1、第三章 神经干（丛）阻滞 教学目的 掌握局部麻醉的定义及分类 掌握毒性反应的原因、临床表现、处理及预防 熟悉常用局麻药的剂量 熟悉颈丛、臂丛阻滞的适应症及并发症概念概念局部麻醉局部麻醉（local anesthesia）：局部麻醉药暂时阻断部分）：局部麻醉药暂时阻断部分周围神经的传导功能，使神经支配的相应区域产生麻周围神经的传导功能，使神经支配的相应区域产生麻醉作用。醉作用。局部麻醉的分类：局部麻醉的分类：表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 神经（干神经（干/丛）阻滞丛）阻滞特点：麻醉范围局限，浅表，神志清醒，生理扰乱轻，并发症少，特点：麻醉范围局限，浅表，神
2、志清醒，生理扰乱轻，并发症少，简便易行简便易行二、常用局麻药二、常用局麻药根据分子结构根据分子结构 酯类局麻药酯类局麻药 普鲁卡因、丁卡因普鲁卡因、丁卡因 胺类局麻药胺类局麻药 利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因根据作用时间根据作用时间短效普鲁卡因短效普鲁卡因中效利多卡因中效利多卡因长效丁卡因和布比卡因长效丁卡因和布比卡因普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因作用强度 1（低）10（高）1.4（中）8（高）作用时间(min)30-60120-180120-240 360-720极量（mg或mg/kg）100019.2100/2002.5400/5007.0175/2254.0局麻药比较局麻药比较三局
3、麻药不良反应1.过敏反应2.局部神经毒性反应3.毒性反应毒性反应 毒性反应的定义毒性反应的定义：单位时间内血液中局麻药单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的全身不良浓度超过了机体的耐受力而引起的全身不良反应。反应。以中枢神经系统和心血管系统为突出表现，以中枢神经系统和心血管系统为突出表现，中枢神经系统更敏感中枢神经系统更敏感作用中枢的机制：抑制性神经元受抑制后，兴作用中枢的机制：抑制性神经元受抑制后，兴奋性神经元相对兴奋（中枢兴奋与心血管兴奋性神经元相对兴奋（中枢兴奋与心血管兴奋）奋）抑制效应早期表现兴奋，最终呈现为全面抑制效应早期表现兴奋，最终呈现为全面抑制中枢抑制中枢循环循环
4、系统系统：直接抑制心肌，传导系统，外周血：直接抑制心肌，传导系统，外周血管管1.毒性毒性反应的原因反应的原因1）一次用药超过最大剂量）一次用药超过最大剂量2）局麻药误注入血管内局麻药误注入血管内2）注射部位血管丰富或有炎性反应）注射部位血管丰富或有炎性反应4）局麻药中未加肾上腺素）局麻药中未加肾上腺素5）病人体质衰弱，病情严重，对局麻药耐）病人体质衰弱，病情严重，对局麻药耐 受性差受性差 2 毒性反应临床表现毒性反应临床表现 (1)中枢神经系统中枢神经系统 早期早期有精神症状，如眩有精神症状，如眩晕、多语、烦躁不安或嗜睡，动作不协晕、多语、烦躁不安或嗜睡，动作不协调、眼球震颤，调、眼球震颤，中
5、期中期常有恶心呕吐，头常有恶心呕吐，头痛、视物模糊，颜面肌震颤抽搐，痛、视物模糊，颜面肌震颤抽搐，晚期晚期病人全身肌肉痉挛抽搐，严重者昏迷病人全身肌肉痉挛抽搐，严重者昏迷临床表现临床表现(2)循环系统循环系统 早期早期出现面色潮红，血压升出现面色潮红，血压升高，脉搏增快，脉压变窄，高，脉搏增快，脉压变窄，随后随后面色苍面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏细弱并趋白，出冷汗，血压下降，脉搏细弱并趋向缓慢，心律失常，严重者心力衰竭或向缓慢，心律失常，严重者心力衰竭或心跳停止。心跳停止。(3)呼吸系统呼吸系统 胸闷、气短、呼吸困难或胸闷、气短、呼吸困难或呼吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者可发呼吸抑制，惊厥时
6、有紫绀，严重者可发生呼吸停止和窒息。生呼吸停止和窒息。处理处理(1)立即停止局麻药注入立即停止局麻药注入(2)早期吸氧、补液、维持呼吸循环稳定，地早期吸氧、补液、维持呼吸循环稳定，地西泮西泮510mg静脉注射静脉注射(3)抽搐、惊厥者可用抽搐、惊厥者可用2.5硫喷妥钠硫喷妥钠35ml缓慢静脉注射，效果不佳者可静注琥珀胆缓慢静脉注射，效果不佳者可静注琥珀胆碱，气管内插管控制呼吸碱，气管内插管控制呼吸(4)呼吸循环支持疗法呼吸循环支持疗法 预预 防防(1)一次用药量不能超过局麻药的最大量(2)局麻药宜采用较低的有效浓度，浓度越大，吸收越快(3)根据病人的情况或用药部位酌减剂量(4)局麻药中加用少量
7、肾上腺素(5)麻醉前用药，巴比妥类药和苯二氮草类药物对局麻药中毒有预防作用(6)麻醉操作时应细心，注药前必须回抽，防止误入血管。神经丛阻滞（适应症、并发症）颈丛 臂丛颈丛解剖颈丛解剖 由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4以感觉神经为主颈丛皮支分布颈丛皮支分布 颈部浅表和较深部位手术颈丛阻滞适应证颈丛阻滞适应证&禁忌证禁忌证适应证适应证禁忌证禁忌证 难以保持上呼吸道通畅者 颈部双侧深部位手术（双侧颈深丛阻滞）颈神经丛阻滞的并发症颈神经丛阻滞的并发症 药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 局麻药毒性反应 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 Homerssyndrom 椎动脉损伤引起血肿（二）
8、臂神经丛阻滞（二）臂神经丛阻滞(brachial plexus block)适应证适应证臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术臂丛结构示意图（臂丛结构示意图（C5C8及T1脊神经前支）臂臂丛丛N体体表表分分布布臂神经丛阻滞方法臂神经丛阻滞方法 肌间沟阻滞法 腋路阻滞法 锁骨上阻滞法臂神经丛阻滞并发症臂神经丛阻滞并发症腋路臂神经丛阻滞并发症腋路臂神经丛阻滞并发症 桡神经阻滞不全 局麻药毒性反应肌间沟臂神经丛阻滞并发症肌间沟臂神经丛阻滞并发症 尺神经阻滞不全 损伤椎动脉 误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙 两侧同时阻滞发生膈神经麻痹 低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸 喉返神经被阻滞 局麻药毒性反
9、应 Homerssyndrom Homerssyndrom同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高多见于颈丛或肌间沟法阻滞所致，不需处理，可自行恢复第四章第四章 椎管内麻醉椎管内麻醉Intrathecal Blockade 椎管内麻醉学习目的椎管内麻醉学习目的 掌握椎管内麻醉对机体影响掌握椎管内麻醉对机体影响 熟悉蛛网膜下腔阻滞的适应证、禁忌证及并发症熟悉蛛网膜下腔阻滞的适应证、禁忌证及并发症 熟悉硬膜外阻滞适应证、禁忌证并发症熟悉硬膜外阻滞适应证、禁忌证并发症 了解椎管的有关解剖了解椎管的有关解剖概念概念：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，
10、将局麻药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法性阻滞的麻醉方法 特点特点：镇痛效果确切，肌肉松驰，神志清醒，但有：镇痛效果确切，肌肉松驰，神志清醒，但有一定生理扰乱，不能完全消除内脏牵拉反射。一定生理扰乱，不能完全消除内脏牵拉反射。相关解剖1.脊髓脊髓2.脊膜脊膜3.腔隙腔隙4.韧带韧带椎管内麻醉对机体影响 应激反应应激反应 呼吸功能呼吸功能 心血管功能心血管功能 其他其他关于应激反应关于应激反应 有效阻断手术区恶性刺激，降低手有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代谢改变，降低术引起的内分泌及代谢改变，降低围术期死亡
11、率围术期死亡率Sympathetic NSensory NMotor N肌张力降低肌张力降低躯体感觉躯体感觉血管扩张血管扩张椎管内麻醉对机体影响椎管内麻醉对机体影响热热麻麻瘫瘫顺序：顺序：血管舒张血管舒张冷、温觉冷、温觉痛觉痛觉触觉触觉运动神经运动神经 压力觉压力觉本体感觉本体感觉1 1.呼呼吸吸系系统统：取取决决于于呼呼吸吸肌肌受受累累程程度度通通气气不不足足，呼呼吸吸储储备备 广广 泛泛 肋肋 间间 神神 经经 阻阻 滞滞 胸式呼吸减弱或消失胸式呼吸减弱或消失膈膈 神神 经经 麻麻 痹痹（）腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱B BP P(Hypotension),H HR R(Bradycardia
12、)交交感感阻阻滞滞 舒舒张张 周围阻力周围阻力 小舒张小舒张 系血容量系血容量 交感阻滞交感阻滞 迷走兴奋迷走兴奋 心率心率 心交感阻滞心交感阻滞 回心血量回心血量 心肌收缩力心肌收缩力3 3.消消化化系系统统：恶恶心心(nausea)、呕呕吐吐(vomit)交交感感阻阻滞滞迷迷走走亢亢进进肠肠蠕蠕动动4.4.泌尿系统泌尿系统：低血压低血压 呕吐中枢兴奋呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏手术牵拉内脏S2-4 副交感阻滞副交感阻滞尿潴留（尿潴留（urinary retention）体位：体位：侧卧，低头屈膝位侧卧，低头屈膝位or 坐位坐位穿刺点：穿刺点：L3-4操作操作 硬膜外间隙的确定 连续导管置入 麻
13、醉范围的调节 病人生命体征维持连续硬膜外阻滞置管连续硬膜外阻滞置管方法方法 蛛网膜下腔阻滞的临床应用蛛网膜下腔阻滞的临床应用适应证：适应证：2 23 3小时内可完成的下肢、会阻、肛门直小时内可完成的下肢、会阻、肛门直肠以及泌尿系统的手术，盆腔内的短小手术。肠以及泌尿系统的手术，盆腔内的短小手术。禁忌证：穿刺部位有感染者，脊柱结核，外伤禁忌证：穿刺部位有感染者，脊柱结核，外伤有中枢神经系统并存病，颅内高压有中枢神经系统并存病，颅内高压急性低血容量，休克急性低血容量，休克败血症败血症病人不合作病人不合作蛛网膜下阻滞麻醉蛛网膜下阻滞麻醉术中管理注意的事项术中管理注意的事项 血压下降和心率缓慢；血压下
14、降和心率缓慢；呼吸抑制；呼吸抑制；恶心呕吐。恶心呕吐。局麻药注入蛛网膜下腔的最初局麻药注入蛛网膜下腔的最初2020分钟呼分钟呼吸和循环功能最易发生改变且有时改变急吸和循环功能最易发生改变且有时改变急剧的时期，须特别注意监测及管理。剧的时期，须特别注意监测及管理。蛛网膜下阻滞麻醉的并发症蛛网膜下阻滞麻醉的并发症 头痛头痛 尿潴留尿潴留 脑神经受累脑神经受累 假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合征马尾神经综合征硬膜外阻滞的临床应用硬膜外阻滞的临床应用（一）适应证：（一）适应证：宽，无时间限制宽，无时间限制 颈部慎用颈部慎用 胸部（主要是胸壁手术）胸部（主要是胸壁手术
15、）腹部、盆腔，下肢手术腹部、盆腔，下肢手术 硬膜外麻醉作用可靠，肌松满意，术后硬膜外麻醉作用可靠，肌松满意，术后无需物殊护理，术后并发症尤其是呼吸无需物殊护理，术后并发症尤其是呼吸系统和胃肠系统的并发症较其它麻醉者系统和胃肠系统的并发症较其它麻醉者减少。减少。硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞禁忌症：禁忌症：穿刺点感染穿刺点感染 脊柱严重畸形或结核脊柱严重畸形或结核 中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患 血容量不足者血容量不足者 凝血机制障碍（肝素化、出血倾向凝血机制障碍（肝素化、出血倾向等）等）硬脊膜外阻滞并发症术中并发症术中并发症全脊椎麻醉全脊椎麻醉异常广泛阻滞异常广泛阻滞局麻药毒性反应局麻药毒性反应穿破硬脊膜穿破硬脊膜误入血管误入血管导管折断导管折断硬膜外麻醉并发症硬膜外麻醉并发症术后并发症术后并发症脊神经或脊髓损伤脊神经或脊髓损伤硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外脓肿
