1、 髓样甲状腺癌伴淋巴结转移的手术攻略Surgery for lymph node metastases of medullary thyroid carcinoma:A review.Jin LX,Moley JF.Cancer.2016 Feb 1;122(3):358-66.概念 髓样甲状腺癌（MTC）是来源于产生降钙素的甲状腺 C 细胞（也称作滤泡旁 C 细胞）的神经内分泌恶性肿瘤。滤泡旁 C 细胞由神经嵴衍生形成，散布于正常甲状腺内，分泌与钙代谢有关的激素-降钙素。血中降钙素水平升高是 MTC 敏感而特异的指标，对 MTC 随访和筛查具有重要意义。MTC 约占所有甲状腺癌 4%，临床表
2、现变化较大，既可以是惰性，也可以是侵袭性。MTC 独特特征75%的病例为散发，25%遗传性病例全部发生于多发神经内分泌肿瘤2型（MEN2）综合征患者。1虽然 MTC 较分化型甲状腺癌更具侵袭性，但其本质仍为惰性，已报告的 10 年生存率为 69%-89%。2与分化型甲状腺癌不同的是，MTC 细胞不能富集放射性碘，对促甲状腺素不敏感。3MTC 治疗这些特征影响 MTC 的治疗选择，进展期或转移性疾病虽然有分子靶向治疗，但手术治疗仍是早期患者的一线治愈性治疗手段。最敏感的生存预测指标是最敏感的生存预测指标是诊断时的年龄和诊断时的年龄和肿瘤分期肿瘤分期遗传性 MTC 遗传性 MTC 包括 MEN2A
3、、MEN2B 和家族性 MTC（FMTC），与染色体 10q11.2 上的 RET 原癌基因种系突变有关，该基因编码的酪氨酸激酶受体 MEN2A 的特征是多发、双侧 MTC，嗜铬细胞瘤（42%外显率），甲旁亢（10%-30%外显率），其发生与 RET 突变影响半胱氨酸残基以及突变表型的表达程度有关。FMTC 是 MEN2A 的变体，只有 MTC，无嗜铬细胞瘤和甲旁亢。MEN2B 的 MTC 婴儿或是幼儿期发作，嗜铬细胞瘤外显率 40%，可有多发粘膜神经瘤、消化道神经节瘤病和巨结肠等表现。有临床表现 MTC 的初始手术治疗 MTC 的手术治疗需遵循以下几个原则：1.MTC 生物学行为与分化型甲状
4、腺癌差异很大，MTC 细胞不能摄入碘，所以放射性碘治疗无效，而且 MTC 对甲状腺功能抑制治疗也没有反应，所以手术是唯一治愈性治疗手段。2.MTC 在 90%遗传性患者和 20%散发患者中表现为多中心。3.70%具有可触及肿块的患者会出现淋巴结转移，而且发生淋巴结转移的风险直接与降钙素水平增加有关。4.测定术后降钙素水平可以明确手术切除是否彻底。对具有临床表现且没有局部侵袭或区域性/远处转移的患者，应行全甲状腺切除术及中央区淋巴切除（VI）（图 2）。与只将肉眼可见淋巴结切除相比，系统的、按区域将淋巴组织切除能改善生存率、减低疾病复发率。图 2.散发髓样甲状腺癌向气管前中央区淋巴结转移，淋巴结
5、增大、凹陷消失及微小钙化，血流异常。图 3A.CT 见左侧髓样甲状腺癌；3B.术中照片示甲状腺切除和中央区淋巴结切除；3C.甲状腺切除和中央区淋巴结切除后标本。MTC 中甲旁腺手术治疗争议1 甲旁腺保留在原处，以保证血液供应；2 将 4 个甲旁腺切除后植入它处，认为在原位保留甲旁腺妨碍真正实行中央区淋巴结完全切除。作者：是切除原发肿瘤侧的 2 个甲旁腺以及对侧下方的甲旁腺，保留对侧上方甲旁腺及其血液供应完好无损。切除的甲旁腺分割成 1 mm3 mm 的组织块，植入肌肉内，每处可植入 2-3 个组织块甲旁腺自体移植后通常 4-6 周后就可发挥正常功能，此时可以不再补充钙剂。有临床表现 MCT 的
6、区域淋巴结治疗同侧颈部淋巴结切除，也称功能性或改良颈部淋巴结切除术，是所有具有临床表现的 MTC 患者都应考虑进行的术式，特别是根据降钙素水平和超声所见怀疑为局部进展期的疾病。术中应切除所有或部分 II、III、IV 和 V 组淋巴结。MTC 的淋巴结转移率和转移模式评估73 例患者接受了甲状腺切除术和同时/延后中央区淋巴结及双侧颈淋巴结切除术。单侧甲状腺内肿瘤中央区淋巴结 VI 转移率 81%，同侧 II 至 V 组淋巴结转移率 81%，对侧 II-V 组淋巴结转移率 41%。双侧甲状腺内肿瘤按最大肿瘤计，中央区淋巴结 VI 转移率 78%，同侧 II 至 V 组淋巴结转移率 71%，对侧
7、II-V 组淋巴结转移率 49%，非常高。同时发现术中评估阳性淋巴结的敏感性很低，只有 64%，特异性 71%，所以单纯依赖术中评估将会错过 1/3 的受累淋巴结。术前降钙素水平和淋巴结受累关系术前降钙素水平能指导淋巴结清扫范围术前降钙素基线水平20pg/mL 则没有淋巴结转移。受累淋巴结范围与基线降钙素水平间的关系如下：基线降钙素水平20pg/mL 有同侧中央区和侧方区淋巴结受累，基线降钙素水平50pg/mL 有对侧中央区淋巴结受累，基线降钙素水平200pg/mL 有对侧侧方区淋巴结受累，基线降钙素水平500pg/mL 有纵膈淋巴结受累。300 例 MTC 欧洲患者研究根据上述结果推荐当基线
8、降钙素20pg/mL 时只行甲状腺切除术，如果基线降钙素介于 20-50pg/mL 间行同侧中央区和侧方区淋巴结切除，如果基线降钙素介于 200-500pg/mL 间需行对侧侧方区淋巴结切除。大部分专家认为影像学显示有纵膈侵犯时可以行胸骨切开切除纵膈区颈部淋巴结。中央区淋巴结转移与侧方区淋巴结受累回顾性研究中央区淋巴结阴性时只有 10%同侧 II-V 组淋巴结受累可能，中央区淋巴结 1-3 个阳性，侧方区淋巴结受累可能性增至 77%，4 个中央区淋巴结阳性，侧方区淋巴结受累可能性增至 98%。中央区淋巴结阴性时，对侧 II-V 组淋巴结转移可能性 4.9%，中央区淋巴结 1-9 个阳性时对侧
9、II-V 组淋巴结转移可能性 28%，中央淋巴结 10 个阳性时，对侧 II-V 组淋巴结转移可能性 77%。是否行侧方区淋巴结切除应综合考虑中央区淋巴结是否受累、术前影像学评估结果以及降钙素水平。如果中央区淋巴结明显受侵，即使术前影像学阴性，也要考虑施行同侧淋巴结切除，因为高度可能存在镜下淋巴结转移。遗传性 MTC 预防性手术治疗中淋巴结的处理 遗传性 MTC 患者的治疗目的是发生恶性转化前或是向区域/远处传播前行完全手术切除，无论降钙素水平高低，因为即便降钙素水平正常，RET 突变携带者也经常有甲状腺内 MTC 损害。儿童遗传性 MTC 研究将 9 例接受了按年龄调整的甲状腺切除术的患者与
10、 19 例在较大年龄接受甲状腺切除术的患者进行比较，按年龄调整行甲状腺切除术的患者达到治愈，没有复发，而未按规定年龄进行手术患者的复发率为 42%。MEN2A 和 FMTC 患者甲状腺切除术的时机仍有争议高风险突变的 MEN2A（611、618、620 和 634）患者应在 5 或 6 岁前接受手术治疗；存在可触及或是影像学发现淋巴结肿大或降钙素水平40pg/mL 时推荐同侧或双侧中央区淋巴结切除；MEN2A 和 FMTC 低危风险突变患者，年龄8 岁或降钙素40pg/mL 时，淋巴结转移风险极低，因此我们执行全甲状腺切除。如果降钙素20pg/mL 且没有淋巴结转移的证据则保留甲旁腺于原位；如
11、果降钙素20pg/mL，甲状腺结节5 mm 或同时有影像学证据显示淋巴结转移，应行全甲状腺切除联合中央区淋巴结切除；如果降钙素20pg/mL 也应考虑切除同侧 II-V 组淋巴结；如果超声证实淋巴结转移则必需切除同侧 II-V 组淋巴结。遗传性 MTC 预防性手术治疗中淋巴结的处理 治疗复发或持续的疾病 所有患者术后都要随访检查降钙素水平，每半年一次。如果初起手术切除不充分或是影像学证据显示有肿瘤残存或复发迹象，且降钙素水平增高，此时患者应考虑再切除，再切除的目的是缓解压迫或侵犯气管/大血管的风险。有经验的医师对区域性疾病再切除可使 1/3 患者获得长期疾病控制和生化治愈。以治愈为目的的再切除
12、术前应明确是否有远处转移，应行诊断性腹腔镜评估肝表面是否有小的转移性 MTC，标准影像学检查无法区分。对疼痛、全身潮热症状、腹泻、肿瘤压近气管/血管时考虑姑息性去块治疗。再手术切除残留淋巴结后降钙素水平明显降低。颈部再切除出现并发症的风险较高，包括胸导管泄漏、损伤喉返神经、导致甲旁腺功能低下。使用术中神经功能监控装置以及双极电烧能减少并发症。对儿童中央区再切除特别危险，因为甲旁腺非常小，因此要尽量避免手术，除非肿块很大压迫气道或是大血管。结语MTC 易于向颈部淋巴结转移是该病的特征，需进行手术治疗：预防性手术治疗 RET 突变携带者、手术治疗已有肿瘤存在者、对有持续或复发疾病者进行再切除、对全身肿瘤行姑息手术治疗，切除受累淋巴结使疾病获得长期控制。了解颈部淋巴结解剖、MTC 在各组淋巴结间播散的过程，对手术治疗患者很重要。甲旁腺与中央区淋巴结紧密相连，仔细操作可将甲旁腺功能减低风险降至最低，甲旁腺功能减低在幼儿患者中尤其应当避免。
