1、高血压急症心内科 李露1摘要某患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次310分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。2 病例特点男性，58岁，慢性病程3年，急性发作在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次310分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。既往：高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心
2、率92次/分，律齐。辅助检查：1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。3诊治过程入院后立即心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V14 ST段抬高0.20.3Mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。入院诊断：（1）、高血压急症：高血压3级，危险性IV度，属极高危病人；（2）、冠心病 不稳定性心绞痛，混合变异型。41、处理经过：（1）、静滴硝普钠25mg/min开始，直至达到180mg/min时，即血压在用药2小时已达到160/100mmHg左右。（2）、静 脉 注 射 地 尔 硫 卓 2 次，10m
3、g/3min/次，间隔20分钟，心率达到80次/min。5（3）同时口服倍他乐克25mg Bid，巴米尔（血压160/100mmHg时）0.15 Qd，开搏通25mg tid，双氢克尿噻25mg Qd,安体舒通20mg Qd，络活喜5mg Qd，舒降之20mg QN。6入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。入院第4日，血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用。入院第3日开始加用倍他乐克至50mg Bid，消心痛10mg Qid。7另外，在入院第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h。入院一周行择期冠状动脉造影显示，LAD近中段有
4、一90%99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血，因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。8一、概述高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分成两型，缓进型和急进型高血压，前者又称良性高血压，绝大多数患者属此型，后者又称恶性高血压，仅占高血压病患者的1%5%。(实用内科学）高血压急症也包括所谓的“高血压危象”或“恶性高血压”等临床急症。高血压急症是高血压最严重的，需要紧急控制的并发症。其发生率占所有高血压病人的1%左右。9概念n发病急骤或在缓慢过程后突然迅速发展；n常见于40岁以下的青年人和老年人；n临床上表现血压显著升高，常持续在26.
5、6/17.3kPa(200/130mmHg)以上；n眼底出血、渗出或乳头水肿。病理n小动脉壁可在较短时期内出现纤维样坏死。n损伤的靶器官：n 心脏：心脏：左心室肥厚；中枢神经系统：中枢神经系统：出血、梗塞、栓塞；肾：肾：“洋葱皮”样改变、恶性肾硬化；视网膜：视网膜：小动脉硬化、出血、渗出和乳头水肿；主动脉：主动脉：夹层。10诊断 目前此型高血压已少有诊断，可能和早期发现轻中度高血压病人并及时有效的治疗有关。舒张压120130mmHg；眼底三级以上；急剧恶化的肾功能；11无绝对的血压升高界值之规定，凡血压相对性升高时，重要靶器官进展性损伤，而且需要急诊处理者，均可诊为高血压急症。（1）、高血压脑
6、病（2）、脑卒中（3）、急性肺水肿（4）、急性冠状动脉综合征（5）、主动脉夹层（6）、肾功能衰竭（7）、其他12（1）、高血压脑病、急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐；、有些患者出现精神症状，包括意识模糊、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏迷；、常见进展性视网膜病变；、需与颅内出血、脑膜脑炎、脑肿瘤、中毒或代谢性昏迷相鉴别，应行脑CT、急诊化验等检查。13（2）、脑卒中、头痛、头晕、恶心呕吐；、可出现偏瘫、偏麻或视力异常；、精神症状及昏迷；、脑CT检查鉴别出血性与缺血脑卒中；、血压升高可能为反射性结果或者病变。14（3）、急性肺水肿、呼吸困难，心悸，不能平卧，有时咳嗽，咳粉红色泡膜痰；、听诊双肺下部或大部
7、分闻中小水泡音，有些可同时伴有干鸣音；、心率加快，有时心尖可闻及舒张期奔马律或者心电图显示心律失常；、各种基础心脏病相应体征；、超声心动图显示心脏结构或功能异常。15（4）、急性冠状动脉综合征、包括不稳定性心绞痛，非ST段抬高或ST段抬高性心肌梗死以及猝死；注意缺血性胸痛、心电图及心肌酶学的动态性变化，发病3小时内应每半1小时、发病率36小时内应每12小时以及发病第612小时每24小时进行相应的检查，并对比观察；心电、血压、心率及血液动力学（必要时）持续监测4872小时左右，血动学监测包括动脉压、右心漂浮导管或床旁无创性（如超声心动图）监测。16（5）、主动脉夹层、90%患者伴血压升高；、突发
8、的胸、背或腹部撕裂性疼痛；、一般情况下持续时间较长，程度较重，烦躁或紧张，应与急性心肌梗死鉴别；、有时四肢血压和脉搏不对称差异明显，甚至出现动脉受压后的相应器官缺血或坏死性症状及体征；多数患者胸部X片提示心影或纵隔增宽，或者经胸壁超声心动图可发现升主动脉增宽或某些夹层病变；、经食道超声心动图，大动脉CT或核磁共振成像可确诊。17（6）、肾功能衰竭、与 血压升高互为因果；尿少或一过性增多（多尿期），尿常规出现蛋白尿、红细胞及其管型增加；、血生化示血BUN及肌酐水平明显升高。18（7）、其他在血压升高时伴有其他脏器功能损害时，也应警惕是否并发高血压急症的其他情况，譬如，甲亢危象、嗜酪细胞瘤发作及子
9、痫等，应该在治疗原发病同时迅速控制血压至安全水平。19四、高血压急症治疗1、治疗原则2、常用药物用法201、治疗原则（1）、立即静脉应用起效快、半衰期短起效快、半衰期短便于调量的降压药物便于调量的降压药物，如硝普钠、a阻滞剂或钙通道拮抗剂，等。（2）、先在数分钟至2小时内，将平均动脉压（1/3收缩压+2/3舒张压）下降不超过25%，在随后的26小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。21（3）、同时治疗高血压急症的原发病或并发原发病或并发症症，并且使血压进一步逐渐达标：、缺血性脑卒中，在急性期35天内不必积极降压，可保持在160180/100110mmHg左右，待以后恢复
10、期也要求血压逐渐降至正常水平；而出血性脑卒中与高血压脑病可能需要尽早接近安全水平。、急性肺水肿、肾功能不全或子痫等，应使血压进一步下降至140/90mmHg。、急性冠脉综合征，糖尿病或伴有大量蛋白尿患者，最终使血压降至130/80mmHg或更低些，同时使心率达到理想范围，即5070次/分左右。、主动脉夹层，尽量使血压进一步降至正常理想或低限水平，如110120/7080mmHg左右或更低些，只要能满足重要脏器供血即可。22（4）、高血压急症在静滴抗高血压药物同时，就应开始合用口服降压药口服降压药。待口服用药57个半衰期后，可开始逐渐减少静脉药量直至停用，顺利完成剂型过渡。若在用药过程中，血压波
11、动过大时，可随时调整静脉用药速度。（5）、以循证医学为指导选择疗效肯定的药物，既要有效降血压，又要安全，可靠地保护心脑肾重要靶器官，还要达到延长寿命、改善生活质量的最高目标。23（6）、合理配伍，使药效协同或相加，即1+12；不良反应互相抵消；还要考虑少担风险多获益（效/险比），少花钱多办事（效/价比）。（7）、去除诱因，控制病因。（8）、定期评估，危险分层，强化控制高危人群，全面综合控制心脑血管病的多重危险因素（高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖及不活动等。）242、常用药物用法（1）、硝普钠药理作用：硝普钠与半胱氨酸生成亚硝基半胱氨酸，激活鸟苷酸环化酶，刺激CGMP产生增加，扩张动、静脉、使血压下
12、降，减少回心血量，导致心脏前、后负荷同时下降，心肌耗氧量减少，另外还可以使冠状动脉扩张。硝普钠静脉滴注起效快，消除快，血浆半衰期为34分钟，作用持续时间为12分钟。在肝脏代谢为硫氰酸盐，通过肾脏排泄，但氰酸盐中毒很少见。除子痫外（能通过胎盘），硝普钠可用于所有高血压急症。25静脉用法：通常以0.250.5mg/Kg/min开始，即常用2025mg/min开始，每510分钟递增滴速510mg/min，直至合适速度或达到最大速度10mg/Kg/min。液瓶及液路应避光，最好每隔8小时新配一次液体，最长不超过24小时，然而换液时应小心液速突变而引起血压波动。不良反应，常见低血压。在肝肾功能不全患者中
13、长期用药，应注意避免硫氰酸盐的毒性。26（2）、其他静脉用药、a阻滞剂乌拉地尔、酚妥拉明等，阻断a受体，主要扩张动脉、减低血压。、钙通道拮抗剂：尼卡地平扩张动、静脉，降低血压。地尔硫卓除了扩血管作用，同时还可以减慢心率及心肌收缩力。、b1阻滞剂，艾司洛尔；a1与b阻滞剂，拉贝洛尔。主要用于交感神经明显激活的高血压急症。、硝酸甘油，主要扩张静脉，在大剂量静滴时也可扩张动脉，但较少用于降压。另外，还有二氮嗪、硫酸镁，利血平、肼苯哒嗪以及依那普利拉等静脉制剂，在国内应用现已较少或有些无药。前述各种静脉高血压药物具体用法，用量祥见表1。27（3）、常见口服药物合理配方推荐（表2），大部分高血压病人，需
14、要从6种一线药物中选择2种或以上的抗高血压药物合理配伍。（4）、还应注意合并以下病症时的慎用情况：支气管哮喘慎用b阻滞剂；抑郁症慎用利血平，b阻滞剂及中枢性a阻滞剂；并存糖尿病慎用大剂量利尿剂及非选择性b阻滞剂；并存痛风时慎用噻嗪类利尿剂；并存肾功能不全时慎用保钾利尿剂；肾功能严重狭窄尤其双侧狭窄时慎用ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂；并存周围血管病慎用非选择性b阻滞剂；并存肝功能不良者忌用甲基多巴或拉贝洛尔。28高血压合并病症配方糖尿病肾病糖尿病肾病（Cr3mg/dl）ACEI+利尿剂心力衰竭心力衰竭ACEI+利尿剂/b阻滞剂单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿剂+长效钙拮抗剂心肌梗死心肌梗死b1阻滞剂+ACEI心绞痛心绞痛b1阻滞剂+钙拮抗剂室上性心动过速室上性心动过速/房颤房颤加b1阻滞剂/非双氢吡啶类钙拮抗剂甲亢及围手术期高血压甲亢及围手术期高血压同上前列腺肥大前列腺肥大a阻滞剂顽固性高血压顽固性高血压其他2种药物+利尿剂29
