1、 讲授内容讲授内容第一节第一节 概概 述述一、发热的概念一、发热的概念二、发热的机制与病因二、发热的机制与病因三、发热的时相及热代谢特点三、发热的时相及热代谢特点四、发热的功能代谢变化四、发热的功能代谢变化五、发热的诊断、热型及伴随症状五、发热的诊断、热型及伴随症状六、发热的意义及防治原则六、发热的意义及防治原则第二节第二节 常见发热病的诊治常见发热病的诊治发热的概念发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。平衡，保持体温在相对恒定的范
2、围内。当机体在致热源当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热高超出正常范围，称为发热(fever)。第一节第一节 概概 述述发热的启动机制发热的启动机制 1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。源性和内源性两大类。(1)外源性致热源外源性致热源(exogenous pyrogen)：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等，不能
3、直接作用于体死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核、吞噬细胞系统，使其产生嗜酸性粒细胞和单核、吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。(2)内源性致热源内源性致热源(endogenous pyrogen)：又称白细胞致热源又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素，如白介素 (IL-l)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血和干扰素等。通过血-脑脑 脊液屏障直接作用于体温调节
4、中枢的体温调定点脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 (setpoint)，使调定点，使调定点(温阈温阈)上升，体温调节中枢必须上升，体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌 因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床临床 表现为寒颤表现为寒颤)，使产热增多；另一方面可通过交感神，使产热增多；另一方面可通过交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起这一综合调节作用使产热大于散热，体温
5、升高引起 发热。发热。2非致热源性发热非致热源性发热 见于：见于：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出出 血、炎症等；血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病等。等。引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热感染性发热(infective fever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、各
6、种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现发热。现发热。病因分类病因分类 常见的病毒、细菌常见的病毒、细菌 (1)病毒：常见的致病病毒如下：病毒：常见的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。疹病毒、腺病毒等。2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 、人类轮状病毒、肠道腺病毒
7、等。、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细带状疱疹病毒、巨细 胞病毒、胞病毒、EB病毒等。病毒等。5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病艾滋病)、人类嗜、人类嗜T细细 胞病毒。胞病毒。7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。2月21日香港京华酒店：Pro.3）
8、镇静：可选用地西泮（安定）、苯巴比妥（鲁米那），必要时行亚冬眠疗法。心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张吸入性肺炎和过敏性肺炎等。(5)螺旋体；标准：1参考流感诊断标准重症：病情重，除呼吸系统症状外，可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹原体)等。病原特异性抗原或抗体检测体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。吐、泻、摄入血钾家禽：主要是鸡、鸭，特别是感染了H5N1病毒的鸡1957-1958：“亚洲流感”(H)万人死亡；(6)寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组可试用抗病毒药如利巴韦林，有继发感染可用抗生素，出现呼吸功能改变或早期ARDS迹
9、象可用小量激素减轻肺间质水肿，改善氧的交换。2）退热：酌情应用解热镇痛药、中药，物理降温。目前现代化交通发达，国际贸易兴隆，国与国之间距离缩短，容易造成全世界的流行，如SARS.致病菌由鼻咽部进入血液循环，形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。1）磺胺嘧啶：为首选药，成人1g/次，每日4次口服，首剂加倍；7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下：支原体、衣原体、立克次体分述如下：1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖系统可引起泌尿及生殖系统 感染感染)。2)衣原体：如肺炎衣原体、鹦鹉热衣
10、原体、沙眼衣原体。衣原体：如肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤流行性斑疹伤 寒的病原体寒的病原体)、莫氏立克次体、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的地方性斑疹伤寒的病病 原体原体)等。等。(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种：细菌：常见的致病菌包括以下几种：1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾
11、志贺菌，沙门菌族肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌 、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。棒状杆菌属：如白喉杆菌。5)分枝杆菌属：如结核杆菌。分枝杆菌属：如结核杆菌。6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆
12、菌 7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。胞菌等。8)厌氧菌感染与疾病：厌氧菌感染与疾病：中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感 染：脆弱杆菌、产黑
13、素类杆菌、消化链球菌。染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆腹膜炎：脆 弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌、肝脓肿：产黑素类杆菌、(4)真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：1)酵母类真菌；如新型隐球菌。酵母类真菌；如新型隐球菌。2)酵母样真菌：如念珠菌。酵母样真菌：如念珠菌。3)二相性真菌：如组织胞浆菌。二相性真菌：如组织胞浆菌。4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。(5)螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋
14、体、螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。钩端螺旋体。(6)寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病黑热病)、日本血吸虫等、日本血吸虫等。梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜 梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。2非感染性发热非感染性发热(noninfective fever)主要有下列几类原因：主要有下列几类原因：(1)无菌性坏死物质的吸收：无菌性坏死物质
15、的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等溶血反应等 (2)抗原抗原抗体反应：抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。(3)(3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水
16、等。(4)(4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。而引起的发热，一般为低热。(5)(5)体温调节中枢功能失常：体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。起发热，高热无汗是这类发热的特点。(6)(6)自主神经功能紊乱：由于自
17、主神经功能紊乱，影响正常的自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常 伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。常见的功能性低热有：常见的功能性低热有：原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在温波动范围较小，多在0.50.5以内。以
18、内。感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶的病灶(如结核如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。活动或其他新感染所致的发热相区别。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节反复出现，连续数年后多可
19、自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。前及妊娠初期也可有低热现象。三、发热的时相及热代谢特点三、发热的时相及热代谢特点典型的发热过程分为典型的发热过程分为3个阶段。个阶段。37 C42 C体温正常体温正常体温上升期体温上升期 高热高热持续期持续期体温下降期体温下降期调定点上移调定点上移调定点恢复调定点恢复体温上升期体温上升期皮肤苍白、皮肤苍白
20、、四肢冷厥四肢冷厥寒战寒战高峰高峰期期自觉酷热自觉酷热皮肤发红皮肤发红退热退热期期出汗、皮肤出汗、皮肤血管扩张血管扩张 热代谢特点热代谢特点 产热产热散热散热 产热产热=散热，高水平调节散热，高水平调节产热产热 散热散热 交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，皮肤血管收缩 交感神经兴奋，竖毛肌收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩 皮肤温度皮肤温度，兴奋皮肤冷觉感，兴奋皮肤冷觉感 受器受器 骨骼肌骨骼肌不自主、节律、周期性收缩不自主、节律、周期性收缩 中心体温中心体温 上移的上移的“调定点调定点”“冷反应冷反应”冲动停止，血管扩张冲动停止，血管扩张 “调定点调定点”回复至正常，中回复至正常，中心体温心
21、体温“调定点调定点”，散热反应。，散热反应。四、发热时的功能代谢变化四、发热时的功能代谢变化（一）功能变化（一）功能变化 主要是交感神经兴奋及血液温度升高的影响！主要是交感神经兴奋及血液温度升高的影响！1.心血管：心率加快心血管：心率加快(1215次次/1度度)；2.呼吸：加深加快；呼吸：加深加快；3.消化：消化液分泌减少、肠壁蠕动减慢；消化：消化液分泌减少、肠壁蠕动减慢；4.CNS：轻度发热：轻度发热-头疼、头晕；头疼、头晕；高热高热-烦躁、谵语、幻觉、惊厥、抽搐、昏迷。烦躁、谵语、幻觉、惊厥、抽搐、昏迷。（二）代谢变化（二）代谢变化1.糖：糖原分解、糖酵解加强；糖：糖原分解、糖酵解加强；2
22、.脂肪：酮血症、酮尿、消瘦；脂肪：酮血症、酮尿、消瘦；3.蛋白：负氮平衡。蛋白：负氮平衡。五、发热的诊断、热型及伴随症状五、发热的诊断、热型及伴随症状 根据体表体温的高低可分为根据体表体温的高低可分为 正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C，肛温，肛温36.537.7C，腋温，腋温3637 C。低热：体温低热：体温37.338 C 中等度发热：中等度发热：38.139C 高热：高热：39.140C 超高热：超高热：41C以上以上 发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。冬春季：易发生麻疹、流行性脑
23、脊髓膜炎，冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典非典 夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾疾 职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患布氏职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病 高温车间易中暑高温车间易中暑热型及临床意义热型及临床意义 稽留热：体温恒定的维持于稽留热：体温恒定的维持于C以上，达以上，达数天或数周，小时体温波动范围不超过数天或数周，小时体温波动范围不超过C，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛张热：体温常在弛张热：体
24、温常在C以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，小时内波动范围超过小时内波动范围超过C，但都在正常水平以上。，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。热型及临床意义热型及临床意义 波状热：体温逐渐上升达波状热：体温逐渐上升达C或以上，数天后又逐渐或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数
25、天后又逐渐升高，如此反复多次，下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。回归热：体温急骤升至回归热：体温急骤升至C或以上，持续数天后又骤或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。炎、风湿热等。稽留热：稽留热：体温恒定地维持在
26、体温恒定地维持在39-40 39-40 以上以上的高水平，达数天或数周。的高水平，达数天或数周。2424小时内体温波动小时内体温波动不超过不超过1 1 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。热期。肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症，其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音为主要表现。皮肤温度，兴奋皮肤冷觉感按传染病防治法规定向上级部门报告，并迅速按规定送至传染病专科医院诊治。主要有下列几类原因：每年直接或间接死亡约2万12、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等用药原则（1）敏感（2）早期（3）
27、联合（4）肺组织渗透性强（5）足量、足疗程，重症静脉给药。糖：糖原分解、糖酵解加强；胞病毒、EB病毒等。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热与非感染性两大类，而以前者为多见。目前现代化交通发达，国际贸易兴隆，国与国之间距离缩短，容易造成全世界的流行，如SARS.体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。2）青霉素G：（用磺胺药有血尿者或用磺胺药48小时内病情无好转者或对磺胺药过敏者选用此药）。1997年5月9日香港一名3岁儿童体内分离出一株甲型流感病毒，8月确
28、诊为全球第一例由H5N1禽流感病毒引起人间病例，至98年2月11日香港共发生18例确诊病例，其中死亡6例，引起恐慌！全年均可发生，但多发生在11月至次年5月，34月为高峰。警惕不要将所有发热或其他原因引起的肺炎均归在SARS诊断中。若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。12、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等弛张热：弛张热：又称败血症热型。体温常又称败血症热型。体温常39 以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。，但都在正常水平以上。败血症、风
29、湿热、败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。重症肺结核、化脓性炎症。间歇热：间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。出现。疟疾、急性肾盂肾炎。疟疾、急性肾盂肾炎。波状热：波状热：体温逐渐上升达体温逐渐上升达39 或以上，或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病。布鲁菌病。回归热：回归热：体温急骤上升至体温
30、急骤上升至39 或以上，持续数天或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。回归热、霍奇金病、周期热。回归热回归热不规则热：不规则热：发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。不规则热不规则热发热常伴随症状和体征（一）发热常伴随症状和体征（一）、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应
31、等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。见于病毒感染。、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕。次分，缺氧明显警惕。、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克
32、隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。经受损表现提示结核性脑膜炎。、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆
33、囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。发热常见症状和体征（二）发热常见症状和体征（二）6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：（）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，（）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂
34、音、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如多脏器损害支持系统性红斑狼疮，
35、可有相应免疫系统检查异常如C阳性等。阳性等。、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。次（灌肠或口服），二者可交替使用。因素，提高机体防御功能。常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。（1）体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天；钩端螺旋体。抗病毒药物：早期在发病后48小时内，可用奥司他韦、金刚烷胺和金刚乙胺，可能有效。突然高热寒战、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛及
36、全身痛。与流感很相似，但较之严重，常出现肺炎导致呼衰而死亡。血常规及脑脊液检查。常无上呼吸道卡他症状；体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。中毒性细菌痢疾：主要见于儿童，发病季节在夏秋季，短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等，但无瘀点，脑脊液检查正常。5、经常保持室内通风流行性脑脊髓膜炎（流脑）是脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎。8)厌氧菌感染与疾病：目前现代化交通发达，国际贸易兴隆，国与国之间距离缩短，容易造成全世界的流行，如SARS.、不规则热型伴有面部
37、蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如C阳性等。发热常见症状和体征（三）发热常见症状和体征（三）7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、眼（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、眼眶痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒眶痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。貌，出血倾向，肾脏损害等。（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血
38、液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋（）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。发热常见症状和体征发热常见症状和体征（四）（四）8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核
39、细胞增多症。胞增多考虑传染性单核细胞增多症。全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病病 全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病金病 局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症症 局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤器肿瘤发热的常见症状和体征（五）发热的常见症状和体征（五）9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅 长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病
40、见于黑热病 周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾疟疾 稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒伤寒、发热与心率无平行关系、发热与心率无平行关系 体温升高体温升高C，心率增加次分，心率增加次分，心率增加心率增加次分见于甲亢、风湿热、心次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低等。中枢感染、甲低等。发热的常见症状和体征（六）发热的常见症状和体征（六）11、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克 12、
41、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等病、钩端螺旋体病等 长期低热长期低热 午后低热、夜间盗汗见于活动性结核午后低热、夜间盗汗见于活动性结核 长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔组织病于结缔组织病 长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染泌尿系感染 低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤 辅助检查辅助检查 血白细胞及中性比例增高提示细菌感染，淋巴比血白细胞及中性比例增高提示细菌感染，淋巴比例增高提示病
42、毒感染，幼稚细胞增多提示白血病，例增高提示病毒感染，幼稚细胞增多提示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单异性淋巴细胞增多提示传单 尿常规尿常规 便常规便常规 其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。六、发热的意义及处理原则六、发热的意义及处理原则（一）（一）发热的生物学意义发热的生物学意义 中、低度发热有利于机体清除有害的致中、低度发热有利于机体清除有害的致病病因素，提高机体防御功能。因素，提高机体防御功能。高热对机体产生不良影响，导致心肺负高热对机体产生不良影响，导致心肺负荷荷加重、负氮平衡、烦燥、谵妄、细胞内外容量不加重、负氮平衡、烦燥、谵妄、细胞内
43、外容量不足，甚至休克等。足，甚至休克等。若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。由于目前我国对上述抗体抗原检测试剂盒的特异性和敏感性尚不够稳定.因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、11、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克CDC推荐治疗方案与其他严重非典型肺炎相似。2非感染性发热(noninfective fever)要和有原发病的基础上并发肺部感染进行鉴别。本病潜伏期17日，一般23日，临床上根据病情及表
44、现分为四型：平衡，保持体温在相对恒定的范围内。24小时内体温波动不超过1。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。流行病学骨骼肌不自主、节律、周期性收缩夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭0mg/kg次，防止水肿，减轻心脏前负荷区别是HIV感染晚期才出现CD4、CD8降低，而SARS 早期就有二者下降,而恢复期CD4、CD8上升至正常。（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、眼眶痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。（二）发热的处理原则（二）发热的处理原则 、监测病情变化，注意生命体征，尤其、监测病情变化，注意生命
45、体征，尤其39.140。C或已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，或老人或已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，或老人和小孩，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对和小孩，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗因治疗 、降温、降温 （）物理降温：冰袋、冰盐水、冰毯（）物理降温：冰袋、冰盐水、冰毯 （）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、赖安匹（）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、赖安匹林等林等 （）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）其它：支持治疗。（）其它：支持治疗。发热病人注意事项发热病人注意事项 1、应避免大量应用退热药物，尤其对于、应避免大量应用
46、退热药物，尤其对于老年病人、婴幼儿，以免造成脱水、循老年病人、婴幼儿，以免造成脱水、循环衰竭而加重病情。环衰竭而加重病情。2、抗生素的应用：应在病因明确或有证、抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。据支持感染的前提下应用，不可滥用。3、激素的应用更要慎重、激素的应用更要慎重 4、液体种类的选择、液体种类的选择对于危重病人进行简单的处理后尽快转上对于危重病人进行简单的处理后尽快转上级医院级医院 第第 二二 节节 高热疾病的诊断和处理原则高热疾病的诊断和处理原则一、流行性脑脊髓膜炎一、流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎（流脑）是脑膜炎双球流行性脑脊髓膜炎（流脑）是脑膜炎
47、双球菌引起的急性化脓性脑膜炎。致病菌由鼻菌引起的急性化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部进入血液循环，形成败血症，最后局咽部进入血液循环，形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。脑脊液呈化脓性变化。本病的传染病变。脑脊液呈化脓性变化。本病的传染源为带菌者和流脑病人，病菌存在于带菌源为带菌者和流脑病人，病菌存在于带菌者的鼻咽部，通过空气飞沫经呼吸道传播。者的鼻咽部，通过空气飞沫经呼吸道传播。人群普遍易感，以儿童发病率较高。全年人群普遍易感，以儿童发病率较高。全年均可发生，但多发生在均可发生，但多发生在11月至次年月至次年5月，月，34月为高峰。月为
48、高峰。（一）病因及病理生理（一）病因及病理生理 病原菌为脑膜炎双球菌，是一种革兰阴性球菌，在细胞内病原菌为脑膜炎双球菌，是一种革兰阴性球菌，在细胞内成对排列，此菌在干燥、湿热、寒冷或大气温度成对排列，此菌在干燥、湿热、寒冷或大气温度37。C 或或50。C的环境中不易生存，且对一些消毒剂均较敏感。的环境中不易生存，且对一些消毒剂均较敏感。脑膜炎双球菌经鼻咽部侵入人体后，在机体抵抗力降低时脑膜炎双球菌经鼻咽部侵入人体后，在机体抵抗力降低时侵入血液大量的生长繁殖，形成败血症，导致皮肤及皮下侵入血液大量的生长繁殖，形成败血症，导致皮肤及皮下血管壁的炎症，变性、坏死和形成血栓，出现特征性的出血管壁的炎症
49、，变性、坏死和形成血栓，出现特征性的出血性皮疹或瘀斑，多出现在皮肤和黏膜；进一步病原体侵血性皮疹或瘀斑，多出现在皮肤和黏膜；进一步病原体侵犯到脑脊髓膜，则形成脑脊髓膜炎，病变主要在大脑半球犯到脑脊髓膜，则形成脑脊髓膜炎，病变主要在大脑半球表面和颅底的软脑膜，表现为充血、水肿，伴有大量的纤表面和颅底的软脑膜，表现为充血、水肿，伴有大量的纤维蛋白渗出、中性粒细胞聚集和细菌繁殖，使脑脊液混浊维蛋白渗出、中性粒细胞聚集和细菌繁殖，使脑脊液混浊或成脓性，导致颅底炎症，粘连各种颅神经而出现相应的或成脓性，导致颅底炎症，粘连各种颅神经而出现相应的临床表现。临床表现。（二）临床表现（二）临床表现 本病潜伏期本
50、病潜伏期17日，一般日，一般23日，临床上根据病情及表现日，临床上根据病情及表现分为四型：分为四型：（1）普通型：占病例的）普通型：占病例的90%。急性起病，有上呼吸道感。急性起病，有上呼吸道感染症状，如咽痛、流涕，进入败血症期后出现高热、寒战。染症状，如咽痛、流涕，进入败血症期后出现高热、寒战。70%的病例皮肤黏膜出现暗红或紫红色大小不等、分布不的病例皮肤黏膜出现暗红或紫红色大小不等、分布不均的瘀点、瘀斑。均的瘀点、瘀斑。（2）爆发型：此型多见于儿童，病情凶猛，如不及时抢）爆发型：此型多见于儿童，病情凶猛，如不及时抢救可于救可于24小时内死亡。小时内死亡。（3）轻型：仅出现皮肤黏膜出血点，此
