1、1目的与要求目的与要求1 1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的见原因、临床表现、预防和处理见原因、临床表现、预防和处理2 2、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。3 3、掌握，、掌握，Mendelson Mendelson 综合征、术中知晓、苏醒延迟综合征、术中知晓、苏醒延迟的概念的概念2概概 述述 麻醉期间发生严重并发症的因素麻醉期间发生严重并发症的因素1 1 患者本身疾病患者本身疾病2 2 麻醉医师素质麻醉医
2、师素质3 3 麻醉药、麻醉器械、麻醉药、麻醉器械、其中麻醉医师起主导作用其中麻醉医师起主导作用3特点：特点：1 1 不可预见性不可预见性 2 2 可控性或可逆性可控性或可逆性3 3 严重性严重性4.4.广泛性广泛性4 第一节第一节 呼吸道梗阻呼吸道梗阻1.1.上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻2.2.下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻5n麻醉期间常见的呼吸道梗阻麻醉期间常见的呼吸道梗阻n一一 舌后坠舌后坠n原因：原因：使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药n 肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大n表现：表现：不完全阻塞不完全阻塞 鼾声鼾声n 完全阻塞完全阻塞 无鼾
3、声、三凹征无鼾声、三凹征n SpO2进行性下降进行性下降n防治：防治：侧卧头后仰（平卧头偏向一侧）侧卧头后仰（平卧头偏向一侧）n 托下颌托下颌n 放置口咽、鼻咽通气道放置口咽、鼻咽通气道n 面罩加压给氧、气管插管面罩加压给氧、气管插管67二二 气道分泌物、脓痰、血液、异物气道分泌物、脓痰、血液、异物原因原因常见吸入对气道有刺激性麻醉药常见吸入对气道有刺激性麻醉药 -分泌物增多分泌物增多支气管扩张、肺结核空洞支气管扩张、肺结核空洞 -大量脓液堵塞健肺大量脓液堵塞健肺口腔、鼻咽部手术口腔、鼻咽部手术 -血液误吸血液误吸义齿义齿 -异物阻塞气道异物阻塞气道预防：预防：对湿肺应用双腔插管对湿肺应用双腔
4、插管 鼻咽部手术应经鼻或经口插管鼻咽部手术应经鼻或经口插管 取下义齿取下义齿 1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要依据心电图和血流动力学的改变诱发-尤其是缺氧、CO2蓄积及内脏牵拉缺氧，CO2蓄积 充分供氧，避免CO2蓄积防治:术前查房确定气管受压程度（x-线、CT、（4）输液大量晶体、胶体渗透压下降，肺间质水肿，影响吸入麻醉药排除3 过敏性喉头水肿预防、处理3 肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、补液和利尿，在4560分钟内静脉输入冷却的复方生理盐水15002500ml，其主要原因：肌浆Mg2+对抑制肌浆网释放Ca2+能力的下降。因受环境和麻醉影响可发生失衡3、漂浮导管置入，
5、以便进一步了解肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和左室舒张末压（LVEDP）等6、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注中度 吸气和呼气相均出现喉鸣音心动过速，并出现肌红蛋白尿等。手术期间有较长时间的低血压3、低体温要求35术中知晓与对两者抑制减弱相关（二）术中知晓发生的原因药物-硫喷妥钠、氯胺酮另外有酸中毒、恶液质、高血糖、肝昏迷、脑科手术、低温、低血糖等8三三 返返流与误吸流与误吸原因原因 1 1 麻醉麻醉诱导时气道梗阻，用力吸气胸内压下降诱导时气道梗阻，用力吸气胸内压下降 2 2 术前饱食，麻醉手术使胃肠道蠕动减弱，幽门术前饱食，麻醉手术使胃肠道
6、蠕动减弱，幽门 高位肠梗阻高位肠梗阻 3 3 肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、吗啡、抗胆碱药吗啡、抗胆碱药 4 4 胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置胃管胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置胃管9Mendelson Mendelson 综合征综合征（死亡率（死亡率50-70%50-70%）误吸误吸25ml25ml，pH2.5pH2.5的酸性胃液的酸性胃液,即可发生即可发生严重的酸性胃液误吸综合征。表现为紫绀、心严重的酸性胃液误吸综合征。表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听诊；哮鸣音和罗音诊；
7、哮鸣音和罗音 10预防预防1.1.禁食和胃排空，饱食推迟手术，禁食和胃排空，饱食推迟手术，选择局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质选择局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管粗胃管 用药物提高胃液用药物提高胃液pHpH，减少胃液分泌，减少胃液分泌 H H2 2拮抗药拮抗药11麻醉诱导麻醉诱导:(1)(1)表面麻醉下清醒插管，头高足低位表面麻醉下清醒插管，头高足低位(40(40)。(2)(2)环状软骨环状软骨-食道压迫（食道压迫（SellickSellicks s手法）。手法）。(3)(3)备好吸引设备，采用透明面罩备好吸引设备，采用透明面罩 .(4)(4)选用诱导用药：竞争性肌松药。选用诱导用药
8、：竞争性肌松药。2.2.采用带低压、高容套囊的气管导管采用带低压、高容套囊的气管导管12处理处理1 1、激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，、激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛132 2、重建通气道、重建通气道 立即停止加压给氧，头低足高位，并转为侧卧位。立即停止加压给氧，头低足高位，并转为侧卧位。支气管冲洗：支气管冲洗：NS5-10mlNS5-10ml边注边吸。边注边吸。纠正低氧血症：纠正低氧血症：PEEP5-10cmHPEEP5-10cmH2 2O,4-5d.O,4-5d.3 3、支持疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗、支持疗法：维持血流
9、动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染肺部感染14四四 气管受压气管受压原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化 表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积防治防治:术前查房确定气管受压程度（术前查房确定气管受压程度（x-x-线、线、CTCT、体位试验等）体位试验等）气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位 气管软化严重应行气管切开术气管软化严重应行气管切开术15纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移 16 五五 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障插管位置异常、管腔堵
10、塞、麻醉机故障原因原因 1 1 气管插管气管插管扭曲、受压、误入一侧支气管、扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出脱出 2 2 管腔堵塞管腔堵塞 痰液、血液痰液、血液 3 3 麻醉机麻醉机 螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵失灵17预防、处理预防、处理 （1 1）发现异常呼吸查找原因对症处理）发现异常呼吸查找原因对症处理 （2 2）低氧血症）低氧血症气管导管位置、两肺呼吸音气管导管位置、两肺呼吸音18六六 口咽腔炎性病变口咽腔炎性病变原因原因1 1 扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿2 2 喉部肿块喉部肿块3 3 过敏性喉头水肿预防、处理过敏性喉头水肿预防、处
11、理4 4 喉部敏感喉部敏感避免使用硫喷妥钠、氯胺酮避免使用硫喷妥钠、氯胺酮5 5 抗过敏抗过敏6 6 气管切开气管切开Mendelson 综合征（死亡率50-70%）术前存在高血压病史 术前合理控制血压，手术当天特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3 严重性4.不合理使用、受体阻滞剂和血管扩张剂3、受体阻滞剂：美托洛尔、艾思洛尔防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明误吸25ml，pH2.2、麻醉机、螺纹管、呼吸囊定期消毒立即停止加压给氧，头低足高位，并转为侧卧位。原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；1、麻醉药全麻远比区域性麻醉多见（1）发现异常呼吸查找原因对症处理2、提高供氧
12、，纠正贫血提高携氧能力，保持冠状动脉灌注压防治:术前查房确定气管受压程度（x-线、CT、低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）（二）术中知晓发生的原因全麻药抑制心肌收缩力、扩张外周血管6、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症T波低平、双向或倒置2、实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；19七七 喉痉挛与支气管痉挛喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺局部或其他部位的刺激激（一）（一）喉痉挛喉痉挛诱发诱发-尤其是缺氧、尤其是缺氧、COCO2 2
13、蓄积及内脏牵拉蓄积及内脏牵拉药物药物 -硫喷妥钠、氯胺酮硫喷妥钠、氯胺酮浅麻醉下诱发因素浅麻醉下诱发因素;口咽部分泌物，胃内容物反流，放口咽部分泌物，胃内容物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等20表现：表现：轻度轻度 吸气相出现喉鸣音吸气相出现喉鸣音 中度中度 吸气和呼气相均出现喉鸣音吸气和呼气相均出现喉鸣音 重度重度 无喉鸣音，三凹征无喉鸣音，三凹征防治：防治：气管插管或手术操作时，加深麻醉气管插管或手术操作时，加深麻醉 避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积 一旦发生一旦发生;去除刺激因素去除刺激因素 面罩加压给氧、环甲膜穿刺面罩
14、加压给氧、环甲膜穿刺 静注司可林、气管插管静注司可林、气管插管21原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药刺激：气管插管，吸痰、反流误吸、分泌物、手术刺激：气管插管，吸痰、反流误吸、分泌物、手术表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、HRHR增快，增快，BPBP升高，气道阻力增加，哮鸣音升高，气道阻力增加，哮鸣音防治：去除诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸）防治：去除诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸）药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，2 2 受体受体兴奋剂
15、）兴奋剂）（二）（二）支气管痉挛支气管痉挛22第二节第二节 呼吸抑制呼吸抑制n概念：概念：在麻醉过程中，各种原因导致的通气在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现为呼吸频率减慢不足，临床上可表现为呼吸频率减慢12bpm40bpm40bpm或呼吸停止。或呼吸停止。n 中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。23一一 、中枢性呼吸抑制、中枢性呼吸抑制原因：原因：全麻药和麻醉镇痛药全麻药和麻醉镇痛药 中枢性抑制呼吸中枢性抑制呼吸 过度通气（过度通气（COCO2 2下降）下降）过度肺膨胀过度肺膨胀 二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积 表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症表现：
16、通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症 防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂 特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（0.4mg0.4mg）适当调整通气量，使适当调整通气量，使PaCOPaCO2 2处于正常高界处于正常高界24二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制原因：肌松药残余作用原因：肌松药残余作用 低钾血症（肌肉低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）硬膜外阻滞平面过广硬膜外阻滞平面过广表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明防
17、治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明（1mg1mg）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆 补钾补钾 呼吸支持，待药物作用消退呼吸支持，待药物作用消退25三、呼吸抑制的管理三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制任何原因呼吸抑制人工通气人工通气无自主呼吸无自主呼吸人工呼吸人工呼吸有自主呼吸有自主呼吸辅助呼吸辅助呼吸维持循环稳定维持循环稳定26第三节第三节 低血压和高血压低血压和高血压27一一 低血压与防治低血压与防治概念；概念；低血压是指；低血压是指；麻醉前麻醉前BP20%BP20%或或SBP80mmHgSBP80mmHg，乳酸盐超，乳酸盐超过正常（过正常（0.331
18、.67mmol/L)0.331.67mmol/L)有效循环血容量减少：手术失血过多，术前存在低血容有效循环血容量减少：手术失血过多，术前存在低血容 量，术中输血输液不足，尿量过多量，术中输血输液不足，尿量过多回心血量减少：手术操作压迫心脏和大血管，大潮气量通回心血量减少：手术操作压迫心脏和大血管，大潮气量通 气，椎管内阻滞平面过广导致外周血管扩张，气，椎管内阻滞平面过广导致外周血管扩张，仰卧位低血压综合症，剧烈体位改变仰卧位低血压综合症，剧烈体位改变 28神经体液神经体液 -心血管反射心血管反射颈动脉窦反射：颈动脉窦反射：眼眼-心反射心反射胆胆-心反射心反射颅内高压减压反射颅内高压减压反射二氧
19、化碳排出综合症二氧化碳排出综合症提高交感活性提高交感活性另外有酸中毒、恶液质、高血糖、肝昏迷、脑科手术、低温、低血糖等其中麻醉医师起主导作用（3）麻醉性镇痛药大量芬太尼、R抑制、过度通气1、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针麻醉期间发生严重并发症的因素3 麻醉药、麻醉器械、6、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注2、膈N阻滞、或微量ketamin 0.药物：氯胺酮 与其他药物合用（氟哌啶）浅麻醉下诱发因素;口咽部分泌物，胃内容物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等精神紧张 使用术前药呼吸支持，待药物作用消退2、冠脉血管狭窄50%供血不受影响，超
20、过 50%达70%将发生心肌缺血知晓：awareness or recall:是全身麻醉的病人在术后，能回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况缺氧，CO2蓄积 充分供氧，避免CO2蓄积冠状动脉狭窄或梗塞，冠脉血流不能满足心肌代谢需氧称心肌缺血BP过高，指超过30%mmHg补液和利尿，在4560分钟内静脉输入冷却的复方生理盐水15002500ml，(4)选用诱导用药：竞争性肌松药。特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（0.手术操作的直接刺激 加深麻醉，暂停操作放置口咽、鼻咽通气道（4）输液大量晶体、胶体渗透压下降，肺间质水肿，影响吸入麻醉药排除（4）肌松药大量、代谢效应、R抑制、拮抗Mendels
21、on 综合征（死亡率50-70%）低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）3、病人情况术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤手术期间有较长时间的低血压手术时间：1小时为1.表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积手术时间：1小时为1.3 过敏性喉头水肿预防、处理有外周血管疾病，外周血管狭窄或粥样硬化药物：氯胺酮 与其他药物合用（氟哌啶）低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）手术操作的直接刺激 加深麻醉，暂停操作malignant hyperthemia（MH）临床上多因吸入全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出
22、CO2和体温骤然增高、可高达43 硬膜外阻滞平面过广原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药29外源性药物的影响外源性药物的影响不合理使用不合理使用、受体阻滞剂和血管扩张剂受体阻滞剂和血管扩张剂全麻药抑制心肌收缩力、扩张外周血管全麻药抑制心肌收缩力、扩张外周血管1.合理使用心血管活性药物合理使用心血管活性药物2.合理调控麻醉深度合理调控麻醉深度30二二 高血压与防治高血压与防治概念：概念：高高BPBP是指：是指：BPBP超过麻醉前的超过麻醉前的20%20%，超过或升高达，超过或升高达160/95mmHg160/95mmHg称为高称为高BPBP。BPBP过高，指超过过高，指超过30%mmHg30%
23、mmHg危险性：危险性：心内膜下缺血，心肌梗塞（冠心病更易）心内膜下缺血，心肌梗塞（冠心病更易）导致严重低血压，脑出血，脑梗塞导致严重低血压，脑出血，脑梗塞，31原因原因 防治防治麻麻醉醉因因素素气管插管气管插管 减轻操作，表麻，预防性用药减轻操作，表麻，预防性用药 麻醉深度过浅麻醉深度过浅 加深麻醉：使用阿片类、吸入加深麻醉：使用阿片类、吸入缺氧，缺氧，CO2蓄积蓄积 充分供氧，避免充分供氧，避免CO2蓄积蓄积 药物：氯胺酮药物：氯胺酮 与其他药物合用（氟哌啶）与其他药物合用（氟哌啶）输血输液过多输血输液过多 控制输液，使用利尿药控制输液，使用利尿药硬膜外阻滞平面硬膜外阻滞平面气管拔管气管拔
24、管 预防性用药，镇静状态下操作预防性用药，镇静状态下操作32原因原因 防治防治手手术术因因素素手术操作的直接刺激手术操作的直接刺激 加深麻醉，暂停操作加深麻醉，暂停操作 挤压脾脏挤压脾脏 加深麻醉，使用扩血管药物加深麻醉，使用扩血管药物探查嗜铬细胞瘤探查嗜铬细胞瘤 加深麻醉，使用扩血管药物加深麻醉，使用扩血管药物 探查甲状腺探查甲状腺 加深麻醉，使用扩血管药物加深麻醉，使用扩血管药物33原因原因 防治防治病病人人因因素素术前存在高血压病史术前存在高血压病史 术前合理控制血压，手术当天术前合理控制血压，手术当天 早上继续服药（甲亢、激素、高早上继续服药（甲亢、激素、高 温、心动过速）和嗜铬细胞瘤
25、温、心动过速）和嗜铬细胞瘤 （儿茶酚胺增多）（儿茶酚胺增多）术前准备尤其重要）术前准备尤其重要）精神紧张精神紧张 使用术前药使用术前药膀胱过度充盈膀胱过度充盈 导尿导尿34术中高血压的药物治疗术中高血压的药物治疗1 1、利尿药：速尿、利尿药：速尿2.2.受体阻滞剂：酚妥拉明受体阻滞剂：酚妥拉明3 3、受体阻滞剂：美托洛尔、艾思洛尔受体阻滞剂：美托洛尔、艾思洛尔4 4、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠5 5、麻醉药：氟哌啶，异丙酚，吸入麻醉药、麻醉药：氟哌啶，异丙酚，吸入麻醉药35 第四节第四节 心肌缺血心肌缺血概念：概念：冠状动脉狭窄或梗塞，冠脉血流不能满冠状动脉狭窄
26、或梗塞，冠脉血流不能满足心肌代谢需氧足心肌代谢需氧称心肌缺血称心肌缺血 36 一一 相关生理知识相关生理知识 1 1、心脏消耗、心脏消耗ATPATP来自有氧氧化，从无氧代谢获取能来自有氧氧化，从无氧代谢获取能量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。2 2、冠脉血管狭窄、冠脉血管狭窄50%1mm1mm或抬高超过或抬高超过2mm2mm5.5.T T波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置40正常心电图心肌缺血T波倒置心肌S-T段压低广泛前壁梗塞Q波41四、心肌缺血四、心肌缺血预防预防1 1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供，、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供，减
27、轻心脏作功减轻心脏作功2 2、提高供氧，纠正贫血提高携氧能力，保持冠状、提高供氧，纠正贫血提高携氧能力，保持冠状动脉灌注压动脉灌注压3 3、术前应给予药物治疗和镇静药。、术前应给予药物治疗和镇静药。4 4、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到4-64-6个月个月以后再施行。以后再施行。42四、心肌缺血四、心肌缺血处处 理理 1 1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要依据心电图和血流动力学的改变依据心电图和血流动力学的改变2 2、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压
28、、体温、尿量，温、尿量，3 3、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（PAPPAP）、肺毛细血管楔压（）、肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）和左室舒张末）和左室舒张末压（压（LVEDPLVEDP）等）等 434 4、充分供氧，必要时行机械或辅助呼吸、充分供氧，必要时行机械或辅助呼吸 5 5、暂停手术，或尽快结束手术操作、暂停手术，或尽快结束手术操作 6 6、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注上腺素以保持冠状动脉血液灌注 7 7、应用辅助循环装置、应用辅助循环装置-主动脉内囊反搏系统
29、，有利主动脉内囊反搏系统，有利于冠状动脉血流和心肌供氧于冠状动脉血流和心肌供氧 8 8、其他对症治疗，如应用镇静和镇痛药（罂粟碱、其他对症治疗，如应用镇静和镇痛药（罂粟碱或吗啡）或吗啡）全麻药抑制心肌收缩力、扩张外周血管2、冠脉血管狭窄50%供血不受影响，超过 50%达70%将发生心肌缺血血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（35354 4、维持呼吸循环及机体内环境稳定、维持呼吸循环及机体内环境稳定55药物拮抗药物拮抗5 5、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药。醒，不必盲目用呼吸兴奋药。麻醉镇
30、痛药和肌松药联合用药的残留作用麻醉镇痛药和肌松药联合用药的残留作用56第七节第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染概念：概念：咳嗽是一种防御性反射、受上位中枢抑制，咳嗽是一种防御性反射、受上位中枢抑制，麻醉后失去抑制，气管受到微小刺激即引起强烈麻醉后失去抑制，气管受到微小刺激即引起强烈咳嗽。咳嗽。（一）咳嗽分度；（一）咳嗽分度；轻度轻度腹肌紧张和屏气；腹肌紧张和屏气；中度中度颈后仰下颌僵紫绀硬；颈后仰下颌僵紫绀硬；重度重度长时间屏弃和严重紫绀。长时间屏弃和严重紫绀。57术中咳嗽不良影响术中咳嗽不良影响 1.1.腹内压增高腹内压增高 2.2.颅内压增高颅内压增高 3.3
31、.血压增高血压增高58（二）咳嗽的诱因及防治（二）咳嗽的诱因及防治1 1、巴比妥妥类药麻醉，交感、巴比妥妥类药麻醉，交感N N抑制、诱发咳嗽。抑制、诱发咳嗽。2 2、麻醉挥发药或气管内分泌物刺激。、麻醉挥发药或气管内分泌物刺激。3 3、浅麻醉插管、手术刺激气管和肺门、吸痰。、浅麻醉插管、手术刺激气管和肺门、吸痰。4 4、胃内返流物误吸、胃内返流物误吸预防预防1 1、足量肌松药、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反、足量肌松药、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反 射。射。2 2、进行胃肠减压、应用带气囊插管、进行胃肠减压、应用带气囊插管59二二 呃逆呃逆 呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩呃逆是膈肌不自主的阵发性收
32、缩诱因诱因1 1、直接刺激膈肌或膈、直接刺激膈肌或膈N N，牵拉内脏。，牵拉内脏。2 2、全麻诱导时将大量气体压进胃内、全麻诱导时将大量气体压进胃内治疗治疗1 1、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针 刺内关穴刺内关穴2 2、膈、膈N N阻滞、或微量阻滞、或微量ketamin 0.15-0.4mgketamin 0.15-0.4mg/kg kg60三三 术后呕吐术后呕吐术后呕吐是麻醉后常见并发症术后呕吐是麻醉后常见并发症诱因诱因1 1、麻醉药、麻醉药全麻远比区域性麻醉多见全麻远比区域性麻醉多见2 2、手术影响、手术影响 胃肠道术后胃肠黏膜水肿、蠕动
33、减胃肠道术后胃肠黏膜水肿、蠕动减弱、牵拉卵巢和宫颈扩张术、腹腔镜手术，斜视弱、牵拉卵巢和宫颈扩张术、腹腔镜手术，斜视纠正术中耳手术纠正术中耳手术3 3、病人情况、病人情况术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤61（三）术后呕吐防治（三）术后呕吐防治 术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸1 1、饱胃或幽门梗阻病人，吗啡、哌替啶催吐，、饱胃或幽门梗阻病人，吗啡、哌替啶催吐，或放置胃肠减压管或放置胃肠减压管2 2、抗呕吐药、抗呕吐药62四四 术后肺感染术后肺感染病原菌病原菌术后肺感染书属院内感染。占首位，致病菌为革术后肺感染书属院内感染。占首
34、位，致病菌为革兰阴性兰阴性杆菌杆菌68%68%、需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阳性球菌24%24%和真菌和真菌5%5%63感染原因感染原因1 1、气管插管、气管插管气管导管、气管切开，长时间机械通气管导管、气管切开，长时间机械通气气2 2、麻醉机、麻醉机 紧闭或半紧闭人工呼吸紧闭或半紧闭人工呼吸3 3、返流误吸、返流误吸肺组织防御系统受损肺组织防御系统受损4 4、外科手术、外科手术胸科、腹部等胸科、腹部等5 5、患者、患者 高龄、老慢支、吸烟等高龄、老慢支、吸烟等6 6、用药、用药 长期应用广谱抗菌素和激素长期应用广谱抗菌素和激素64五五 防治防治1 1、应用一次性气管导管、应用一次性气管导管2
35、2、麻醉机、螺纹管、呼吸囊定期消毒、麻醉机、螺纹管、呼吸囊定期消毒3 3、防止返流误吸、防止返流误吸4 4、细菌培养、应用抗菌素、细菌培养、应用抗菌素65第八节第八节 恶性高热恶性高热概念概念 家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关：以小儿多见。血浆肌酸磷酸激遗传缺陷有关：以小儿多见。血浆肌酸磷酸激酶酶CPKCPK增高、肌质网对钙离子摄取障碍，表现增高、肌质网对钙离子摄取障碍，表现为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收缩。缩。其主要原因：其主要原因：肌浆肌浆MgMg2+2+对抑制肌浆网释放对抑制肌浆网释放C
36、aCa2+2+能能力的下降。力的下降。麻醉药对心肌收缩力的抑制，血管回心血量降低原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；中度 吸气和呼气相均出现喉鸣音补液和利尿，在4560分钟内静脉输入冷却的复方生理盐水15002500ml，00），并迅速转成混合型酸中毒特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3 严重性4.气管软化严重应行气管切开术缺氧，CO2蓄积 充分供氧，避免CO2蓄积大剂量的地塞米松或氢化可的松（4）肌松药大量、代谢效应、R抑制、拮抗麻醉前BP20%或SBP80mmHg，乳酸盐超过正常（0.1、激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积3
37、 麻醉药、麻醉器械、离体肌肉碎片放入;氟烷和琥珀胆碱等溶液中呈收缩反应有外周血管疾病，外周血管狭窄或粥样硬化气管软化严重应行气管切开术药物-硫喷妥钠、氯胺酮3、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和左室舒张末压（LVEDP）等3、支持疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染66（一）诱发因素（一）诱发因素nmalignant hyperthemiamalignant hyperthemia（MHMH）临床上多因吸）临床上多因吸入全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、入全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出挛缩为
38、特征的骨骼肌高代谢状态，呼出COCO2 2和和体温骤然增高、可高达体温骤然增高、可高达43 43 n心动过速，并出现肌红蛋白尿等。心动过速，并出现肌红蛋白尿等。n麻醉期间常骤然迅速发病，少数患者也可延缓麻醉期间常骤然迅速发病，少数患者也可延缓数小时，发病率数小时，发病率(1:1.6(1:1.61010万）万）67 诱发恶性高热的药物诱发恶性高热的药物 最常见为氟烷和琥珀胆碱。另有地最常见为氟烷和琥珀胆碱。另有地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。醚等。局麻药局麻药-利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因 68（二）临床表现（二）临床表现麻醉诱导时
39、，应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉成麻醉诱导时，应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉成束收缩和肌肉松弛，反而出现肌强直，肌强直先束收缩和肌肉松弛，反而出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌、腹肌，以致关节活动受限。展到全身骨骼肌、腹肌，以致关节活动受限。麻醉中，体温骤升（麻醉中，体温骤升（4040），皮肤热烫，是首），皮肤热烫，是首发体征。发体征。69左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）异常升高（）异常升高（2000iu/L2000iu/L）出现）出现肌红蛋白尿，肾衰肌红蛋
40、白尿，肾衰血气分析：低氧血症，血气分析：低氧血症，P Pa aCOCO2 2升高可达升高可达100mmHg100mmHg，pHpH下降（下降（7.007.00），并迅速转成混合型酸中毒），并迅速转成混合型酸中毒离体肌肉碎片放入离体肌肉碎片放入;氟烷和琥珀胆碱等溶液中氟烷和琥珀胆碱等溶液中呈收缩反应呈收缩反应70（三）抢救治疗（三）抢救治疗1 1、立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过、立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出度通气，排出COCO2 22 2、积极降温包括体表冷却降温，开腹或开胸手术，、积极降温包括体表冷却降温，开腹或开胸手术，可用冷生理盐水进行胸腹腔冲洗；体温
41、保持在可用冷生理盐水进行胸腹腔冲洗；体温保持在3838即可即可 713 3、纠正代谢性酸中毒，、纠正代谢性酸中毒，5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液2 24ml/kg4ml/kg，n补液和利尿，在补液和利尿，在45456060分钟内静脉输入冷却的复方分钟内静脉输入冷却的复方生理盐水生理盐水150015002500ml2500ml，n并用并用20%20%甘露醇或呋塞米（甘露醇或呋塞米（furusemidefurusemide）静脉输入，）静脉输入，尿量保持在尿量保持在2ml2mlkgkg-1-1h h-1-1以上。大剂量的地塞米松或以上。大剂量的地塞米松或氢化可的松氢化可的松 724 4、应用拮抗
42、骨骼肌挛缩的药物、应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲洛林；是治疗丹曲洛林；是治疗MHMH肌挛缩最有效的药物。肌挛缩最有效的药物。ICUICU监测，如体温，心电图，监测，如体温，心电图，CVPCVP，动脉压，动脉，动脉压，动脉血气分析，呼吸和呼末血气分析，呼吸和呼末COCO2 2，以及电解质和凝血的，以及电解质和凝血的检查。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。检查。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。n其他支持疗法和预防感染。其他支持疗法和预防感染。73n思考题：思考题：n1.1.如何预防反流与误吸，一旦发生，如何处理？如何预防反流与误吸，一旦发生，如何处理？n2.2.麻醉期间引起心肌缺血的原因有哪些？如何麻
43、醉期间引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？防治？n3.3.苏醒延迟的原因有哪些？如何防治？苏醒延迟的原因有哪些？如何防治？74 CLASS OVER75概概 述述 麻醉期间发生严重并发症的因素麻醉期间发生严重并发症的因素1 1 患者本身疾病患者本身疾病2 2 麻醉医师素质麻醉医师素质3 3 麻醉药、麻醉器械、麻醉药、麻醉器械、其中麻醉医师起主导作用其中麻醉医师起主导作用76特点：特点：1 1 不可预见性不可预见性 2 2 可控性或可逆性可控性或可逆性3 3 严重性严重性4.4.广泛性广泛性77四四 气管受压气管受压原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水
44、肿；气管软化 表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积防治防治:术前查房确定气管受压程度（术前查房确定气管受压程度（x-x-线、线、CTCT、体位试验等）体位试验等）气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位 气管软化严重应行气管切开术气管软化严重应行气管切开术78二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制原因：肌松药残余作用原因：肌松药残余作用 低钾血症（肌肉低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）硬膜外阻滞平面过广硬膜外阻滞平面过广表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症表现：通气不足，二氧化碳蓄积，
45、低氧血症防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明（1mg1mg）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆 补钾补钾 呼吸支持，待药物作用消退呼吸支持，待药物作用消退79心肌缺血心肌缺血危险因素危险因素w冠心病人；高龄冠心病人；高龄w有外周血管疾病，外周血管狭窄或粥样硬化有外周血管疾病，外周血管狭窄或粥样硬化w 提示冠脉也有相同的病变提示冠脉也有相同的病变w高血压病人，其心肌梗死发生率为正常人高血压病人，其心肌梗死发生率为正常人2倍倍w手术期间有较长时间的低血压手术期间有较长时间的低血压w手术时间：手术时间：1小时为小
46、时为1.6%，6小时以上为小时以上为16.7%w手术的大小手术的大小 心血管手术的发生率为心血管手术的发生率为16%，胸部为，胸部为13%，上，上w 腹部腹部8%w手术后贫血手术后贫血80四、心肌缺血四、心肌缺血处处 理理 1 1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要依据心电图和血流动力学的改变依据心电图和血流动力学的改变2 2、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量，温、尿量，3 3、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（PAPPAP）、肺毛细血管楔压（）、肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）和左室舒张末）和左室舒张末压（压（LVEDPLVEDP）等）等 81二二 呃逆呃逆 呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩诱因诱因1 1、直接刺激膈肌或膈、直接刺激膈肌或膈N N，牵拉内脏。，牵拉内脏。2 2、全麻诱导时将大量气体压进胃内、全麻诱导时将大量气体压进胃内治疗治疗1 1、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针 刺内关穴刺内关穴2 2、膈、膈N N阻滞、或微量阻滞、或微量ketamin 0.15-0.4mgketamin 0.15-0.4mg/kg kg82 CLASS OVER
