1、骨与关节化脓性感染 河南大学淮河医院骨科张永利河南大学淮河医院骨科张永利 骨组织骨组织 （骨膜，骨密度，骨松质，骨髓组织）化脓性感染化脓性感染。骨膜炎？病因：病因：%化脓细菌化脓细菌%溶血性金黄色葡萄球菌（第一位）%乙型链球菌（第二位）%嗜血流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌 肺炎球菌，白色葡萄球菌感染途径感染途径：经血源性播散经血源性播散%1、原发病灶：、原发病灶：一般为皮肤粘膜感染 疖、痈、扁桃、中耳炎%2、诱因：、诱因：机体抵抗力 外伤，组织创伤，积血%3、细菌到达骨途径：、细菌到达骨途径：细菌入血 菌栓 干骺部诱因循环好发部位好发部位：儿童长骨干骺端%血流丰富，流动缓慢%微小终末动脉%毛
2、细血管弯曲形成襻骨内脓肿形成骨内脓肿形成：菌栓阻塞小血管骨坏死，渗出 白细胞浸润小脓肿 脓肿压血管受压迫更多坏死 多个小脓肿合并成更大脓肿 骨膜下脓肿形成骨膜下脓肿形成：%脓液（经哈佛管）骨膜下间隙将骨膜掀起骨膜下脓肿外层皮质骨血供障碍骨坏死%脓液（直接穿破骨皮质）骨膜下骨膜下脓肿 骨膜下脓肿穿破骨膜 形成软组织深部脓肿 脓液扩散途径脓液扩散途径%1、骨膜下脓肿%2、软组织深部脓肿筋膜间隙穿破皮肤窦道%3、骨髓腔内脓肿%4、脓肿破入关节腔关节炎成人骺板已闭合小儿骨骺板屏障作用特殊情况：小儿髋关节，骺板位于髋关节囊内骨组织失去血供 坏死死骨死骨与主骨脱离 骨膜脓性刺激产生新骨骨包壳包壳内有死骨、
3、脓液、炎性肉芽组织并通过数个小孔与皮肤窦道相通“骨性死腔”g临床表现临床表现年龄年龄：儿童多见部位部位：胫骨上段 股骨下段诱因诱因：常有外伤史 原发性病灶多找不到不典型早期症状体征：早期往往只有局部疼痛剧烈，肢体屈曲，肌肉保护性痉挛，抗拒主被动活动 临近关节反应性积液，病理性骨折骨内脓肿形成期骨膜下脓肿形成期软组织深部脓肿期自然病程自然病程 3-4w 脓肿穿破皮肤形成窦道 慢性阶段 症状明显减轻 疼痛立刻 体温 不是好现象！g临床检查临床检查血化验：血化验：WBC 10109/L N90%核左移 HbESR CRPX线检查线检查：起病两周内X线阴性，应用抗生素治疗1个月内X线阴性1cm骨脓肿
4、X线片难以显示，CR会好些 不能作为早期诊断依据 X线表现CT检查检查比X线片灵敏，可以早期发现较小骨膜下脓肿及骨脓肿但细小骨脓肿(1CM)仍难以发现。骨核素显像骨核素显像发病48h可以有阳性结果(局部热区）间接帮助诊断 不能做出定性诊断急性血源性骨髓炎临床检查g诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断疾病诊断疾病诊断宜早，防止发生成慢性骨髓炎，综合性分析，有下列情况应考虑：1、急骤的高热与毒血症表现2、长骨干骺部剧烈疼痛患肢不愿活动3、长骨干骺部剧烈压痛4、WBC N5、MRI具有早期诊断价值病因诊断病因诊断获得致病细菌1、局部脓肿分层穿刺，细菌培养及药敏试验2、血培养，反复多次，可提高阳性率鉴别诊断鉴
5、别诊断：1、蜂窝组织炎和软组织深部脓肿全身症状：较骨髓炎轻部位：常不在干骺部体征：局部炎症表现明显 有困难时，行CT，MRI鉴别诊断鉴别诊断：2、风湿病与化脓性关节炎 （病变在关节）儿童类风湿性关节炎也可以有高热 常有皮疹红斑 肝、脾、淋巴结肿大骨肉瘤与尤文肉瘤目的目的 早期诊断，早期治疗，中断急性骨髓炎转化为慢性阶段抗生素应用后结果 1、X线正常，全身和局部症状消失 未形成脓肿2、X线有改变.全身和局部症状消失 形成脓肿可被吸收 以上不需手术，连续应用抗生素36w3、全身症状消失，局部症状加剧 抗生素不能消灭脓肿4、全身和局部症状均不能控制 有脓肿形成 抗生素不敏感 有迁移性肿胀 以上3.4
6、两种情况需手术 切开引流手术治疗手术治疗目的：1、引流脓液，减少脓毒症症状2、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎1、有骨膜下脓肿一定有骨内脓肿存在2、骨膜剥离不可过大，以防血运有影响3、不可探查髓腔全身辅助治疗全身辅助治疗1、高温 降温，补液，补充热量、营养2、少量输血，1-2天少量？血3、中药，清热解毒河南大学淮河医院骨科张永利g原因原因：急性期炎症未完全控制，反复发作低毒细菌感染，发病时表现慢性骨髓炎细菌细菌死骨死骨1、坏死松质骨：逐渐被吸收，新骨替代2、坏死密度骨：边缘被吸收，完全脱离形成死骨，无血供，不能替代。为使感染局限，周围骨硬化，外围骨膜形成新骨，产生骨包壳，骨包壳上有多个孔道，排脓
7、和小块死骨出现软组织深部脓肿，皮肤出现窦道。一、不活动期不活动期（无症状）1、患骨变形2、皮肤多处症痕3、窦道4、关节挛缩肌肉纤维化X线线：1、早期 骨质疏松，虫蛀样骨质破坏，逐渐出现硬化区2、骨膜反应 多为层状，部分呈三角形，同肿瘤相鉴别3、死骨的X线表现，孤立骨片，周围有间隙，D，无骨小梁 死骨不易确定时，CT检查4、窦道内造影可以显示脓腔死骨层状骨膜反应骨骼增粗、变形慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎x x线表现线表现g诊断诊断：根据病史和临床表现，诊断不困难 窦道排出过死骨诊断更易 g治疗治疗：以手术为主，病灶清除术原则原则：清除死骨和炎性肉芽组织 消灭死腔1、死骨 2、死腔 3、窦道一
8、、手术指征一、手术指征1、慢性骨髓炎急性发作，抗生素治疗为主，切开引流2、大块死骨已形成但骨包壳尚未生成者，造成骨缺损二、二、三、手术方法三、手术方法目的1、清除病灶2、消灭死腔3、闭合伤口1、清除病灶 彻底骨缺损病理性骨折 不彻底病灶清除不干净，（伤口不能闭合，窦道不能消灭）方法：骨壳上原有洞孔扩大进入病灶 病骨整块切除：不重要部位，肋骨、腓骨、髂骨 截肢：窦口有癌变，足部2、消灭死腔方法 蝶形手术：小病灶，削除一部分骨质 肌瓣填塞：病灶较大，脓腔内壁修理后，肌瓣填入，代入血运 闭式灌流：抗生素，根据药敏选抗生素，冲洗2-4w 庆大霉素-骨水泥珠链3、伤口闭合 尽可能一期闭合 Orr疗法：敞开换药，长时间达二期愈合局限性骨脓肿（局限性骨脓肿（Brodie脓肿）脓肿）&细菌毒力不大或病人抵抗力较高&无急性骨髓炎病史，病程迁延数年之久&劳累或轻微外伤后出现局部疼痛、皮温升高&干骺端囊性病变，周围有硬化骨
