严重程度:-氮丢失和代谢率的影响 Adapted from Long CL,et al.JPEN 1979;3:452-456 基础代谢率基础代谢率
5、 Ciruga mayor Cirug a electiva Infecci n Sepsis grave Quemadura moderada a grave 尿尿氮氮丢丢失失 大手术大手术 择期手术择期手术 感染感染 严重脓毒症严重脓毒症 中到重度烧伤中到重度烧伤 饥饿与创伤的代谢反应 饥饿 创伤或疾病 代谢率 机体能量机体能量 保存 消耗 机体蛋白 保存 消耗 尿氮尿氮 体重下降体重下降 慢 快 机体可以耐受饥饿，但在严重损伤或疾病的情况下却不能。但在严重损伤或疾病的情况下却不能。Popp MB,et al.In:Fischer JF,ed.Surgical Nutrition.1983
6、.外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变 Intestine 肌肉 肝 大脑n 肾 糖异生 生酮作用 尿素生成 谷氨酰胺 丙氨酸/丙酮酸盐 葡萄糖 酮体 尿 NH3 Ketones 甘油 AGL 脂肪 能量需求?间接测量法?Harris-Benedict 应激系数活动系数?2530 kcal/(kgd)饥饿与创伤的代谢反应：营养需求 例如：卧床肿瘤病人的能量需求 =BEE1.101.2 ADA:Manual Of Clinical Dietetics.5th ed.Chicago:American Dietetic Association;1996 Long CL,et al.JPEN 1979
7、;3:452-456 损伤 小手术 长骨骨折 恶性肿瘤 腹膜炎/脓毒症 严重感染/多发创伤 多器官功能衰竭综合征 烧伤 应激系数 1.001.10 1.151.30 1.10 1.30 1.101.30 1.201.40 1.201.40 1.202.00 营养过量的代谢反应?高血糖高血糖?高甘油三酯血症高甘油三酯血症?高碳酸血症高碳酸血症?脂肪肝脂肪肝?低磷血症、低镁血症、低钾血症低磷血症、低镁血症、低钾血症 Barton RG.Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 应激状态下的宏量营养素需求 碳水化合物?至少每天100g以预防酮症?应激状态下，碳水化合物的摄取应占总
8、能量的30%40%?葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤/分)Barton RG.Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA 应激状态下的宏量营养素 脂肪脂肪?占总能量的 20%35%?静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.5g/kg/d?检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除 应激状态下的宏量营养素 蛋白质?应激状态下，需求范围在1.22.0g/kg/d?应激状态下，占总能量的20%30%Barton RG.Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN B
9、oard of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA 确定住院患者的蛋白质 应激水平 热/氮比 蛋白质/总能量 蛋白质/公斤体重 无应激 150:1 15%蛋白质 0.8 g/kg/day 中度应激 150-100:1 15-20%蛋白质 1.0-1.2 g/kg/day 1.5-2.0 g/kg/day?20%?蛋白质 100:1 重度应激 谷氨酰胺在代谢应激中的作用?被认为是治疗重症患者的被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸必需氨基酸”?创伤后耗竭?为免疫细胞及消化道细胞提供能量为免疫细胞及消化道细胞提供能量?协助维持和保护肠粘膜的完整性?危重症禁食超过3天
10、天 Smith RJ,et al.JPEN 1990;14(4 Suppl):94S-99S;Pastores SM,et al.Nutrition 1994;10:385-391 Calder PC.Clin Nutr 1994;13:2-8;Furst P.Eur J Clin Nutr 1994;48:607-616 Standen J,Bihari D.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:149-157 精氨酸在代谢应激中的作用?为免疫系统提供底物?增加代谢应激后的氮储备?在动物模型中可促进伤口愈合?刺激生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体刺激
11、生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体?不适用于脓毒症和炎性反应?危重症+严重感染者：应注意使用?烧伤患者的协助康复 Barbul A.JPEN 1986;10:227-238;Barbul A,et al.J Surg Res 1980;29:228-235“给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油！”-B.Mizock,Medical Intensive Care Unit,Cook County Hospital,Chicago,IL 主要维生素和矿物质 维生素A 伤口愈合及组织修复 维生素C 胶原合成，伤口愈合 B族维生素 代谢，碳水化合物的利用 维生素B6 蛋白质合成的必要成分 锌 伤口愈合，免疫作用，蛋白质合成 维生素E 抗氧化 叶酸，铁，维生素B12 红细胞生成及更新的必要成分 总结?机体对饥饿的代谢反应是一个调节机制机体对饥饿的代谢反应是一个调节机制?创伤过程中，营养需求是增加的创伤过程中，营养需求是增加的 Q&A?创伤时蛋白质需求量为多少？?创伤时添加谷氨酰胺的时机？
