1、超声引导上肢神经阻滞优选超声引导上肢神经阻滞解剖解剖臂丛臂丛 臂丛由臂丛由C5T1的前支组成的前支组成,加上加上C4和和T2的细支。的细支。C5、C6成上干，续成外侧束的大部。成上干，续成外侧束的大部。C7的前支成为中干，与上干的前支成为中干，与上干和下干的部分合在一起续成后束。最终，和下干的部分合在一起续成后束。最终，C8和和T1的前支形的前支形成下干，与中干的部分一起组成内侧束。成下干，与中干的部分一起组成内侧束。臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现在锁肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或
2、分离都出现在锁骨的稍上方。骨的稍上方。B B超探头的工作原理超探头的工作原理 超声诊断仪是通过探头产生入射超声波（发射超声诊断仪是通过探头产生入射超声波（发射波）和接收反射超声波（回波）的，它是诊断设波）和接收反射超声波（回波）的，它是诊断设备的重要部件。而超声探头的任务是就是将电信备的重要部件。而超声探头的任务是就是将电信号变换为超声波信号或相反地将超声波信号变换号变换为超声波信号或相反地将超声波信号变换为电信号。目前探头可以发射和接收超声，进行为电信号。目前探头可以发射和接收超声，进行电声、信号转换，能够将由主机送来的电信号转电声、信号转换，能够将由主机送来的电信号转变为高频振荡的超声信号
3、，又能将从组织脏器反变为高频振荡的超声信号，又能将从组织脏器反射回来的超声信号转变为电信号而显示于主机的射回来的超声信号转变为电信号而显示于主机的显示器上。超声探头就是利用这一工作原理制成。显示器上。超声探头就是利用这一工作原理制成。一般常见的一般常见的B超探头超探头 1、凸阵探头、凸阵探头 3.5MHz 2、线阵探头、线阵探头 3.5MHz 3、高频线阵、高频线阵 7.5MHz 4、腔体探头、腔体探头 6.5MHz 5、心脏探头、心脏探头 3.2MHz 6、相控阵探头、相控阵探头 3.0MHz 7、三维探头、三维探头 3.5MHz常见扫描图形常见扫描图形线阵式线阵式扇形式扇形式凸阵式凸阵式锁
4、骨上臂丛阻滞解剖解剖 臂丛神经和锁骨下动脉均位于第一肋骨上方。臂丛位处锁骨下动脉的后外侧。锁骨下静脉和前斜角肌则位于动脉的内侧。胸膜通常距臂丛1-2 cm。1=前斜角肌2=中斜角肌 CL=锁骨 FR=第一肋骨SA=锁骨下动脉 SV=锁骨下静脉锁 骨 上 臂 丛 神 经 阻 滞锁 骨 上 臂 丛 神 经 阻 滞患者取仰卧位，头轻度转向对侧探头位于左侧锁骨上窝处 解剖关系解剖关系 箭头箭头=臂丛神经干 C=锁骨 FR=第一肋 SA=锁骨下动脉 SAM and SMM=前斜角肌&中斜角肌 SV=锁骨下静脉 白色方框白色方框=扫描区域 神经定位 首先定位锁骨下动脉。锁骨下静脉常位于内侧。前斜角肌在两条
5、血管之间穿过向第一肋走形。识别位于血管深部的强回声第一肋，及其骨性阴影。识别胸膜，并与高回声的第一肋相比较。注意呼吸过程中的胸膜滑动。注意皮肤到第一肋和皮肤到胸膜的距离。臂丛通常位于锁骨下动脉的后外侧，第一肋的上方。在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。平面内由外至内进针法平面内由外至内进针法 探头放置于右锁骨上窝处。阻滞针由外向内，沿探头和超声束平面置入 肩胛上动脉与颈横动脉肩胛上动脉与颈横动脉在锁骨下区域,
6、神经干之间,横纵轴位均可见低回声的血管结构。肩胛上动脉与颈横动脉最为常见。因为外观比较相似(均为低回声状态),所以用彩色多普勒来鉴别血管和神经就显得尤为重要。锁骨下区域低回声的结节性结构被视为神经(箭头)。箭头箭头=神经 SA=锁骨下动脉 彩色多普勒证实其中的一个低回声结节为一条小动脉(蓝色)。SA=锁骨下动脉 在锁骨上的位置，高频超声技术可清楚地显示：臂在锁骨上的位置，高频超声技术可清楚地显示：臂丛神经图像为三干或五、六股。丛神经图像为三干或五、六股。与其它的径路相比，锁骨上臂丛神经的走行更为集与其它的径路相比，锁骨上臂丛神经的走行更为集中，有利于局麻药的包绕阻滞。中，有利于局麻药的包绕阻滞
7、。实时监控，避开血管、胸膜，减少并发症的发生。实时监控，避开血管、胸膜，减少并发症的发生。可观察局麻药的扩散情况，可置入导管行术后镇痛。可观察局麻药的扩散情况，可置入导管行术后镇痛。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的优点超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的优点腋路臂丛阻滞AXI=腋神经 C5-8=颈神经根 5-8 T1=胸1神经根 MED=正中神经MC=肌皮神经RAD=桡神经ULN=尺神经腋窝阻滞的目的是阻滞包括正中神经，尺神经，桡神经和肌皮神经在内所有的终末分支。肌皮神经通常由腋部近端的外侧束发出，所以经腋路常常阻滞不全。正中神经，尺神经和桡神经临近腋动脉，并被肱二头肌、喙肱肌和肱三头肌包绕 应由内侧
8、到外侧,从浅部到深部,进行系统的解剖学观察。臂丛由C5T1的前支组成,加上C4和T2的细支。它通常位处尺神经的深部。桡神经显像,此处神经跨过肱骨干沿探头长轴方向与超声束同一平面内进针。臂丛神经位于前、中斜角肌之间的肌间沟区域。它通常位处尺神经的深部。SAM and SMM=前斜角肌&中斜角肌LA=神经周围的局麻药SCM=胸锁乳突肌不要在位置1处注药,因为其紧临横突;位置2和3处注药更为理想桡神经显像,此处神经跨过肱骨干SA=锁骨下动脉IJV=颈内静脉 CA=颈动脉桡神经一般其位置固定于肱动脉的4点或6点方向，尺神经常位于12点或2点方向，正中神经常位于9点或12点方向ASM=前斜角肌肩胛上动脉
9、与颈横动脉在锁骨下区域,神经干之间,横纵轴位均可见低回声的血管结构。当桡神经行至肱骨干后方附近则又显现。锁骨下静脉常位于内侧。因为这会引起意外的硬膜外或蛛网膜下腔阻滞解剖AA and AV=腋动脉&静脉 CB=喙肱肌Box=扫描区域 M=正中神经 R=桡神经H=肱骨 MC=肌皮神经 U=尺神经神经定位 释放探头对皮肤的部分压力，以便使被压缩的腋部静脉血管得以显影。鉴别包绕在动脉周围的三头肌、二头肌和喙肱肌。鉴别位于肌肉深部的肱骨。正中、尺和桡神经包绕在腋动脉周围，位处肌肉层之外。它们常呈现蜂巢状，并且会产生非均匀的回声。在较浅表处即应找到这些神经（通常距皮肤表面1cm内）。向近端的腋部或是向远
10、端的肘部移动探头，以鉴别各个神经的走形（神经追踪法）。在这三个神经之中，桡神经常最难定位。它通常位处尺神经的深部。鉴别肌皮神经（强回声），它通常位于二头肌和喙肱肌之间。平面内进针法平面内进针法平面内进针法平面内进针法 注意应该以浅角度进针，因为在腋部的臂丛神经终末束支的位置较为表浅。当阻滞针在超声束的扫描平面内行进时，应实时观察到阻滞针向目标神经 的移动过程。如觉必要，可以用电刺激仪帮助确定各个神经。众所周知，腋动脉周围的神经位置存在变异。可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱肌内 平面内进针法平面内进针法B.单独阻滞肌皮神经 H=肱骨 MC=肌皮神经 NT=针尖 桡神经阻滞桡神经通常位于腋部
11、近段尺神经深部。当探头移向远端时，桡神经下行并隐于三头肌下方。当桡神经行至肱骨干后方附近则又显现。常推荐先定位和阻滞桡神经，然后在退针过程中注药阻滞其他两条表浅神经（正中和尺神经）。桡神经阻滞MCMAVURLAVA-动脉，动脉，V-静脉，静脉，M-正中神经，正中神经，R-桡神经，桡神经，U-尺神经，尺神经，MC-肌皮神经，肌皮神经，LA-局麻药局麻药桡神经一般其位置固定于肱动脉的桡神经一般其位置固定于肱动脉的4点或点或6点方向，尺神经点方向，尺神经常位于常位于12点或点或2点方向，正中神经常位于点方向，正中神经常位于9点或点或12点方向点方向寻找腋静脉 腋静脉常位于12 到 2点钟方位或 7
12、到 9点钟方位。同时，静脉常常将正中神经和尺神经分隔开来。当注射局麻药时，静脉会受压变形。肌间沟臂丛神经阻滞在颈部环状软骨(C6)水平臂丛神经根走行于前中斜角肌之间。肌间沟位于前斜角肌的外侧,胸锁乳突肌的下方。ASM=前斜角肌 CA=颈动脉IJV=颈内静脉MSM=中斜角肌SCM=胸锁乳突肌超声扫描范围与局部解剖关系箭头为超声束方向 黄色箭头黄色箭头=神经根 ASM=前斜角肌 CA=颈动脉 IJV=颈内静脉 MSM=中斜角肌 SCM=胸锁乳突肌 白色方框白色方框=显影区域 神经定位应由内侧到外侧,从浅部到深部,进行系统的解剖学观察。大血管(颈动脉和颈内静脉)可作为定位的参考。在大血管的内侧,识别
13、甲状腺和气管。在大血管的浅部可见呈三角形的胸锁乳突肌 神经定位IJV=颈内静脉 CA=颈动脉 SCM=胸锁乳突肌 颈内静脉常位于颈内动脉外侧，但也有例外 前斜角肌位于大血管的外侧。臂丛神经位于前、中斜角肌之间的肌间沟区域。倾斜探头,调整角度使超声束与神经成90度,以便神经根和神经干显影ASM=前斜角肌 MSM=中斜角肌 SCM=胸锁乳突肌箭头=神经根 神经定位桡神经显像,此处神经跨过肱骨干超声诊断仪是通过探头产生入射超声波（发射波）和接收反射超声波（回波）的，它是诊断设备的重要部件。箭头=臂丛神经干MSM=中斜角肌在较浅表处即应找到这些神经（通常距皮肤表面1cm内）。鉴别位于肌肉深部的肱骨。当
14、注射局麻药时，静脉会受桡神经一般其位置固定于肱动脉的4点或6点方向，尺神经常位于12点或2点方向，正中神经常位于9点或12点方向 常推荐先定位和阻滞桡神经，然后在退针过程中注药阻滞其他两臂丛神经位于前、中斜角肌之间的肌间沟区域。首先定位锁骨下动脉。1、凸阵探头 3.锁骨下区域低回声的结节性结构被视为神经(箭头)。应由内侧到外侧,从浅部到深部,进行系统的解剖学观察。可观察局麻药的扩散情况，可置入导管行术后镇痛。回声状态),所以用彩色多普勒来鉴别血管和神经就显得尤为重要。5、心脏探头 3.识别位于血管深部的强回声第一肋，及其骨性阴影。ASM=前斜角肌将线阵探头放置于手臂上1/3处,使和肱深动脉(红
15、色箭头)上肌间沟区(C6以上)ASM=前斜角肌 箭头=神经根 SCM=胸锁乳突肌 TP=横突 可见颈神经根(箭头)从横突(TP)旁的神经孔发出(见上图)。在上肌间沟区,前斜角肌较小。肌间沟分区中肌间沟区(C6水平)ASM=前斜角肌SCM=胸锁乳突肌箭头=神经根 在此水平,前斜角肌变大,且肌间沟内可见更多的神经结构肌间沟分区下肌间沟区(C6以下)ASM=前斜角肌 SCM=胸锁乳突肌 VA=椎动脉箭头=神经根 向尾侧移动探头,可见神经根(箭头)延伸为神经干,且向皮肤表面走行(见上图)。在C6横突以下水平,常可见椎动脉(VA)。肌间沟分区进针方法平面内进针法(由外侧向内侧)平间内进针法：在皮肤局部麻
16、醉后,沿超声探头外侧末端置入5 cm 22G绝 缘阻滞针。沿探头长轴方向与超声束同一平面内进针。这样,在向目标神经 的进针过程中,可实时地观察到针柄和针头的行进过程。如有必要可用神经刺激器加以辅助定位。对于肩部手术,如观察到二头肌、三头肌的收缩则视为肌间沟阻滞有效的指征。进针方法ASM=前斜角肌 箭头=阻滞针 黄色箭头=神经 MSM=中斜角肌 进针方法重要的一点是,要避免在紧临横突和发出神经根的神经孔部位注射局麻药物,因为这会引起意外的硬膜外或蛛网膜下腔阻滞不要在位置1处注药,因为其紧临横突;位置2和3处注药更为理想BA=肱动脉 M=正中神经Basilic Vein=贵要静脉medial ep
17、icondyle=内上髁 Biceps=二头肌Triceps=三头肌Brachialis=肱肌 正中神经阻滞肘部箭头=正中神经 FCR=桡侧腕屈肌 FDP=指深屈肌 FDS=指浅屈肌 FPL=拇长屈肌 曲腕后掌侧腕部屈肌肌腱间的较深的凹沟正中神经阻滞腕部上臂桡神经箭头=肱深动脉与上臂的浅静脉 黄色箭头=桡神经 H=肱骨 将线阵探头放置于手臂上1/3处,使桡神经显像,此处神经跨过肱骨干上臂桡神经横轴面视图下显示桡神经(黄色箭头)和肱深动脉(红色箭头)使用彩色多普勒以识别桡神经(黄色箭头)旁的肱深动脉尺神经走行三头肌的收缩则视为肌间沟阻滞有效的指征。臂丛神经位于前、中斜角肌之间的肌间沟区域。Bra
18、chialis=肱肌优选超声引导上肢神经阻滞SCM=胸锁乳突肌实时监控，避开血管、胸膜，减少并发症的发生。识别位于血管深部的强回声第一肋，及其骨性阴影。FCU=尺侧腕屈肌 FDP=指深屈肌使用彩色多普勒以识别桡神桡神经一般其位置固定于肱动脉的4点或6点方向，尺神经常位于12点或2点方向，正中神经常位于9点或12点方向在锁骨上的位置，高频超声技术可清楚地显示：臂丛神经图像为三干或五、六股。可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱肌内臂丛神经和锁骨下动脉均位于第一肋骨上方。它通常位处尺神经的深部。锁骨下静脉和前斜角肌则位于动脉的内侧。C5、C6成上干，续成外侧束的大部。6、相控阵探头 3.IJV=颈
19、内静脉肘部上方尺神经箭头=尺神经(U)ME=内上髁 此处的尺神经位置表浅且不受骨性结构的限制.因为在此位置,有充分的空间有利于局麻药的扩散,所以适合进行补救的尺神经组织肘部上方尺神经箭头=阻滞针 黄色箭头=尺神经 LA=神经周围的局麻药 腕部尺神经U=尺神经 UA=尺动脉 FCU=尺侧腕屈肌 FDP=指深屈肌 FDS=指浅屈肌 肌皮神经 肌皮神经是外侧束外侧头的终末支，在胸小肌下缘起自外侧束，在喙突下穿过喙肱肌，于肱二头肌和肱肌间下降，沿途分支支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为前臂外侧皮神经，在肘横纹上方约3cm处，经肱二头肌与肱桡肌间隙穿过深筋膜分布于前臂外侧皮肤肌皮神经走行肌皮神经阻滞BA=肱动脉 CB=喙肱肌 H=肱骨 MC=肌皮神经
