1、麻醉前病情评估与准备患者，男，57岁，因胆石症拟进行腹腔镜下胆囊切除手术。曾经冠脉造影证实冠状动脉病变，左前降支起始部狭窄75%。血压180/80mmHg，心率72次/分。ECG仅提示左室高电压，无明显心肌缺血表现。进行L2-3腰硬联合麻醉。腰麻药为0.5%罗哌卡因2.5ml。患者平卧后出现恶心、呕吐，呼吸困难、血压(BP)75/40mmHg，脉搏(P)50次/分。1术前规划和病人准备中的错误是最常见的麻醉并发症的原因主要工作(main task)全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些 并发症及防治措施选择麻醉前用药和
2、麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备2第一节 麻醉前病情评估 Significance 麻醉前病情评估的重要性 Approach 麻醉前访视的步骤和方法 Premedication 麻醉前用药3一、麻醉访视的重要性(Significance)围手术期潜在的危险因素(risk factors)大多麻醉药（治疗指数仅34）、麻醉方法手术创伤和出血可能并存有严重的内科疾病老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是 手术治疗学中的一个重要环节，
3、也是麻醉医师临床工作的主要方面 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复4二、麻醉前访视的步骤与方法复习病历（史）Patient History and Symptom Review分析各项术前检查和化验结果 Laboratory Tests访视病人和系统检查 Physical Examination进行麻醉和手术风险判断知情同意 Informed Consent5复习病史Patient History and Symptom Review麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况外科情况(surgical illness)：疾病的诊断、手术的目的
4、，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况(medical illness)：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施必要时请有关专科医师会诊(consultations with other specialists)，协助评估6分析各项术前检查和化验结果Preoperative Laboratory Tests三大常规(Blood and urine routine tests)凝血机制Coagulation studies肝肾功能Liver and kidney functions心电图(Electrocard
5、iogram、ECG)线胸片Chest radiographs水电解质酸碱平衡serum electrolyte measurements、血糖glucose 肝炎方面的检查、HIV7访视病人和系统检诊 Physical Examination 观察病人的全身情况(general condition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征vital signs 体温、血压、脉搏和呼吸 系统回system review 有无呼吸道的急、慢性感染：有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一
6、步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等 8肺部pulmonary观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。肺功能（pulmonary function）检查（最基本的指标）肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%,FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。9动脉血气分析（arterial blood-gas analysis）简单易行的肺功能估
7、计方法有：胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级10与麻醉风险相关心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图提供
8、解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF25%高危病人）心脏功能的临床估计方法有以下几种 体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能11心脏功能分级及其意义 心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力 级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短 级 2030秒能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理 较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好 级 1020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分 活动后即出现心慌气短麻醉中避免任何心脏负担增加 级 10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差 任何轻微活
9、动即出现心慌气短。手术必须推迟 12简易的方法判断病人的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验13肝肾功能Liver and kidney functions肝肾功能不全对麻醉的影响麻醉本身对肝肾功能的影响其他方面 Other Problems血液系统疾病(Bleeding Problems)内分泌系统(Endocrine disturbances)神经系统(Neurologic Disease)个人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)14四、ASA（American Society of Anesthsiologist）病情评估分级 ASA class Descr
10、iption No organic disease Mild or moderate systemic disease without functional impairment Organic disease with definitefunctional impairment Severe disease that is life-threatening Moribund patient,not expected to survive15知情同意Informed Consent是术前评估的必要部分 不可缺少的法律文书 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字 建立良好医患关系，防范医疗纠纷16
