1、1背景流行病学：流行病学：n甲状腺结节是一种常见的临床问题甲状腺结节是一种常见的临床问题 触诊：患病率女性触诊：患病率女性5%5%，男性男性1%1%超声：患病率超声：患病率19%-67%19%-67%其中甲状腺癌占其中甲状腺癌占5%-10%5%-10%n甲状腺癌年发生率在增加甲状腺癌年发生率在增加n分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%90%n分化型甲状腺癌增加为主分化型甲状腺癌增加为主2甲状腺癌分类甲状腺癌分类 一、分化型甲状腺癌 1、乳头状甲状腺癌（PTC）2、滤泡型甲状腺癌（FTC）3、鳞状细胞甲状腺癌 二、未分化型甲状腺癌 1、梭型细胞型 2、大细胞型 3、小细
2、胞型 三、甲状腺髓样癌3Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerDifferentiated Thyroid Cancer 美国甲状腺学会指南工作小组制定美国甲状腺学会指南工作小组制定 2006年公布年公布The American Thyroid Association Guideline Taskforce4辽宁省甲状腺癌诊治现状的抽样调
3、查辽宁省甲状腺癌诊治现状的抽样调查手术后随访部分手术后随访部分5研究对象n20002000年年1 1月至月至20062006年年1212月月,甲状腺癌患者手术治疗甲状腺癌患者手术治疗702702例例n中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院n沈阳陆军总院沈阳陆军总院n沈阳市中心医院沈阳市中心医院n瓦房店市中心医院瓦房店市中心医院6研究方法通过病案查询通过病案查询n术前检查术前检查n术前诊断术前诊断n手术方式手术方式n病理结果病理结果n住院医嘱住院医嘱n出院小结出院小结通过电话回访方式通过电话回访方式n术后随访术后随访n治疗和生存期限治疗和生存期限7ATAATA指南分化型甲状腺癌的手术方
4、式指南分化型甲状腺癌的手术方式n甲状腺单叶切除甲状腺单叶切除n甲状腺近全切除甲状腺近全切除n甲状腺全切甲状腺全切8手术方式手术方式n近全甲状腺切除术：切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)n甲状腺全切术：切除所有可见的甲状腺组织。n次全切除术：保留病变侧后部甲状腺组织(1 g)9n分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？n活检为可疑癌变或分化型癌：活检为可疑癌变或分化型癌：适合的手术方式有三种：适合的手术方式有三种：甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切。甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切。甲甲状腺次
5、全切除不适合状腺次全切除不适合。n活检结果为不能诊断的单个实性结节：活检结果为不能诊断的单个实性结节：推荐行甲状腺推荐行甲状腺单叶切除单叶切除推荐推荐24，Cn肿物直径大于肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头状癌且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史或双侧结节者：或有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史或双侧结节者：推荐行甲状腺全切推荐行甲状腺全切推荐推荐25，AATA指南10n活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于1-1.5cm或或肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部放肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部放射线照射
6、史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于45岁：岁：应行甲状腺全切或近全切应行甲状腺全切或近全切推荐推荐26，An活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：推荐行甲状腺单叶切除推荐行甲状腺单叶切除推荐推荐26，AATA指南11n甲状腺全部切除甲状腺全部切除n甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于肿瘤小于1cm、局限甲状腺、无颈部淋巴结转、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移
7、者的低危患者外，移者的低危患者外，推荐都行甲状腺全切推荐都行甲状腺全切 n推荐推荐29,B n不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除 n推荐推荐30，BATA指南对744人进行电话回访，与其中的273位病人或家属取得了联系甲状腺结节是一种常见的临床问题中国医科大学附属第一医院当Tg 2ng/ml 时，提示肿瘤复发推荐44.甲状腺癌高危患者TSH抑制到 2ng/ml 时，提示肿瘤复发时，提示肿瘤复发推荐推荐44.C。n做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，6个个月时在月时在TSH抑制状态下血清抑制状态下血
8、清Tg测不出的低危患者，应测不出的低危患者，应在大约在大约12月时，停用甲状腺素或用重组月时，停用甲状腺素或用重组TSH刺激下，刺激下，测定测定Tg。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态下血清。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态下血清Tg测定尚未确定测定尚未确定推荐推荐45.A。19诊断性全身扫描、超声和其他诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？影像学技术起何作用？n颈部超声检查颈部超声检查n发现颈部癌肿转移敏感性高发现颈部癌肿转移敏感性高n随诊期间，随诊期间，在在6个月和个月和12个月个月时行颈部超声检查，时行颈部超声检查，评估甲状腺床、中部和双侧颈淋巴结的情况，后评估甲状腺床、中部和双侧
9、颈淋巴结的情况，后根据病人血清根据病人血清Tg水平和复发的危险性每年复查一水平和复发的危险性每年复查一次，至少持续次，至少持续3-5年年推荐推荐48.B。20n随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影像随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？学技术起何作用？n诊断性全身扫描诊断性全身扫描 n甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有用。甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有用。n如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，敏感性较低。敏感性较低。n低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次低危患者：
10、放射碘去除残余甲状腺、做完首次RxWBC后、后、TSH刺激下血清刺激下血清Tg阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊断性全身扫描断性全身扫描推荐推荐46.A。n高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。随诊至随诊至6-12个月期个月期间间行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量131I或或123I进行进行扫描扫描推荐推荐47.C。21调查：出院医嘱(n=744)放疗放疗183人人/次（乳头状癌次（乳头状癌132人）人）化疗化疗163人人/次（乳头状癌次（乳头状癌1
11、16人）人）使用使用T4制剂制剂290人人/次次核医学检查或治疗核医学检查或治疗42人人/次次彩超彩超66人人/次次甲状腺功能甲状腺功能111人人/次次建议再手术建议再手术14人人/次次综合治疗综合治疗19人人/次次没有任何相关医嘱没有任何相关医嘱171人人/次次22减少甲状腺癌复发的危险减少甲状腺癌复发的危险 原理和机制原理和机制n分化型甲状腺癌细胞表面表达有功能的TSH受体nTSH刺激甲状腺特异蛋白（Tg、钠碘转运体）表达增加，细胞成长率增加。n外源性高剂量的L-T4抑制内源性TSH分泌ATA指南：TSH抑制疗法的作用是什么?(纠正甲状腺功能低下)电话回访病人术后状况之 63位回访成功的病
12、人情况调查：出院医嘱(n=744)甲状腺癌年发生率在增加低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊断性全身扫描推荐46.没有进行患者的危险性分析资料2、大细胞型210位曾经或仍然在门诊随访低危患者TSH抑制到0.不规范术式占比例为78.3-2mU/L）持续5-10年1、梭型细胞型分化型甲状腺癌随诊中血清Tg测定作用？有4人被告知每日三次口服T4制剂甲状腺全切或近全切并放射碘去除残余甲状腺患者，随诊期间应每6-12月测血清Tg，并应同时测血清TgAb推荐43，A。电话回访病人术后状况之 210位随访病人情况缺乏评估肿瘤状
13、况的资料外源性高剂量的L-T4抑制内源性TSH分泌调查结果：初次手术方式（n=544）23Meta分析nTSH抑制疗法具有预防临床主要不良事件的作用（RR=0.73,95%0.60-0.88,p0.05）。24 ATAATA指南推荐指南推荐n甲状腺癌高危患者甲状腺癌高危患者TSHTSH抑制到抑制到0.1 mU/L0.1 mU/Ln低危患者低危患者TSHTSH抑制到抑制到0.1-0.5mU/L0.1-0.5mU/L初始TSH抑制治疗时将TSH抑制到多少才合适？25nMeta Meta 分析显示甲状腺激素抑制疗法与主要不良临床事件分析显示甲状腺激素抑制疗法与主要不良临床事件减少有关，但不清楚减少有
14、关，但不清楚L-T4L-T4抑制抑制TSHTSH到何种程度最合适到何种程度最合适n对有病灶存留者，无特殊禁忌证时，推荐维持血清对有病灶存留者，无特殊禁忌证时，推荐维持血清TSH0.1mU/LTSH1 g)37n没有支持分化型甲状腺癌辅助化疗资料没有支持分化型甲状腺癌辅助化疗资料n不推荐分化型甲状腺癌常规进行辅助化疗不推荐分化型甲状腺癌常规进行辅助化疗n推荐推荐42.FATA指南指南：辅助性化疗有作用吗？辅助性化疗有作用吗？38调查：出院医嘱(n=744)放疗放疗183人人/次（乳头状癌次（乳头状癌132人）人）化疗化疗163人人/次（乳头状癌次（乳头状癌116人）人）使用使用T4制剂制剂290
15、人人/次次核医学检查或治疗核医学检查或治疗42人人/次次彩超彩超66人人/次次甲状腺功能甲状腺功能111人人/次次建议再手术建议再手术14人人/次次综合治疗综合治疗19人人/次次没有任何相关医嘱没有任何相关医嘱171人人/次次39电话回访病人术后状况之 210位随访病人情况ECTECT37人人131131I I18人人10人全切，人全切，1人近全切，人近全切，4人单叶人单叶+峡部峡部+对对叶（大）部分切除，叶（大）部分切除，1人单叶人单叶+峡部切，峡部切，1人人（双叶癌）残留一叶少量腺体（双叶癌）残留一叶少量腺体放疗放疗49人人43人是乳头状甲状腺癌人是乳头状甲状腺癌化疗化疗50人人43人是乳
16、头状甲状腺癌人是乳头状甲状腺癌复发复发22人人16人手术，人手术，6人人131I治疗治疗周期周期67人人64人人36人人半年半年/次次半年半年-1年年/次次没有规律没有规律40生存率15年以上10-15年5-10年3-5年1-3年1 g)112位 主要在外科门诊复查不推荐分化型甲状腺癌常规进行辅助化疗肿瘤病理类型不属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史或双侧结节者：推荐行甲状腺全切推荐25，A调查：出院医嘱(n=744)183人/次（乳头状癌132人）长期随诊和治疗目的：监测肿瘤复发，不需采用更为激进的方法。(纠
17、正甲状腺功能低下)医生没有交代随访的必要性长期随诊和治疗目的：监测肿瘤复发，不需采用更为激进的方法。减少甲状腺癌复发的危险对744人进行电话回访，与其中的273位病人或家属取得了联系3、小细胞型分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%活检结果为不能诊断的单个实性结节：推荐行甲状腺单叶切除推荐24，CDifferentiated Thyroid Cancer调查结果：初次手术方式（n=544）甲状腺癌高危患者TSH抑制到 2ng/ml 时，提示肿瘤复发推荐44.仅有58人正确规律用药甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处理指南Management Guidelines for Patients with
18、Thyroid Nodules and美国甲状腺学会指南工作小组制定 2006年公布The American Thyroid Association Guideline Taskforce术后医嘱交待不够详尽，科学，准确仅仅适用于不能手术者或者手术时见腺外转移，巨大癌肿，手术或131I治疗无效者推荐41，B大多数人使用的T4剂量不足长期随诊期间,TSH抑制治疗将TSH抑制到多少才合适？10人全切，1人近全切，4人单叶+峡部+对叶（大）部分切除，1人单叶+峡部切，1人（双叶癌）残留一叶少量腺体仅仅适用于不能手术者或者手术时见腺外转移，巨大癌肿，手术或131I治疗无效者推荐41，B有10例明确书面
19、告知T4制剂需终生服用3-2mU/L）持续5-10年缺乏评估肿瘤状况的资料2、大细胞型9人为全切，1人为近全切，5人为单叶+峡部+对叶（大）部分切除一、分化型甲状腺癌长期随诊和治疗的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%有3例有明确的医嘱表明应该将TSH水平控制在正常低值分化型甲状腺癌细胞表面表达有功能的TSH受体术后医嘱交待不够详尽，科学，准确163人/次（乳头状癌116人）次全切除术：保留病变侧后部甲状腺组织(1 g)缺乏评估肿瘤状况的资料仅有58人正确规律用药肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史或双侧结节
20、者：推荐行甲状腺全切推荐25，A3、鳞状细胞甲状腺癌163人/次（乳头状癌116人）当Tg 2ng/ml 时，提示肿瘤复发推荐44.163人/次（乳头状癌116人）长期随诊和治疗目的：监测肿瘤复发，不需采用更为激进的方法。辽宁省甲状腺癌诊治现状的抽样调查手术后随访部分随诊至6-12个月期间行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量131I或123I进行扫描推荐47.肉眼可见的肿瘤都被切除；163人/次（乳头状癌116人）没有病灶存留的低危患者，应使TSH维持在正常范围低限（0.长期随诊和治疗目的：监测肿瘤复发，不需采用更为激进的方法。超声：患病率19%-67%长期随诊和治疗的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；调查：出院医嘱(n=744)2、滤泡型甲状腺癌（FTC）43人是乳头状甲状腺癌51调查局限性n没有进行患者的危险性分析资料n随访成功率较低
