1、甲状腺功能减退与神经肌肉损害甲状腺功能减退与神经肌肉损害李李 大大 年年山东大学齐鲁医院神经肌病研究室l甲状腺功能减退（甲减）甲状腺功能减退（甲减）是甲状腺激素合是甲状腺激素合成成 分泌分泌 生物效应不足导致的内分泌疾病生物效应不足导致的内分泌疾病l原发性甲减最常见原发性甲减最常见 可并发神经肌肉损害可并发神经肌肉损害l罹病率罹病率 甲减性周围神经病甲减性周围神经病 1070%甲减性肌病甲减性肌病 2080%（回顾性（回顾性.国外）国外）甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究El-Salem 等（等（2006）Duyff 等等 （2000）提示：提示：尽管一般
2、神经系统检查未见异常尽管一般神经系统检查未见异常 NCS和和EMG已显示潜在的神经肌肉损害已显示潜在的神经肌肉损害单周围神经病单周围神经病 l腕管综合征腕管综合征 常见常见 正中神经受累为主正中神经受累为主l跗管综合症跗管综合症 少见少见 胫神经受累为主胫神经受累为主l颅神经损害颅神经损害 罕见罕见l腕横韧带和腕骨形成骨管腕横韧带和腕骨形成骨管l正中神经通过正中神经通过l手部桡侧手部桡侧3指掌面麻木指掌面麻木 针刺感针刺感 灼痛灼痛 正中神经感觉分布区感觉缺失正中神经感觉分布区感觉缺失l拇短展肌拇短展肌 对掌肌无力或萎缩对掌肌无力或萎缩l机理：机理：酸性粘多糖复合物沉积酸性粘多糖复合物沉积粘液
3、性水肿粘液性水肿 甲减甲减代谢紊乱代谢紊乱 l由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形成成l胫神经及其分支胫神经及其分支 胫骨后肌腱胫骨后肌腱 趾长屈肌腱走趾长屈肌腱走行其中行其中l足底针刺感足底针刺感 麻木麻木 灼样疼痛灼样疼痛 足底感觉缺失足底感觉缺失 l足趾屈肌萎缩足趾屈肌萎缩lSchwartz等报道等报道9例例 皆有粘液性水肿皆有粘液性水肿l神经传导速度神经传导速度（NCS）运动和运动和/或感觉传导潜伏期延长速度减慢或感觉传导潜伏期延长速度减慢 F-波潜伏期延长波潜伏期延长l肌电图肌电图（EMG）动作电位波幅降低动作电位波幅降低 l手足感觉异常手足感
4、觉异常 麻木麻木 烧灼样或刀割样疼痛烧灼样或刀割样疼痛l手套手套-袜型感觉缺失袜型感觉缺失l肢体远端无力肢体远端无力 肌肉萎缩肌肉萎缩 垂足垂足l肌腱反射消失肌腱反射消失lNCS 尺尺 正中正中 胫神经感觉电位波幅降低胫神经感觉电位波幅降低 运动传导速度轻中度减慢运动传导速度轻中度减慢 末端潜伏期明显延长末端潜伏期明显延长lEMG 混合肌肉动作电位显著离散混合肌肉动作电位显著离散l光镜光镜 神经内膜神经内膜 外膜外膜 粘多糖蛋白复合物沉积粘多糖蛋白复合物沉积 近期认为可无此发现近期认为可无此发现 有髓纤维特别是大直径者数目减少有髓纤维特别是大直径者数目减少l单纤维撕拔单纤维撕拔 脱髓鞘和髓鞘再
5、生及轴突变性脱髓鞘和髓鞘再生及轴突变性l电镜电镜 节段性节段性 髓鞘脱失髓鞘脱失 偶见轴突变性偶见轴突变性 雪旺细胞雪旺细胞 毛细血管毛细血管 神经外衣细胞浆内神经外衣细胞浆内 糖原显著增多呈聚集或广泛散在分布糖原显著增多呈聚集或广泛散在分布 常伴线粒体聚集常伴线粒体聚集 板层小体或脂滴增多板层小体或脂滴增多l雪旺细胞雪旺细胞病变病变 周围神经髓鞘生成源于雪旺细胞周围神经髓鞘生成源于雪旺细胞 其病变可其病变可 引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢l实验表明甲减鼠坐骨神经轴突实验表明甲减鼠坐骨神经轴突慢速轴浆流慢速轴浆流运输减慢运输减慢 l甲状腺激素核受体甲状腺激素核受体
6、 甲状腺激素的反应依靠特定的受体与激素相互作用 这种受体证实存在于神经元 星形细胞 少突胶质细胞 是否存在于雪旺细胞尚不清楚l替代疗法效果良好替代疗法效果良好 推断周围神经的可塑性与某些基础代谢物有关l有周围神经症状有周围神经症状诉说的诉说的甲减甲减患者患者 NCS和和EMGl甲减性神经病的病理无特异性甲减性神经病的病理无特异性 一般不需要周围神经活检一般不需要周围神经活检病例介绍病例介绍l病史病史 女性，80岁。入院前4个月左膝以下虫爬样感，1个月后转为持续性疼痛，并渐渐出现双膝以下麻木，行走乏力及站立不稳 30年前患弥漫性甲状腺肿大及甲减，经口服甲状腺激素片40mg/日至今。曾多次检测血清
7、FT3，FT4结果正常，但TSH一直呈高水平，曾高达11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素剂量调整l体检体检 颈部无肿大，全身未见水肿。双下肢近端肌力45级，远端肌力0级。双足下垂，并呈短袜型痛、触觉及位置觉缺失。l血清甲功检测血清甲功检测 FT3 1.8pmol/L (1.8-4.6)FT4 13.14pmol/L (8-22)TSH 5.18uIU/ml (0.27-4.2)lEMG 神经源性损害CV motor右正中神经对照患者CV motor右尺神经对照患者CV motor左腓总神经对照患者CV motor右腓总神经患者CV sensory右正中神经对照患者CV sens
8、ory右侧尺神经对照患者CV sensory左侧腓浅神经对照患者 肌电诱发电位检查报告肌电诱发电位检查报告 NO:793715 性别：女性别：女 年龄：年龄：80岁岁l1.MCV：双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形 右正中神经、尺神经运动传导速度、波幅正常右正中神经、尺神经运动传导速度、波幅正常l2.SCV：左腓浅神经感觉传导速度未引出肯定波形左腓浅神经感觉传导速度未引出肯定波形 右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常l3.EMG：双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收
9、 缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相 l结论：结论：神经源性损害（周围神经病变）神经源性损害（周围神经病变）请结合临床请结合临床 陈静陈静 2007 年年5月月11日日l早期确诊早期确诊甲减予以激素替代治疗预后良好甲减予以激素替代治疗预后良好l注意注意 1.FT3和和FT4已恢复正常已恢复正常 但但TSH呈持续升高呈持续升高 要谨防亚临床甲减应调整激素剂量要谨防亚临床甲减应调整激素剂量 2.长期长期需要替代治疗者需要替代治疗者 应密切观察应密切观察临床症临床症 状及血清甲功状及血清甲功等变化等变化l肌肉症状肌肉症状 乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端
10、无力、假性肌强直、乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端无力、假性肌强直、肌肉痛性痉挛、肌肉肥大肌肉痛性痉挛、肌肉肥大lHoffmann综合症综合症 甲减甲减+肌肥大肌肥大+肌无力（肌无力（Udayakumar 等等 2005）甲减甲减+肌肥大肌肥大+痛性痉挛痛性痉挛（埜中征哉（埜中征哉 2007）lKocher-Debye-Semelaigne综合症综合症 小儿小儿+甲减甲减+假性肌肥大（假性肌肥大（Tullu 等等 2003）l假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病程时期程时期l1/患者有肌肉水肿患者有肌肉水肿 有的患者并无粘液性水有的患者并无粘液性水肿肿l踝反
11、射驰张期延迟踝反射驰张期延迟l血清血清等肌酶升高等肌酶升高l早期早期 Hockberg 等（等（1976）曾提出过）曾提出过l近期近期 Madariaga 等（等（2002）再次提出）再次提出 对文献报道的共对文献报道的共32例进行详尽的分析例进行详尽的分析 标准：标准：“有原发性甲减临床和生化诊断的症候和有原发性甲减临床和生化诊断的症候和/或或 症状，症状，血清血清TSH升高以及近端性肌无力伴有血清升高以及近端性肌无力伴有血清CK升高升高”Madariaga l可出现低波幅多相运动单位电位可出现低波幅多相运动单位电位 l插入电位出现不规则高电位较正常持续插入电位出现不规则高电位较正常持续时间
12、长时间长l纤颤，束颤及正锐波罕见纤颤，束颤及正锐波罕见l肌肉水肿处呈电静息肌肉水肿处呈电静息CK增高增高肌肉病变诉说肌肉病变诉说甲减史甲减史肌源性损害肌源性损害病例介绍病例介绍 NO:569725 性别：女性别：女 年龄：年龄：52岁岁l病史病史 入院前入院前3个月开始双腿易抽筋，个月开始双腿易抽筋，1个月后个月后双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月颜面部浮肿，舌头发硬。颜面部浮肿，舌头发硬。1年前患年前患“甲亢甲亢”并并服药治疗中服药治疗中l查体查体 四肢近端肌力稍差四肢近端肌力稍差 余无异常余无异常实验室检查实验室检查l血清检测血清检测 FT3
13、0.5 pmol/L (3.5-8.5)FT4 1.7 pmol/L (8.5-18)TSH 45.6 u IU/l (0.3-4.5)CK 1612 U/L (55-170)LDH 434 U/L (120-230)LDH1 179 U/L (17-95)l甲状腺甲状腺ECT 双侧甲状腺弥漫性肿大 131碘吸收率下降lEMG 结果未见异常活检结果活检结果l左肱二头肌左肱二头肌 肌纤维直径大小不等，NADH-TR染色示型纤维型纤维，呈轻度型 纤维萎缩。型纤维较肥大。部分肌纤维呈氧化酶缺失或虫蚀性。疑有“轴空样”结构。诊断：肌病性损害（甲减）肌纤维直径大小不等肌纤维直径大小不等型纤维轻度萎缩型纤维轻度萎缩氧化酶缺失氧化酶缺失-虫蚀样纤维虫蚀样纤维疑有疑有“core-like”结构结构玻璃样变（早期变性）玻璃样变（早期变性）
