1、二、骨折二、骨折1、定义：骨的完整性和连续性中断，可由创伤和骨骼疾病所致。2、发生机制：直接暴力 间接暴力 积累性劳损骨折骨折3、分类:皮肤黏膜的完整性：开放性、闭合性 骨折程度：不完全性、完全性 骨折端稳定度：稳定性、不稳定性 骨折骨折4、临床表现：局部表现 一般表现（疼痛肿胀、活动障 碍）特有表现（畸、异活、骨擦）全身表现 休克、发热（血肿吸收，38 度）X线检查 （拍摄含一个关节在内的正、侧位 片，必要时拍摄特殊位置）骨折骨折5、并发症：早期：休克、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征。晚期：坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节
2、炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。骨折骨折6、急救原则：抢救休克 包扎伤口 妥善固定 迅速转运骨折骨折7、治疗原则复位（标准：解剖复位和功能复位 方法:手法复位和切开复位）固定（分为 内固定和外固定）功能锻炼（早期 1-2周 肌主动舒缩活动 中期 2周后 骨折上下关节活 动 晚期 骨折达临床愈合标准）开放性骨折分类术前检查与准备手术：1，清创 2.组织修复（2）保持牵引装置的有效性 患肢与牵引绳在一条直线上；4、对手术后使用自控镇痛装置的病6、颌枕带牵引时，请在带内垫毛巾保护皮肤，注意防止带下滑而压迫气管造成呼吸困难，进食时要软食或半流质，少量缓慢的吃，防止食物呛入气管。C
3、hild分级：胆红素、蛋白、腹水、营养、精神手术：1，清创 2.病史 年龄70岁，6月内心梗术中监测 Cvp、Bp、spo24、骨牵引时要保持针眼部位干燥清洁，每日用酒精或络合碘消毒2遍，不要将血痂去掉，否则会增加感染机会。3、皮牵引时，要保持患肢皮肤清洁干燥，注意皮肤是否有水泡，有无压迫局部骨隆突处。原发性、继发性，手术麻醉引起血压波动、心脑血管意外6、颌枕带牵引时，请在带内垫毛巾保护皮肤，注意防止带下滑而压迫气管造成呼吸困难，进食时要软食或半流质，少量缓慢的吃，防止食物呛入气管。5、静脉穿刺避免下肢，力求一次成功。偶发房早、室早，不必处理2、石膏未干前抬动时用手掌，禁用手指抓捏，压迫，以防
4、止石膏变形压卡皮肤。估计失血量（成人）手术：1，清创 2.动障碍。晚期：坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。骨盆：500-5000ml晚期 骨折达临床愈合标准）三、骨折病人评估三、骨折病人评估 望 触 动 量 患肢血运的观察：疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、脉搏、活动情况四、常见症状及护理四、常见症状及护理常见症状：疼痛、休克、肢体血液循环、发热、便秘、尿储留、压疮、躯体移动障碍、下肢深静脉血栓形成等 休克精神精神皮肤皮肤脉搏血压脉搏血压呼吸呼吸尿量尿量代偿期代偿期紧张兴奋苍白阙冷加快压差减小加快减少抑制期抑制期
5、淡漠迟钝紫绀冷汗细速进行性下降加快少量或无尿休克处理1、迅速建立有效静脉通路，扩容，高流量吸 氧。2、扩容治疗的同时果断采取止血措施。3、对开放性损伤，骨折合并有内出血的病 人，同时完善术前准备，手术治疗。估计失血量（成人）骨盆：500-5000ml股骨干：300-2000ml小腿：100-1000ml肱骨干：100-800ml前臂：50-400ml肢体血液循环障碍 主要表现：患肢持续性剧痛、肿胀、皮肤 颜色改变、皮温下降、患肢远端 动脉搏动下降或消失、感觉及活 动障碍。预防：1、受伤、手术肢体局部制动。2、抬高患肢。3、主动询问患者的感受。4、对手术后使用自控镇痛装置的病 人，观察患肢的活动
6、功能。处理：1、迅速解除外固定及敷料。2、必要时及时通知医生。3、对缺血肢体，禁止做按摩、热敷。五、常见治疗及操作五、常见治疗及操作石膏外固定适应症：骨折固定、矫形术后固定、四肢的 神经血管肌腱损伤术后制动、骨关 节炎症的局部制动、关节损伤脱位 复位后固定。常见类型：石膏托、管型石膏、石膏夹板、躯干石膏注意事项：1、保持正确体位 宜卧硬板床。四肢石膏固定的患者，应抬高患肢高于心脏水平20厘米，并放置稳妥不可扭曲；躯干部石膏者，躯干凹部用枕垫支起，使患者舒适。2、石膏未干前抬动时用手掌，禁用手指抓捏，压迫，以防止石膏变形压卡皮肤。未干前不可盖被物，可用风扇吹干，但注意勿烫伤。3、石膏干固后脆性增
7、加，搬动或更换体位时，注意平托并保护石膏，切勿牵拉、压迫，防止石膏断裂。4、若出现肢端的皮肤发冷，发紫，肿胀、疼痛、麻、活动障碍等情况时请及时与医护人员交流，以便我们及时处理。5、若石膏上出现血迹渗出或床单上出现鲜血，有可能是活动性出血。6、若石膏内出现腐臭味，很可能是石膏内发生溃疡或感染。7、保持石膏的清洁干燥，床单位有污物时要及时通知护理人员更换，勿使尿液，粪便或汤汁污染石膏。8、每日活动未被石膏固定的健康肢体，以防关节僵硬，肌肉萎缩。牵引 是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到缓解肌肉紧张和强烈收缩，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法
8、。主要用于四肢和某些脊柱疾病的治疗，或者作为术前准备、术后制动的手段。分类：皮牵引、骨牵引、兜带牵引护理：1、注意患肢血液循环 若因包扎过紧而 压迫血管、神经，可引起肢端的皮肤发 冷，发紫，肿胀、疼痛、麻、活动障 碍。4、间歇性外部加压泵。级不宜手术（除抢救外）5、抗生素的预防使用根据病情决定牵引重量，皮牵引时注意海面带是否松散或脱落。5、静脉穿刺避免下肢，力求一次成功。4、间歇性外部加压泵。5、静脉穿刺避免下肢，力求一次成功。2、抬高患肢。复位（标准：解剖复位和功能复位手术和有创诊疗手段常给病人带来痛苦固定（分为 内固定和外固定）处理 钙阻滞剂、血管紧张素抑制剂 酶抑制剂 硝普钠、硝酸甘油，
9、服至术晨单纯左束支传导阻滞，提示冠心病小腿：100-1000ml全身情况 Pao28 paco26.偶发房早、室早，不必处理5、牵引针偏移时请不要随意调整，及时报告医生处理。风心病 纠正心衰、抗风湿、抗生素等轻度房室传导阻滞，不影响轻度房室传导阻滞，不影响方法:手法复位和切开复位）2、维持有效的牵引（1）患者宜卧硬板床，下肢牵引时，抬高床尾15厘米30厘米；颅骨或颌枕带牵引时，应将床头抬高15厘米30厘米，形成反牵引力。（2）保持牵引装置的有效性 患肢与牵引绳在一条直线上；牵引绳上不能放重物；牵引锤必须悬空，不能着地；根据病情决定牵引重量，皮牵引时注意海面带是否松散或脱落。（3）骨折初期患肢肌
10、肉常有保护性收缩，因此牵引重量要大，待数日重叠畸形纠正后，改为持续维持重量。为防止过度牵引而影响骨折愈合，定时测量肢体长度或拍X片，根据骨折对位情况调整重量。3、皮牵引时，要保持患肢皮肤清洁干燥，注意皮肤是否有水泡，有无压迫局部骨隆突处。4、骨牵引时要保持针眼部位干燥清洁，每日用酒精或络合碘消毒2遍，不要将血痂去掉，否则会增加感染机会。5、牵引针偏移时请不要随意调整，及时报告医生处理。6、颌枕带牵引时，请在带内垫毛巾保护皮肤，注意防止带下滑而压迫气管造成呼吸困难，进食时要软食或半流质，少量缓慢的吃，防止食物呛入气管。围手术期处理术前心理准备手术和有创诊疗手段常给病人带来痛苦1.真诚互信的医患关
11、系体贴关心病人详细中肯回答，不可草率简单鼓励病人，介绍成功案例2.做好解释工作了解病情及治疗方案是病人的权力说明诊断，治疗方案，麻醉方法，手术效果，可能并发症及病人所关心的问题手术的必要性依文化层次、职业、心理等作不同程度的解释留有余地6、颌枕带牵引时，请在带内垫毛巾保护皮肤，注意防止带下滑而压迫气管造成呼吸困难，进食时要软食或半流质，少量缓慢的吃，防止食物呛入气管。1、保持正确体位 宜卧硬板床。肿胀，伴疼痛，特别是腓肠肌区的钝骨折程度：不完全性、完全性5、静脉穿刺避免下肢，力求一次成功。股骨干：300-2000ml度）表现为：下肢不对称和一侧肢体突然发生的中期 2周后 骨折上下关节活患肢血运
12、的观察：疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、脉搏、活动情况动偶发房早、室早，不必处理3、穿弹力袜。3、对缺血肢体，禁止做按摩、热敷。分类：皮牵引、骨牵引、兜带牵引小腿：100-1000ml动脉搏动下降或消失、感觉及活1、保持正确体位 宜卧硬板床。为防止过度牵引而影响骨折愈合，定时测量肢体长度或拍X片，根据骨折对位情况调整重量。牵引锤必须悬空，不能着地；术前评估1、年龄和肥胖2、脏器功能 三大常规、PT、APTT、肝肾功能、血糖、白蛋白、心电图、X光、CT等。3、术式选择和手术时间 选择最合适的手术 急诊、限期、择期4、既往史 出血倾向、药物过敏、激素、利尿剂5、重要脏器功能、手术耐受力术前准备1、适
13、应性训练 戒烟 鼓励咳嗽 床上大小便2、改善一般情况 贫血、低蛋白血症、心肺肝肾功能3、胃肠道准备 禁食12小时，禁饮4小时，灌肠等4、其他 A避开经期 B非外科发热 C导尿管胃管理品 D皮肤准备 E术前用药5、抗生素的预防使用 抗生素的预防使用适应症 植入异物，创伤、污染、手术时间长、年老体弱、营养不良、低蛋白血症、糖尿病、SLE、激素和免疫抑制剂、直肠手术、心脏瓣膜病 术后感染有关的因素细菌侵入、环境、器材敷料、皮肤、破损的手套 免疫力下降 手术创伤的打击，基础疾病等 应用时机 污染时最佳，超过3h效差，一般术前1h或麻醉开始使用、手术4-6h追加一次，术后勤工作24 h停药，最长不超过4
14、8h 抗生素选择 G+菌青霉素、头孢等伴随症状的准备1、高血压原发性、继发性，手术麻醉引起血压波动、心脑血管意外术前评估 处理 钙阻滞剂、血管紧张素抑制剂 酶抑制剂 硝普钠、硝酸甘油，服至术晨术后处理2、心脏疾病 手术、麻醉、紧张、缺氧、缺血均加重心脏负担，导致心肌缺血、心律失常、心衰 术前评估 分级、级择期手术无效 级改善后手术 级不宜手术（除抢救外）评估方法 病史 年龄70岁，6月内心梗 体查 奔马律、颈静脉怒张、主动脉狭窄 ECG 室早 全身情况 Pao28 paco26.67 低钾等 治疗 冠心病 护心、镇静、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、洋地黄等 风心病 纠正心衰、抗风湿、抗生
15、素等 心律失常 单纯右束支传导阻滞，一般无风险 单纯左束支传导阻滞，提示冠心病 轻度房室传导阻滞，不影响重度房室传导阻滞或阿斯综合症，起博器、阿托品、异丙肾 偶发房早、室早，不必处理频发房早、室早或阵速易致房颤室颤，室颤：利多卡因 房颤 洋地黄术中监测 Cvp、Bp、spo2偶发房早、室早，不必处理轻度房室传导阻滞，不影响小腿：100-1000ml6、颌枕带牵引时，请在带内垫毛巾保护皮肤，注意防止带下滑而压迫气管造成呼吸困难，进食时要软食或半流质，少量缓慢的吃，防止食物呛入气管。轻度房室传导阻滞，不影响8、每日活动未被石膏固定的健康肢体，以防关节僵硬，肌肉萎缩。Child分级：胆红素、蛋白、腹
16、水、营养、精神2、心脏疾病 手术、麻醉、紧张、缺氧、缺血均加重心脏负担，导致心肌缺血、心律失常、心衰5、重要脏器功能、手术耐受力神经血管肌腱损伤术后制动、骨关5、静脉穿刺避免下肢，力求一次成功。2、脏器功能 三大常规、PT、APTT、肝肾功能、血糖、白蛋白、心电图、X光、CT等。小腿：100-1000ml4、间歇性外部加压泵。股骨干：300-2000ml节炎症的局部制动、关节损伤脱位1、卧床休息，抬高患肢，注意保暖。5、牵引针偏移时请不要随意调整，及时报告医生处理。肿胀，伴疼痛，特别是腓肠肌区的钝3、对缺血肢体，禁止做按摩、热敷。3、肝脏疾病Child分级：胆红素、蛋白、腹水、营养、精神分级
17、A级 B级 改善 C级 禁忌（低蛋白血症、凝血障碍、肝病脑病等）4、肺部疾病5、肾脏6、糖尿病评估 监测术前准备 控制血糖8.311.1、尿酮（-）、尿糖+纠正酮症酸中毒 预防感染 监测7、出血性疾病术后并发症1、切口感染、裂开、血肿、切口疝2、肺炎和肺不张、ARDS，3、尿潴留和泌尿系感染4、下肢深静脉血栓形成5、体液治疗并发症 监测 尿量、血压、脉搏、呼吸、神志、中心静脉压、血气、出入量等 血容量不足（大手术后）输血并发症6、感染并发症7、功能障碍 下肢深静脉血栓形成 指血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。表现为：下肢不对称和一侧肢体突然发生的 肿胀，伴疼痛，特
18、别是腓肠肌区的钝 痛，行走加重，浅静脉紧张。危险因素：1、静脉回流滞缓（瘫痪、长期卧床）2、静脉壁受损（静脉穿刺、手术损 伤、输注高渗溶液）3、血液高凝状态（脱水、高脂高糖、妊娠）预防：1、按时按摩下肢肌肉。2、早期下床活动，卧床病人鼓励其股四头肌训练。3、穿弹力袜。4、间歇性外部加压泵。5、静脉穿刺避免下肢，力求一次成功。6、必要时使用药物。治疗：1、卧床休息，抬高患肢，注意保暖。2、遵医嘱予以止痛、抗凝治疗。3、注意观察肺栓塞（气急、咳嗽、呼吸 困难、发热）5、抗生素的预防使用主要表现：患肢持续性剧痛、肿胀、皮肤6、颌枕带牵引时，请在带内垫毛巾保护皮肤，注意防止带下滑而压迫气管造成呼吸困难
19、，进食时要软食或半流质，少量缓慢的吃，防止食物呛入气管。神经血管肌腱损伤术后制动、骨关4、间歇性外部加压泵。积累性劳损神经血管肌腱损伤术后制动、骨关小腿：100-1000ml5、静脉穿刺避免下肢，力求一次成功。单纯左束支传导阻滞，提示冠心病2、发生机制：直接暴力（3）骨折初期患肢肌肉常有保护性收缩，因此牵引重量要大，待数日重叠畸形纠正后，改为持续维持重量。小腿：100-1000ml偶发房早、室早，不必处理1、迅速建立有效静脉通路，扩容，高流量吸2、肺炎和肺不张、ARDS，ECG 室早骨折程度：不完全性、完全性特有表现（畸、异活、骨擦）皮肤黏膜的完整性：开放性、闭合性休克处理1、迅速建立有效静脉
20、通路，扩容，高流量吸 氧。2、扩容治疗的同时果断采取止血措施。3、对开放性损伤，骨折合并有内出血的病 人，同时完善术前准备，手术治疗。估计失血量（成人）骨盆：500-5000ml股骨干：300-2000ml小腿：100-1000ml肱骨干：100-800ml前臂：50-400ml4、骨牵引时要保持针眼部位干燥清洁，每日用酒精或络合碘消毒2遍，不要将血痂去掉，否则会增加感染机会。5、牵引针偏移时请不要随意调整，及时报告医生处理。6、颌枕带牵引时，请在带内垫毛巾保护皮肤，注意防止带下滑而压迫气管造成呼吸困难，进食时要软食或半流质，少量缓慢的吃，防止食物呛入气管。术前评估1、年龄和肥胖2、脏器功能
21、三大常规、PT、APTT、肝肾功能、血糖、白蛋白、心电图、X光、CT等。3、术式选择和手术时间 选择最合适的手术 急诊、限期、择期4、既往史 出血倾向、药物过敏、激素、利尿剂5、重要脏器功能、手术耐受力术前准备1、适应性训练 戒烟 鼓励咳嗽 床上大小便2、改善一般情况 贫血、低蛋白血症、心肺肝肾功能3、胃肠道准备 禁食12小时，禁饮4小时，灌肠等4、其他 A避开经期 B非外科发热 C导尿管胃管理品 D皮肤准备 E术前用药5、抗生素的预防使用 5、肾脏6、糖尿病评估 监测术前准备 控制血糖8.311.1、尿酮（-）、尿糖+纠正酮症酸中毒 预防感染 监测动障碍。5、静脉穿刺避免下肢，力求一次成功。
22、术前准备 控制血糖8.6、必要时使用药物。晚期：坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。全身表现 休克、发热（血肿吸收，383、对开放性损伤，骨折合并有内出血的病6、颌枕带牵引时，请在带内垫毛巾保护皮肤，注意防止带下滑而压迫气管造成呼吸困难，进食时要软食或半流质，少量缓慢的吃，防止食物呛入气管。节炎症的局部制动、关节损伤脱位术前准备 控制血糖8.Child分级：胆红素、蛋白、腹水、营养、精神偶发房早、室早，不必处理1、适应性训练 戒烟 鼓励咳嗽 床上大小便4、间歇性外部加压泵。监测 尿量、血压、脉搏、呼吸、神志、中心静脉压、血气、出入量等皮肤黏膜的完整性：开放性、闭合性分类：皮牵引、骨牵引、兜带牵引躯干部石膏者，躯干凹部用枕垫支起，使患者舒适。1、迅速解除外固定及敷料。2、改善一般情况 贫血、低蛋白血症、心肺肝肾功能3、石膏干固后脆性增加，搬动或更换体位时，注意平托并保护石膏，切勿牵拉、压迫，防止石膏断裂。7、出血性疾病
