1、老年患者疼痛部位不典型发生率（35.2按病人的心血管危险绝对水平分层 按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。有无心血管危险因素。部位不典型：由于心电图常规导联不易发现右室、正后壁心肌梗死，故下、后壁心肌梗死均应常规加作V79。2按病人的心血管危险绝对水平分层 按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。3，明显少于中青年患者（7083）。因此在冠心病中血栓形成起着重要的作用。通过积极治疗可使并发症和病死率明显降低，因而老年单纯收缩期高血压受到广泛重视。9），说明二者并存者预后差，值得重视。有时老年人间
2、接法和直接法相差（30mmHg）以上。血浆内钠浓度降低时表现不典型是本病误（漏）诊的重要原因。由于主动脉和大动脉老化，其弹性减退，伸展性降低，大约20岁后，大动脉伸展率每增长10岁减少10，因而老年人大动脉弹性贮备作用降低。2血流重新分布：由于老年人外周动脉弹性减弱，其收缩压和舒张压均升高，引起各器官局部血流阻力增加，通过血流重新分布，以适应这种高阻力状态。心肌细胞老化表现是脂褐素（老化色素）沉积，是线粒体破坏所致，可引起细胞内蛋白质合成障碍。压力感受器压力感受器(颈动脉窦及主动脉弓颈动脉窦及主动脉弓)调节作用调节作用：当动脉血压升高管壁被牵张当动脉血压升高管壁被牵张刺刺激了颈动脉窦和主动脉弓
3、压力感受器激了颈动脉窦和主动脉弓压力感受器发放冲发放冲动的频率增加动的频率增加分别经窦神经和迷走神经传人分别经窦神经和迷走神经传人(从而对脑干中枢交感反应起明显的抑制效从而对脑干中枢交感反应起明显的抑制效应，对下丘脑前部则起兴奋作用应，对下丘脑前部则起兴奋作用)，其结果其结果均可使缩血管作用减弱，心脏活动减弱。总的均可使缩血管作用减弱，心脏活动减弱。总的效应是使血管舒张、心收缩力减弱、心率减慢，效应是使血管舒张、心收缩力减弱、心率减慢，导致血压下降。当血压下降时，通过调节使血导致血压下降。当血压下降时，通过调节使血压回升。压回升。化学感受器化学感受器(颈动脉体及主动脉体)生理意义生理意义：化学
4、感受器的传入冲动，能刺激延髓的呼吸中枢和脑干心血管中枢，使呼吸增强和动脉血压升高。在正常情况下，化学感受器对呼吸具有经常的调节作用，对心血管活动的影响较小。小结：小结：对调节血压来说，压力感受器反射比化学感受器反射更为重要。(一一)全身性体液调节全身性体液调节 1肾上腺素和去甲肾上腺素肾上腺素和去甲肾上腺素:肾上腺素由肾上腺髓质分泌，去甲肾上腺素主要由交感神经节后纤维末梢释放，循环血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要来自肾上腺髓质。2肾素血管紧张素肾素血管紧张素 肾素产生部位肾素产生部位：肾脏的球旁器细胞分泌肾素产生条件产生条件：在血液供应不足时(如肾血管病变或全身血压降低)血浆内钠浓度降低时
5、分泌肾素增多，进入血循环内。作用机制作用机制：它作为一种酶 肾素(肾循环)转换酶(肺循环中)血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 血压升高 强烈的缩血管作用3抗利尿激素 促进肾小管重吸收水分的作用，促进肾小管重吸收水分的作用，从而可使循环血量增加。当失血时，抗利尿激从而可使循环血量增加。当失血时，抗利尿激素释放增加，它有保持循环血量的作用，是一素释放增加，它有保持循环血量的作用，是一种应激性效应种应激性效应(二二)局部性体液调节局部性体液调节1.缓激肽缓激肽 对局部的小动脉有强的舒张作用对局部的小动脉有强的舒张作用。2.组织胺组织胺 组织胺有强烈的扩血管作用组织胺有强烈的扩血管作用。
6、3.5羟色胺羟色胺(5HT)这些物质，局部小血管收缩，这些物质，局部小血管收缩，4.CO2分压及分压及pH值的改变值的改变前列腺素前列腺素 前列腺素前列腺素E及前列腺素及前列腺素A扩张作用扩张作用。有无心血管危险因素。但可因心室局部形态异查常导致功能性梗塞面扩大，对心室重构和心功能产生不良影响。2.严重的血管痉挛也可造成心肌的明显缺血，甚至心肌梗塞。老年患者疼痛部位不典型发生率（35.通过抑制血小板聚集和活化，能阻止血小板参与血栓的形成过程，可降低AMI发病率和死亡率。（二）分类：1按病人的血压水平分类：中国高血压联盟（99年10月）定义标准，与国际上1999年2月出版的WHO/lSH及JNC
7、-指南相一致。3心肌：心肌细胞肥大而心肌细胞数目并未增多。斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，血液积聚于斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。通过积极治疗可使并发症和病死率明显降低，因而老年单纯收缩期高血压受到广泛重视。2心电图：常规心电图 运动负荷试验 药物负荷试验 动态心电图 3心脏超声：检查有室壁节段性运动减弱。吸烟 血脂 高血压 超重与肥胖 2在老年人中相对危险性增加的危险因素 缺乏体力活动：脑力劳动者冠心病患病率较体力劳动者高2.每一档既反映疾病的绝对危险，各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。概念：心绞痛是指冠状动脉（冠脉）供血不足和或心肌耗氧增加而导
8、致心肌暂时性缺血所致的发作性症候群。（三）抗心肌缺血药物应用1硝酸甘油:早期静脉注硝酸甘油可通过扩张冠脉，控制和预防冠痉挛和收缩。眼睛眼睛肾脏肾脏动脉硬化动脉硬化5上消化道出血：AMI因应激可导致应激性溃疡，出现上消化道出血。左右心室容积在收缩期和舒张期均有轻度缩小，左房扩大20。4钙桔抗剂：钙桔抗剂有抗心绞痛，扩张血管和抗高血压的特性。由于老年人心输出量减少和外周血管阻力增加，各器官血流减少，但其减少程度不一，一般心脑血流减少相对较轻，而肝肾血流减少显著。（三）老年心血管生理指数的改变 1心搏量随年龄增长而递减，如按30岁的 心搏出量为100，每年约按1下降。（5）脑型心肌梗塞：以脑循环障碍
9、为首发症状者占无痛性心肌梗死的13.9），说明二者并存者预后差，值得重视。4泵血功能下降：收缩和舒张功能的影响，最终表现为泵血功能减退。（三）非疼痛症状多：患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部发问、颈部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝、烧心、出汗等症状。4室壁瘤：老年AMI发生室壁瘤是中青年患者2倍。（三）非疼痛症状多：患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部发问、颈部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝、烧心、出汗等症状。3抗利尿激素 促进肾小管重吸收水分的作用，从而可使循环血量增加。老年AMI虽无胸痛，
10、但可有其他部位疼痛（腹痛、牙痛、肩痛等）或其他症状（胸闷、憋气、恶心、呕吐、休克等），也可以完全无任何疼痛或症状。（2）心衰型心肌梗塞：以心衰作为AMI的首发症状者占20，70岁的老年人以心衰作为主要表现者占74，老年人心衰发生率是中青年的25倍，而且其程度比中青年严重。一、老年发病危险因素 老龄为冠心病发病重要危险因素之一 高血压为冠心病的重一要独立危险因素 糖尿病是另一种随着年龄增长而发病率 增高的冠心病危险因素 妇女冠心病的发病危险因素和临床过程 与男性有所不同（三）老年心血管生理指数的改变 1心搏量随年龄增长而递减，如按30岁的 心搏出量为100，每年约按1下降。A容积增大，管壁增厚、
11、长度延长、屈曲和下垂及主A根部右移。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦，称为绞痛等同症状（angnia equivalents），如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的称号。2抗血小板治疗：血小板激活是冠脉血栓形成的主要原因之一。AMI发生右束支阻滞合并有左前半或左后半阻滞；（3）休克型心肌梗塞：此型占无痛性心肌梗死的17，往往是大面积心肌梗死（左室心肌坏死40）或乳头肌断裂（老年人占10.（四）冠心病病史长、并存疾病多 老年患者有5年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。AMI发生右束支阻滞合并有
12、左前半或左后半阻滞；心肌细胞老化表现是脂褐素（老化色素）沉积，是线粒体破坏所致，可引起细胞内蛋白质合成障碍。3心肌：心肌细胞肥大而心肌细胞数目并未增多。二、发病机制（一）大动脉粥样硬化（二）总外周血管阻力升高（三）肾脏排钠能力减退（四）受体功能亢进（五）血小板释放功能增强（六）压力感受器功能减退与失衡（七）不良生活方式的影响老年AMI虽无胸痛，但可有其他部位疼痛（腹痛、牙痛、肩痛等）或其他症状（胸闷、憋气、恶心、呕吐、休克等），也可以完全无任何疼痛或症状。血栓多发生于IV级狭窄的冠脉，其检出率随发病时间推移而降低，6小时间占80，612小时为59，1224小时占53。如连续三次非同日血压测定，
13、有二次SBP140及或DBP90mmHg，才认为有高血压。由于老年人心搏量、心输出量、心脏指数及射血分数等降低，对外界适应能力减弱，在各种应激时容易发生心衰和心肌缺血。老年患者疼痛部位不典型发生率（35.(二）并发症多1心衰和心源性休克：老年人发生率明显高于中青年人。每一档既反映疾病的绝对危险，各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。冠脉炎症、畸形等病变。压力感受器(颈动脉窦及主动脉弓)5羟色胺(5HT)这些物质，局部小血管收缩，630，80岁高达6080。如连续三次非同日血压测定，有二次SBP140及或DBP90mmHg，才认为有高血压。（五）再梗率高 老年患者因有严重、多支病变，其再梗率（12.这可能是原有冠心病和增龄性心肌改变使心肌舒张和收缩功能减退一旦发生AMI，心衰则成为主要临床表现。血压水平的定义和分类（WHOISH）类 别 收缩（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 l.老年AMI虽无胸痛，但可有其他部位疼痛（腹痛、牙痛、肩痛等）或其他症状（胸闷、憋气、恶心、呕吐、休克等），也可以完全无任何疼痛或症状。可以部分或全部脱落造成栓塞；通过积极治疗可使并发症和病死率明显降低，因而老年单纯收缩期高血压受到广泛重视。5上消化道出血：AMI因应激可导致应激性溃疡，出现上消化道出血。
