1、大家好1高血压病合并肾病的降压治疗大家好2大家好3流流行行下下降降的的速速率率以以及及终终末末期期肾肾衰衰的的发发展展密密切切相相关关大家好4大家好5流流行行上。上。高高血血压压的的治治疗疗率率为为2 24.4.7 7，控控制制率率仅仅6.6.1 1。高高血血压压可可引引起起心、心、脑、脑、肾肾等等多多脏脏器器的的并并发发症，症，可可导导致致很很高高的的致致残残率率和和致致死死率，率，其其中中4 42 2有有肾肾脏脏并并发发症，症，1 10 0的的高高血血压压患患者者死死于于肾肾功功能能衰衰竭。竭。大家好6大家好7大家好8大家好9恶恶性性肾肾大家好10回顾糖尿病肾病？大家好11生理和病理 正常
2、成年人的肾内生肌酐清除率为80-120ml/min,40岁以后每年以1ml/min的速度下降。高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压肾病。原发性高血压患者肾小球的数量比正常人下降46.6%,体积增加133%。大家好12MRFIT资料显示，随着血压分级递增，在随访的16年中终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加，血压正常偏高（135/85mmHg）的个体，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压(120/80mmHg)的个体高出两倍；重度高血（180/110mmHg）的病人，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12倍。1955年Perera报告在500名随访至死亡的病例系列中，42%的
3、人有蛋白尿，18%的人存在慢性肾脏衰竭，他还发现肾脏受累发生后的预期寿命不超过57年。大家好13血清肌酐浓度轻度升高（107133umol/l，1.21.5mg/dl）是靶器官损害的征象，而血清肌酐浓度133umol/l(1.5mg/dl)则属相关临床情况。大家好14高血压患者中糖尿病患病率约为，中国糖尿病患者中合并高血压比例已高达，远高于美国（）和加拿大（）。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达，当糖尿病合并肾脏损害时几乎患者存在高血压。大家好15在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终引起终末期肾病（ESRD），并可
4、导致血液透析或肾移植。微量白蛋白尿是肾脏损害的最早临床征象，蛋白尿则提示明显的糖尿病性肾病的存在。大家好16在没有干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到10年内有20-40发展为蛋白尿。大约40的2型糖尿病患者会发展为肾脏疾病。据估计50的终末期肾病患者有糖尿病。终末期肾病是不可逆的，惟一的治疗是透析或肾移植，但两者并不能改善其生存结果大家好17现现蛋蛋白白尿尿前前一一般般已已有有4 4-5 5年年或或以以上上持持续续血血压压升升高高(1 14 40 0/9 90 0 m mm mH Hg)g);有有持持续续性性蛋蛋白白尿尿(一一般般为为轻、轻、中中度度)或或尿尿微微量量白白蛋蛋白白排排泄泄增增
5、加加等等;排排除除了了各各种种原原因因的的原原发发性性肾肾小小球球疾疾病病和和继继发发性性肾肾疾疾病。病。大家好18鉴鉴别别大家好19大家好20鉴鉴别别高高血血压压肾肾病病区区分分开开大家好21治疗目标和措施大家好22治疗药物当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极控制高血压，防止肾功能进一步恶化。大家好23JNCVII明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”。在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见糖尿病肾脏保护有两个关键：严格控制血
6、压（1g/日可更低）降低蛋白尿，使其尽可能达到正常*为减少蛋白尿需要使用ACE抑制剂或血管紧张素受体抗剂*为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素血管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等）大家好24无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗（特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压药物有协同作用。目标血压是通过行为或药物治疗使其
7、低于130/80mmHg为达到这一目标多数情况下需要联合治疗建议使用所有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合用药已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者，应首选阻断肾素-血管紧张素系统的药物无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素血管紧张素系统大家好25对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋白尿的严重程度。MDRD试验结果指出：当尿蛋白g/d时，平均动脉压（MAP）应控制在92mmHg（12575mmHg）以下；尿蛋白g
8、/d时，MAP应控制97mmHg（13080mmHg）以下。大家好26JNC VII指出肾实质性高血压“常需联合应用种或更多降压药物”才能使血压降至目标值血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），有利于控制糖尿病及非糖尿病肾病的进展，所以是首选药物。大家好27应用ACEI或ARB时注意三点肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNC VI曾指出病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2mol/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARB治疗型糖尿病肾病的循证医学试验（如RENAAL试及IDNT试验），所定病人SC
9、r水平也未超过此值。不知JNC VII为何删除了这一限制？何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEI或ARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂（肌酐清除率大于25ml/min时用噻嗪类利尿剂，小于25ml/min，血清肌酐2.53.0mg/dL221-265umol/L）时用袢利尿剂），但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致SCr异常增高。用这两类药时如果出现SCr增高如何判断属正常或异常？JNCVII明确指出，用药后病人SCr较用药前上升35是可以接受的，不应停药。大家好28大家好29治治张张出出球球小小动动
10、脉，脉，降降低低肾肾小小球球内内压压 减减少少蛋蛋白白尿尿 延延缓缓肾肾衰衰竭竭进进程程大家好30治治抗抗剂剂具具有有增增加加肾肾小小球球灌灌注注的的作作用，用，增增加加肾肾小小球球内内压，压，对对减减少少蛋蛋白白尿、尿、保保护护肾肾功功能能不不利。利。之之后后认认为为C CC CB B通通过过降降低低全全身身系系统统血血压压的的作作用用可可抵抵消消其其对对肾肾小小球球内内压压升升高高的的影影响，响，最最终终达达到到肾肾保保护护功功能。能。大家好31治治+利利尿尿剂剂 CCB+-受受体体阻阻滞滞剂剂 ACEI和和/或或ARB+CCB 利利尿尿剂剂+-受受体体阻阻滞滞剂剂-受受体体阻阻滞滞剂剂+-受受体体阻阻滞滞剂剂大家好32患患者：者：限限制制钠钠盐盐 减减轻轻体体重重和和戒戒烟烟 加加强强控控制制其其他他伴伴随随的的危危险险因因素素大家好33Bye Bye
