1、 一、报告病例：姓名：王中民 职业：建筑工 性别：男 民族：汉族 年龄：53岁 婚姻：已婚 文化程度:小学 入院时间：2014/8/4 19:43 入院方式：平车抬送入院 体格检查：T36.8,P71次/分，R19次/分，BP154/91mmHg,一般情况良好，神志清楚，被动体位，查体合作。主诉：摔伤致右髋关节疼痛活动受限3小时入院。入院诊断：1、右髋臼骨折2、头皮血肿3、高血压病？现病史：患者及其家属叙述于3小时前患者因工作不慎从2米高处摔倒，右髋部着地，摔伤右髋关节及头部，伤后感头痛及伤处疼痛，右髋关节活动受限，右下肢不能行走，伤后无昏迷及恶心呕吐，无咯血及呼吸困难，无大小便失禁。随即患者
2、来我院急诊就诊，于照片检查示：右髋臼骨折，急诊以“右髋臼骨折”收入我科。患者起病以来，精神一般，未进食，大小便未解。既往史、家族史：平素身体健康，无肝炎，结核病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病，精神疾病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家庭状况：配偶健在，育有一儿一女，均体键。专科情况：脊柱无畸形，活动自如，全程无压痛。关节无红肿，无杵状指，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。头部右侧有3*3cm肿胀压痛，右下肢未见畸形，右髋部及右腹股沟处肿胀压痛，右髋关节活动受限，未抿及骨檫感，“4”字征阳性，右下肢血运正常，感觉无障碍，骨盆分离及挤压试验阳性，其余肢体
3、关节无异常。胸廓挤压试验阴性。护理专科情况：患者性格乐观；一天抽烟一包，小量饮酒。饮食:目前食欲好，一餐俩小碗，不挑食，荤素均吃；大便正常，每天一次或俩天一次。小便目前仍留置尿管。护理专科情况：患者性格乐观；一天抽烟一包，小量饮酒。饮食:目前食欲好，一餐俩小碗，不挑食，荤素均吃；大便正常，每天一次或俩天一次。小便目前仍留置尿管。协助家属予患者床上擦浴。Na正常Ca正常总蛋白白蛋白正常前白蛋白175鹿瓜多肽12mlqd,改善骨质营养。一天抽烟一包，小量饮酒。予白蛋白，脂肪乳静脉补充营养。5、知识缺乏：缺乏术后功能锻练相关知识按时皮下注射低分子肝素钠。患者能摄入足够的液体和饮食，维持大便正常。8-
4、11盆腔CT示：盆腔积血吸收较前较少6、监测患者有无感染症状和体征，定时监测患者体温。注意伤口渗液情况，有脓液或有异味，腹部伤口皮肤红、肿、热，应警惕继发感染，及时报告医生。家庭状况：配偶健在，育有一儿一女，均体键。一天抽烟一包，小量饮酒。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各项检查。8月6日厄贝沙坦片015g口服QD,降血压。9、协助和指导患者合理活动及功能锻练:1.8-10停腹部伤口引流管。停心电监护，改测血压bid。头颅CT示：头皮血肿。患者以积极乐观的心态配合治疗 二、阳性检查结果+治疗情况：08月04号：急诊X片示：右髋臼骨折。头颅CT示：头皮血肿。8-5盆腔CT示：盆腔积血
5、 8-11盆腔CT示：盆腔积血吸收较前较少8-58-108-118-138-18AB15正常Hb109 RBC3.16 WBC12.6Hb99 RBC3.0其他正常RBC3.35 Hb110ktppD29.4FDP38高D23.89 FDP25.8仍偏高D22.16 FDP11.7心肌酶心肌酶心肌酶高较前下降仍偏高尿乳糜尿乳糜定性定性弱阳性肝肾功肝肾功能能+E4A正常Na132 Ca1.7总蛋白52.4白蛋白31.4Na正常Ca正常总蛋白白蛋白正常前白蛋白175正常ESR8548 治疗 08月04号：入院的治疗：禁食，患肢予持续右胫骨结节骨牵引治疗，针道护理bid，观察患肢足背动脉搏动情况。心
6、电监护，测血压、脉搏、呼吸、指脉氧Q1H。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各项检查。静脉适当补液。硝苯地平10mg舌下含服，降血压。8月5号医嘱低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。改普食，改测血压bid。8月6日厄贝沙坦片015g口服QD,降血压。8月7日完善术前准备，拟明日手术。8月8日在全麻下行右髋臼开放性骨折切开复位内固定术，术后返回病房。医嘱吸氧，心电监护，测测血压、脉搏、呼吸、指脉氧Q1H。抬高患肢，观察患肢肢端血运，留置腹部伤口负压引流管一根，留置尿管。禁食。奥美拉唑40mgbid护胃。鹿瓜多肽12mlqd,改
7、善骨质营养。复方氯化钠及氯化钾液体静脉补液。术后抽血查AB15、肝肾功能+离子全套。8月9日流质饮食，低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。复查骨盆片。伤口换药。停心电监护，改测血压bid。8-10停腹部伤口引流管。予氨溴索30mgQD雾化及静脉用.防肺部感染。8-11加用头孢地秦钠2.0Q12H,抗感染。伤口敷料渗液多，敷料有渗尿，请泌尿外科会诊。予白蛋白，脂肪乳静脉补充营养。8-14 再次静脉补充白蛋白。三 护理问题 术前 1.躯体活动障碍 与髋臼骨折 骨牵引有关 2.焦虑 与对疾病不了解，担心术后恢复有关 3.潜在并发症：组织灌注
8、不足 有周围血管神经功能障碍的危险 有排尿排便型态异常的危险 压疮 4.相关疾病知识缺乏 与患者的文化程度及信息来源有限有关 术后 1、疼痛 与手术及骨折有关 2、营养失调：低于机体需要量 3、排尿型态异常 与膀胱或尿道损伤有关 4、潜在的并发症 便秘 压疮 泌尿系感染 坠积性肺炎 下肢深静脉血栓形成 伤口感染 5、知识缺乏：缺乏术后功能锻练相关知识性别：男 民族：汉族保持床单位清洁和舒适，骶尾部垫水垫，按时更换，严格交接班，班班查看皮肤情况；8月5号医嘱低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。8月7日完善术前准备，拟明日手术。注意留置尿
9、管的尿液情况，注意尿液的颜色、性状、尿量。奥美拉唑40mgbid护胃。潜在并发症：组织灌注不足 有周围血管神经功能障碍的危险 有排尿排便型态异常的危险 压疮予氨溴索30mgQD雾化及静脉用.急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各项检查。患者以积极乐观的心态配合治疗伤口敷料渗液多，敷料有渗尿，请泌尿外科会诊。Na正常Ca正常总蛋白白蛋白正常前白蛋白175注意伤口渗液情况，有脓液或有异味，腹部伤口皮肤红、肿、热，应警惕继发感染，及时报告医生。焦虑 与对疾病不了解，担心术后恢复有关性别：男 民族：汉族予白蛋白，脂肪乳静脉补充营养。一天抽烟一包，小量饮酒。头颅CT示：头皮血肿。1、疼痛 与手术
10、及骨折有关心电监护，测血压、脉搏、呼吸、指脉氧Q1H。2、监测生命体征，遵医嘱输液，纠正血容量不足，保持血压在正常范围。四 护理措施 术前 1、严密监测生命体征，注意患者的神志、脉搏、血压和尿量。及时发现和处理血容量不足，有异常及时报告医生。2、建立静脉通路，按医嘱补液。3、维持排尿排便通畅 观察患者有无排尿困难，尿量及色泽；有无腹胀和便秘。4、饮食:指导患者多食富含膳食纤维的食物、新鲜果蔬，多饮水，以保持大便通畅。5、维持牵引的有效性，观察患肢血运，皮温、色泽、有无肿胀和感觉障碍。针道护理bid，防感染。按时皮下注射低分子肝素钠。注意药物的不良反应。监测患者血压，指导按时服药，维持血压稳定，
11、与高血压病相关知识宣教。6、予患者及家属讲解疾病的相关知识，手术的方法，术后的恢复情况，减轻患者的焦虑情绪及担心。指导患者术前练习深呼吸、及肢体肌等长舒缩练习。患者爱人及小孩24小时陪伴，与患者交流。7、严格交接班，班班查看皮肤情况，按时与患者更换水垫。协助家属予患者床上擦浴。评价：1.患者术前能自行排尿2.患者能摄入足够的液体和饮食，维持大便正常。3.患者无压疮等并发症的发生4.患者以积极乐观的心态配合治疗 术后 1、术后患者带镇痛泵返回病房，与持续泵入，患者对疼痛耐受力尚可，使用镇痛泵情况下未诉明显疼痛。2、监测生命体征，遵医嘱输液，纠正血容量不足，保持血压在正常范围。观察伤口引流管的引流
12、液情况，量、颜色，保持引流管通畅，防滑脱。3、抬高患肢，观察患肢肢端血运及患肢肿胀情况；感觉有无障碍。按时皮下注射低分子肝素钠。注意药物的不良反应。监测KTPP.4、指导家属予患者营养丰富，可口的饮食，予患者加强营养，进高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素的饮食，如牛奶、果蔬、瘦肉、鸡蛋等，多饮水，防止泌尿系感染，保持大便通畅。5、遵医嘱静脉输注白蛋白。告知患者目的。6、监测患者有无感染症状和体征，定时监测患者体温。注意伤口渗液情况，有脓液或有异味，腹部伤口皮肤红、肿、热，应警惕继发感染，及时报告医生。加强观察，渗液多及时通知医生换药，保持伤口清洁干燥。注意留置尿管的尿液情况，注意尿液的颜色、性
13、状、尿量。加强会阴护理，防尿道口感染。7、遵医嘱合理按时应用抗生素。8、保持皮肤完整性，预防压疮发生：按时翻身2-3小时翻身一次，侧卧时两腿间夹枕头。保持床单位清洁和舒适，骶尾部垫水垫，按时更换，严格交接班，班班查看皮肤情况；保证营养摄入，提高机体免疫力。9、协助和指导患者合理活动及功能锻练:1.鼓励患者有效的咳嗽咳痰，深呼吸；配合完成雾化吸入，防坠积性肺炎。2.术后平卧位，患肢保持外展中立位。3.教会患者主动和被动的踝关节背屈活动及伸髋、伸膝、屈髋、屈膝运动方法。评价：1.患者目前仍留置尿管，无尿路感染，尿道口清洁。2.患者能摄入足够的液体和饮食，维持大便正常。营养状况较前明显改善。3.患者
14、无压疮等并发症的发生4.患者体温保持在正常范围，伤口渗液较前明显减少。5.患者床上伸髋、伸膝、屈髋、屈膝活动自如。谢谢8月5号医嘱低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。5、维持牵引的有效性，观察患肢血运，皮温、色泽、有无肿胀和感觉障碍。营养状况较前明显改善。配合完成雾化吸入，防坠积性肺炎。硝苯地平10mg舌下含服，降血压。一天抽烟一包，小量饮酒。予白蛋白，脂肪乳静脉补充营养。一天抽烟一包，小量饮酒。注意伤口渗液情况，有脓液或有异味，腹部伤口皮肤红、肿、热，应警惕继发感染，及时报告医生。保持床单位清洁和舒适，骶尾部垫水垫，按时更换，严格交
15、接班，班班查看皮肤情况；8月5号医嘱低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。4、饮食:指导患者多食富含膳食纤维的食物、新鲜果蔬，多饮水，以保持大便通畅。注意伤口渗液情况，有脓液或有异味，腹部伤口皮肤红、肿、热，应警惕继发感染，及时报告医生。5、维持牵引的有效性，观察患肢血运，皮温、色泽、有无肿胀和感觉障碍。患者以积极乐观的心态配合治疗加强观察，渗液多及时通知医生换药，保持伤口清洁干燥。饮食:目前食欲好，一餐俩小碗，不挑食，荤素均吃；观察伤口引流管的引流液情况，量、颜色，保持引流管通畅，防滑脱。注意伤口渗液情况，有脓液或有异味，腹部伤口皮肤
16、红、肿、热，应警惕继发感染，及时报告医生。术后平卧位，患肢保持外展中立位。8-14 再次静脉补充白蛋白。伤口敷料渗液多，敷料有渗尿，请泌尿外科会诊。患者术前能自行排尿2.1、术后患者带镇痛泵返回病房，与持续泵入，患者对疼痛耐受力尚可，使用镇痛泵情况下未诉明显疼痛。8月5号医嘱低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。4、饮食:指导患者多食富含膳食纤维的食物、新鲜果蔬，多饮水，以保持大便通畅。保证营养摄入，提高机体免疫力。改普食，改测血压bid。1、疼痛 与手术及骨折有关观察伤口引流管的引流液情况，量、颜色，保持引流管通畅，防滑脱。5、遵医嘱
17、静脉输注白蛋白。配合完成雾化吸入，防坠积性肺炎。一天抽烟一包，小量饮酒。大便正常，每天一次或俩天一次。教会患者主动和被动的踝关节背屈活动及伸髋、伸膝、屈髋、屈膝运动方法。家庭状况：配偶健在，育有一儿一女，均体键。患者以积极乐观的心态配合治疗8-11盆腔CT示：盆腔积血吸收较前较少予氨溴索30mgQD雾化及静脉用.8-11盆腔CT示：盆腔积血吸收较前较少8月5号医嘱低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。饮食:目前食欲好，一餐俩小碗，不挑食，荤素均吃；护理专科情况：患者性格乐观；一天抽烟一包，小量饮酒。饮食:目前食欲好，一餐俩小碗，不挑食，
18、荤素均吃；大便正常，每天一次或俩天一次。小便目前仍留置尿管。8-58-108-118-138-18AB15正常Hb109 RBC3.16 WBC12.6Hb99 RBC3.0其他正常RBC3.35 Hb110ktppD29.4FDP38高D23.89 FDP25.8仍偏高D22.16 FDP11.7心肌酶心肌酶心肌酶高较前下降仍偏高尿乳糜尿乳糜定性定性弱阳性肝肾功肝肾功能能+E4A正常Na132 Ca1.7总蛋白52.4白蛋白31.4Na正常Ca正常总蛋白白蛋白正常前白蛋白175正常ESR8548 治疗 08月04号：入院的治疗：禁食，患肢予持续右胫骨结节骨牵引治疗，针道护理bid，观察患肢足
19、背动脉搏动情况。心电监护，测血压、脉搏、呼吸、指脉氧Q1H。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各项检查。静脉适当补液。硝苯地平10mg舌下含服，降血压。8月5号医嘱低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。改普食，改测血压bid。8月9日流质饮食，低分子肝素钠4250单位皮下注射QD，防止下肢深静脉血栓形成，红花黄色素100mlQD活血消肿。复查骨盆片。伤口换药。停心电监护，改测血压bid。8-10停腹部伤口引流管。予氨溴索30mgQD雾化及静脉用.防肺部感染。8-11加用头孢地秦钠2.0Q12H,抗感染。伤口敷料渗液多，敷料有渗
20、尿，请泌尿外科会诊。予白蛋白，脂肪乳静脉补充营养。8-14 再次静脉补充白蛋白。抬高患肢，观察患肢肢端血运，留置腹部伤口负压引流管一根，留置尿管。停心电监护，改测血压bid。3、维持排尿排便通畅 观察患者有无排尿困难，尿量及色泽；3、抬高患肢，观察患肢肢端血运及患肢肿胀情况；四肢肌力、肌张力正常。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各项检查。2、建立静脉通路，按医嘱补液。8-14 再次静脉补充白蛋白。1、术后患者带镇痛泵返回病房，与持续泵入，患者对疼痛耐受力尚可，使用镇痛泵情况下未诉明显疼痛。8月7日完善术前准备，拟明日手术。患者以积极乐观的心态配合治疗入院方式：平车抬送入院潜在并发症
21、：组织灌注不足 有周围血管神经功能障碍的危险 有排尿排便型态异常的危险 压疮头颅CT示：头皮血肿。08月04号：入院的治疗：禁食，患肢予持续右胫骨结节骨牵引治疗，针道护理bid，观察患肢足背动脉搏动情况。饮食:目前食欲好，一餐俩小碗，不挑食，荤素均吃；专科情况：脊柱无畸形，活动自如，全程无压痛。5、知识缺乏：缺乏术后功能锻练相关知识注意伤口渗液情况，有脓液或有异味，腹部伤口皮肤红、肿、热，应警惕继发感染，及时报告医生。伤口敷料渗液多，敷料有渗尿，请泌尿外科会诊。头部右侧有3*3cm肿胀压痛，右下肢未见畸形，右髋部及右腹股沟处肿胀压痛，右髋关节活动受限，未抿及骨檫感，“4”字征阳性，右下肢血运正
22、常，感觉无障碍，骨盆分离及挤压试验阳性，其余肢体关节无异常。予氨溴索30mgQD雾化及静脉用.专科情况：脊柱无畸形，活动自如，全程无压痛。1、严密监测生命体征，注意患者的神志、脉搏、血压和尿量。鹿瓜多肽12mlqd,改善骨质营养。7、遵医嘱合理按时应用抗生素。饮食:目前食欲好，一餐俩小碗，不挑食，荤素均吃；5、知识缺乏：缺乏术后功能锻练相关知识一天抽烟一包，小量饮酒。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各项检查。4、指导家属予患者营养丰富，可口的饮食，予患者加强营养，进高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素的饮食，如牛奶、果蔬、瘦肉、鸡蛋等，多饮水，防止泌尿系感染，保持大便通畅。针道护理b
23、id，防感染。四肢肌力、肌张力正常。抬高患肢，观察患肢肢端血运，留置腹部伤口负压引流管一根，留置尿管。8-11加用头孢地秦钠2.8-11盆腔CT示：盆腔积血吸收较前较少4、饮食:指导患者多食富含膳食纤维的食物、新鲜果蔬，多饮水，以保持大便通畅。8-11盆腔CT示：盆腔积血吸收较前较少9、协助和指导患者合理活动及功能锻练:1.7、严格交接班，班班查看皮肤情况，按时与患者更换水垫。饮食:目前食欲好，一餐俩小碗，不挑食，荤素均吃；头颅CT示：头皮血肿。注意伤口渗液情况，有脓液或有异味，腹部伤口皮肤红、肿、热，应警惕继发感染，及时报告医生。5、维持牵引的有效性，观察患肢血运，皮温、色泽、有无肿胀和感觉障碍。针道护理bid，防感染。按时皮下注射低分子肝素钠。注意药物的不良反应。监测患者血压，指导按时服药，维持血压稳定，与高血压病相关知识宣教。
