1、第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 一、胃分区一、胃分区 胃血管胃血管前面观前面观胃血管胃血管后后面面观观胃淋巴胃淋巴胃的迷走神经胃的迷走神经胃粘膜内腺体细胞胃粘膜内腺体细胞l主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原l壁细胞，分泌盐酸l粘液细胞，分泌粘蛋白 lG细胞可产生促胃液素 l还可形成内因子胃液的分泌胃液的分泌 l自然分泌自然分泌l刺激性分泌刺激性分泌脑相脑相 胃相胃相肠相肠相l上部即球部l降部l水平部l升部 由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定于后腹壁，该韧带是寻找空肠起端的标志。二、十二指肠分区二、十二指肠分区十二指肠解剖十二指肠解剖十二指肠动脉血管十二指肠动脉血管十二指肠动脉血管十
2、二指肠动脉血管前前 面面后后 面面十二指肠静脉血管十二指肠静脉血管十二指肠静脉血管十二指肠静脉血管十二指肠血供十二指肠血供l胰十二指肠上动脉：源于胃十二指肠动脉 l胰十二指肠下动脉：源于肠系膜上动脉 l胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环 十二指肠内分泌l促胃液素l肠抑胃肽l胰泌素l缩胆囊素l促胰素第二节第二节 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 的外科治疗的外科治疗主要手术适应证 l急性穿孔l溃疡大出血l瘢痕性幽门梗阻l胃溃疡恶变及可疑者l经内科系统治疗无效的顽固性溃疡 一、胃十二指肠溃疡一、胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔病因病理病因病理 l溃疡在活动期导致溃疡穿孔 急性穿孔急性穿孔内瘘内瘘l急性
3、穿孔时，引起化学性腹膜炎l病原菌滋生，转变为化脓性腹膜炎 l发生感染性休克 l大肠杆菌和厌氧菌混合感染多见 临床表现临床表现 l夜间空腹或饱食后突然发生刀割样剑突下上腹部持续性剧痛 l常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至全腹 l可有轻度休克症状 l病情进一步发展，发生感染性休克 临床表现临床表现l表情痛苦，仰卧拒动 l全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，可出现“板状腹”l肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失 l移动性浊音可阳性临床表现临床表现l80%病人X线立位检查可见膈下半月形游离气体影 l体温逐渐升高，白细胞计数及嗜中性粒细胞增高 诊诊 断断 l溃疡病史l持续剧烈腹痛l体温逐
4、渐升高l显著的急性弥漫性腹膜炎表现lX线检查有膈下游离气体l白细胞计数及嗜中性粒细胞增高 鉴别诊断鉴别诊断l急性胰腺炎l急性胆囊炎l急性阑尾炎 治治 疗疗 l非手术疗法：适用于症状轻，体征局限，一般情况好的空腹穿孔，无其他胃十二指肠溃疡并发症。l手术疗法：视情况可采用常规开腹手术或经腹腔镜施行手术 非手术疗法非手术疗法l禁食禁饮，持续胃肠减压l维持水、电解质和酸碱平衡l加强营养代谢支持l全身应用广谱抗生素l使用抑酸药物等综合治疗l治疗过程中应严密观察，如68小时后，症状体征不见好转，反而加重，应立即中转手术治疗 手术疗法手术疗法l穿孔修补术 l胃大部分切除术 l 穿孔修补术加选择性迷走神经切断
5、术 二、胃十二指肠溃疡二、胃十二指肠溃疡大出血大出血病因病理病因病理 l溃疡基底的动脉壁被侵蚀引起破裂出血 l不易自行停止，可引发致命的动脉性出血l即使暂时止血有可能发生再次出血 临床表现临床表现 l上腹部疼痛不适和恶心l呕血或黑便、暗红血便 l便血前后可有休克表现临床表现临床表现l超过400ml时，有循环系统代偿表现 l超过800ml1000ml时可有明显休克现象 l大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降 诊诊 断断 l有上消化道出血的临床表现l80%以上病人有典型溃疡病史 l急诊内镜检查阳性率可达70%80%l结合出血期选择性血管造影 鉴别诊断鉴别诊断 l食管下段胃底
6、曲张静脉破裂大出血l急性胆道出血l胃癌出血l应激性溃疡出血 治治 疗疗 l内科治疗：对大多数患者有一定止血作用 l胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血治疗 l急诊手术治疗 急诊手术治疗指征急诊手术治疗指征 l出血甚剧，短期内即出现休克，估计出血来自大血管，难以止血l68小时输血600800ml，血压、脉搏及全身情况仍不见好转，或一度好转，输血停止后又恶化者l近期曾反复多次出血者急诊手术治疗指征急诊手术治疗指征l胃十二指肠溃疡内科药物治疗过程中发生大出血，表明非手术治疗不易止血l年龄60岁以上伴有动脉粥样硬化的病人l同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔的病人l溃疡病史长，经
7、胃镜证实溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯，并有较多瘢痕三、瘢痕性幽门梗阻三、瘢痕性幽门梗阻 病因病理病因病理 l常见于十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡 l部分性、渐趋完全性梗阻l可发生营养不良和水、电解质紊乱 l可发生低氯低钾性碱中毒 l胃壁肌代偿性肥厚，胃内容物滞留，引起胃粘膜慢性炎症 临床表现临床表现 l有长期溃疡病反复发作史 l有渐进性呕吐加重过程 l呕吐量大，多为隔夜的食物，不含胆汁 l呕吐后自觉舒适 l上腹隆起、胃型及蠕动波、振水音l营养不良诊诊 断断l长期溃疡病史l典型的临床表现 lX线钡餐检查 24小时后仍有钡剂存留 鉴别诊断鉴别诊断l幽门痉挛和水肿l胃癌所致幽门梗阻 l十二指肠球部
8、以下的梗阻性病变 治治 疗疗 l 为手术治疗绝对适应证 l术前应作充分准备 术前准备术前准备l胃肠减压23天 l每日用温生理盐水反复洗胃 l改善病人营养、纠正脱水和低氯低钾性碱中毒 手术方式手术方式l胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术适用胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人l胃空肠吻合术 适用低酸、全身情况差的老年病人 l胃镜放置气囊扩张管 不能耐受上述手术者 四、胃四、胃十二指肠溃疡十二指肠溃疡的手术方式的手术方式一、胃大部切除术一、胃大部切除术 切除胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部 BillrothBillroth I I式式 BillrothBill
9、roth式式（1）结肠后胃空肠吻合）结肠后胃空肠吻合 （2）结肠前胃空肠吻合）结肠前胃空肠吻合胃肠胃肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术吻合术 理论基础理论基础l切除了大部分胃，壁细胞和主细胞减少 l切除了胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素 l切除了溃疡及溃疡的好发部位 手术适应证手术适应证 l胃十二指肠溃疡伴发急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻。l慢性胃十二指肠溃疡，反复发作，经严格内科治疗效果不佳的顽固性溃疡。l手术后复发性溃疡。二、胃迷走神经切断术二、胃迷走神经切断术 l阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌。l降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，減少了体液性胃酸分泌。迷走神经干切
10、断术迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术 五、胃十二指肠溃疡手术五、胃十二指肠溃疡手术术后并发症术后并发症胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 l术后胃出血 l十二指肠残端破裂 l吻合口梗阻 l空肠输出段梗阻 l空肠输入段梗阻 l倾倒综合征 l碱性反流性胃炎 l溃疡复发 l残胃癌 慢性不全性输入袢梗阻慢性不全性输入袢梗阻（1）输入袢过长、扭曲）输入袢过长、扭曲 （2）输入袢过短吻合口形成锐角）输入袢过短吻合口形成锐角急性全性输入袢梗阻急性全性输入袢梗阻输入袢过长穿过输出袢与横结肠之间的孔隙形成内疝输入袢过长穿过输出袢与横结
11、肠之间的孔隙形成内疝迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 l下段食管穿孔 l胃小弯缺血坏死 l吞咽困难 l胃排空障碍 l可有溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊结石 第三节第三节 胃胃 癌癌病病 因因 l尚未十分明确，与多种因素有关 l胃癌的癌前疾病 病病 理理 l病灶最多见于胃窦 l95%为腺癌 胃癌分型胃癌分型 l早期胃癌 l进展期胃癌 早期胃癌早期胃癌 l型隆起型，癌块突出约5mm以上l型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内a表浅隆起型表浅隆起型b表浅平坦型表浅平坦型c表浅凹陷型表浅凹陷型l型凹陷型，深度超过5mml混合型 进展期胃癌进展期胃癌 l肿块型癌l溃疡型癌l弥漫型癌 胃癌转移
12、形式胃癌转移形式 l直接浸润l淋巴转移l血行转移l种植转移临床表现临床表现 l早期症状常不典型 l可有类似胃病或消化不良症状 l上腹痛、食欲减退、乏力、贫血和消瘦 l幽门部分或完全性梗阻 l上消化道出血或发生急性穿孔l上腹固定性肿块或其他转移引起的症状 l恶病质状态 胃癌诊断胃癌诊断 l晚期胃癌的诊断不困难 l纤维胃镜检查和X线钡餐检查（早期）l胃脱落细胞学检查 l血清胃蛋白酶 胃溃疡和恶性溃疡的胃溃疡和恶性溃疡的X X线鉴别线鉴别 项目胃溃疡恶性溃疡溃疡大小多数直径小于2.5cm多数直径大于2.5cm溃疡部位常见于胃小弯直位部和胃窦部小弯侧常见于胃小弯横部、贲门附近和胃大弯侧溃疡形状圆形或椭
13、圆形龛影，边缘平滑，龛影突出于胃轮廓以外龛影不规则，边缘不整齐，龛影在胃轮廓以内呈充盈缺损溃疡壁及周围黏膜特征不僵硬，蠕动波可通过溃疡，多数没有“半月征”，溃疡周围黏膜变平，或呈星状排列向溃疡集中僵硬，蠕动波不能通过，常见有“半月征”，溃疡周围黏膜粗乱或消失胃的形态因痉挛变形，症状缓解后消失变形严重，可于多次检查无变化或逐渐恶化治疗反应龛影缩小，以至消失龛影变化不大，或可稍见小但不消失胃淋巴结分站胃淋巴结分站l第一站：沿胃大、小弯的各级淋巴结l第二站：腹腔、胃左、肝总、脾动脉周围各组淋巴结l第三站：除上述其余各组胃胃周周围围淋淋巴巴结结分分组组 癌灶部位与淋巴结站别关系癌灶部位与淋巴结站别关系 癌灶部位第一站第二站第三站近1/3(胃底贲门)、中1/3(胃体)、远1/3(胃窦)、胃癌治疗胃癌治疗 l应争取早期手术l化学疗法 l免疫治疗 l基因疗法 l中药疗法 手术治疗手术治疗 l根治性切除术根治性切除术 原则是按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大小网膜和局属淋巴结肿瘤较局限，病灶能完全切除 l姑息性手术姑息性手术 切除主要癌灶的胃切除术 肿瘤已经扩散，但原发肿瘤尚能切除 l胃空肠吻合或空肠造口术胃空肠吻合或空肠造口术肿瘤均无法切除
