1、1泻 下 剂概述 2 概念：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水作用，治疗里实证的方剂，称为泻下剂。立法依据：“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”（素问阴阳应象大论）。3（1）寒 下里热积滞证。（2）温 下里寒积滞证。（3）润 下肠燥津亏便秘。（4）逐 水水饮壅盛实证。（5）攻补兼施里实正虚便秘。分 类4适应范围：热结-便秘，伴壮热烦渴，苔黄脉赤 寒结-便秘，伴畏寒肢冷，脘腹冷痛 燥结-便秘，伴肠燥津亏等 水结-水肿，腹胀，二便不利 56适应证：里热与积滞互结之实证 （积滞：燥屎、瘀血、水饮、宿食等）临床表现：大便秘结、腹满或胀或痛，甚或潮热，苔黄、脉实等7汉 张仲景伤寒论8大
2、黄 酒洗，四两 厚朴 去皮，炙，半斤枳实 炙，五枚 芒硝 三合【组成】大黄芒硝枳实厚朴9用法：原方四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。10(1)阳明腑实证；(2)热结旁流证（热结为本质，旁流为假象）；(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。主治11症状大便秘结；脘腹痞满硬痛拒按；或下利清水，色纯青；口燥咽干，苔燥；热厥、痉病、发狂；舌红苔黄厚而燥，脉沉实 12邪入阳明之腑（胃肠）入里化热邪热+燥屎阳明腑实热深厥深痉病热厥热伤津液热扰神明发狂热迫津液热结旁流燥屎13与燥屎相结，腑气不通 阳明腑实 积滞内结，迫使肠中津液从旁
3、而下 热结旁流阳气受遏，不达四肢 热厥伤津劫液，筋脉失养 痉病热扰神明，心神浮越 发狂主证病机分析：14主证病机分析：（四大特点）痞：自觉胸脘闷塞不舒满：脘腹胀满，按之有抵抗感燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力15【病机】热邪、积滞壅结肠胃；热盛津伤。【治法】泻下泄热，行气消积。峻下热结(急下存阴)。病机与治法16君：大黄臣：芒硝佐：厚朴 枳实泻热通便，荡涤积热-实 方解咸寒泻热，软坚润燥通便-燥下气除满消胀-满破结导滞消痞-痞171、黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热 结之力强，燥、实并治。2、枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。配伍特点18峻下热结（急下存阴
4、）功用19名词术语解释急下存阴：指通过峻泻通便以祛除实热邪气，从而达到保存阴津的一种治法。如大承气汤。釜底抽薪：指用通导大便以泻去实热邪气的一种治法。好比抽去锅底下燃烧的柴草以降低锅中水的温度。泛指寒下法，如大承气汤。通因通用：为反治法之一。指用通利的方药来治疗通泄病证的一种治法，如应用大承气汤治疗热结旁流证。20辨证要点：以大便秘结或热结旁流而有“燥、实、痞、满”等证候为特征。临床运用21张树峰治疗粘连性肠梗阻经验：粘连性肠梗阻是临床较常见的疾病，每因饮食不节而发，往往因梗阻出现腹胀、腹痛、便秘，呕吐等。本病属腑气不通，故可采用大承气汤加味以通腑除胀。在常规禁食、补液、抗炎的基础上用本方加味
5、：体质强壮，精神状态好，患病时间短，脉洪有力者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，莱菔子20g；患病时间长，体质消瘦，脉细无力者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，红参20g，天冬20g，麦冬15g，玉竹20g；如腹痛较重拒按，脉洪有力,舌质紫暗或有瘀点瘀斑者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，赤芍15g，当归15g，红花10g，桃仁5g。治疗粘连性肠梗阻66例，结果全部病例均在用药后解除梗阻而获痊愈，其中有46例经3年随访未见复发。张树峰，等.大承气汤加味治疗粘连性肠梗阻66例报告.中医药信息,1995,（3）：46病案分析22附方：小承
6、气汤 大黄、枳实、厚朴 功效：轻下热结调胃承气汤 大黄、芒硝、甘草 功效：缓下热结三承气汤之比较23共同点不 同 点大承气汤三方均有大黄，均有泻下热结的作用，均可治疗阳明腑实证硝黄枳朴并用，且厚朴量倍于大黄，而大黄后下，泻下与行气并重，其功峻下热结，主治痞满燥实四证俱备之阳明腑实证小承气汤无芒硝，厚朴量为大黄之半，且三药共煎，泻下热结之力较大承气汤为弱，为轻下热结，主治痞满实而不燥之阳明腑实轻证调胃承气汤虽有硝黄，但无枳朴，并加入甘草，且大黄与甘草同煎，泻下热结之力较大承气汤为弱，其功缓下热结，主治燥实而无痞满之阳明腑实证2425温下剂适应证：因寒成结之里实证临床表现：大便秘结；脘腹胀满，腹痛
7、喜温；手足不温，脉沉紧等。26温 脾 汤（备急千金要方）27 【组成】大黄四两 人参 甘草 干姜各二两 附子大者一枚干姜大黄附子（花）28脾阳不足，寒积中阻之便秘证。主治29症状腹痛便秘；脐下绞结，绕脐不止；手足不温；苔白，不渴，脉沉弦而迟。30主证病机分析：脾阳不足，冷积肠道脾阳不运腑气不通阳气不布阴寒里实苔白不渴，脉沉弦而迟。腹痛便秘绕脐绞结手足不温阳虚冷积症31【病机】脾阳不足，寒积 内结（肠胃）。【治法】攻下寒积，温补 脾阳。病机与治法32【方解】君：附子 温壮脾阳 温散寒凝，以宣通寒积 大黄 荡涤泻下，攻积通滞（制性存用：大黄与温里药相伍，其寒性受温 药之制而行泻下之用。）附、黄相配
8、，以温制寒，温中阳，下冷积 臣：干姜 助附子温中阳以散寒凝 佐：人参 补脾益气，防大黄泻下伤中 使：甘草 和中调药 331、附、黄相配，制性存用，以温制寒，温中阳，下冷积。2、四逆汤（附、草、姜），加人参、大黄而成，温、下、补三法兼备。配伍特点34 攻下寒积，温脾益气。功用35辨证要点：便秘，腹痛，手足不 温，脉沉弦。临床运用36【典型病案】邵某，男，5555岁。20022002年1212月1414日初诊。便秘痼疾己5 5年余，每用麻仁丸、开塞露等可解，停药则秘结如故。此次己7 7天未解伴腹胀纳呆，而色姜黄，头昏乏力，平素脘腹冷痛、得暖则舒，舌淡白、边有齿印，脉细滑。此乃脾阳虚弱，温运无权。遂
9、投温脾汤加味：淡附片(先煎)、熟军、当归、肉从蓉各l0gl0g，干姜8 8g g，党参、生白术各15g15g，肉桂（后下）、甘草各5g5g。日1 1剂，水煎，上、下午各服1 1次。服1 1剂后即解出硬粪块少许，当天又解软便1 1次，腹中觉暖。以后每1 12 2天解软便1 1次，1010剂后腹胀纳呆等消失，头昏乏力减轻，改投归脾丸善后。半年后随访大便正常。卑其新.温脾汤临床应用举隅.实用中医药杂志.2004,20(5):267.2004,20(5):267 病案分析371.1.如何理解大承气汤治疗热结旁流证所体现的“通因通用”法？2.2.如何理解三承气汤（大、小、调胃承气汤）的功效、主治的异同点
10、？复习思考题3839润下剂适应证：肠燥便秘之证临床表现：热邪伤津，或素体火盛，肠胃干燥；肾阳不足，或病后肾虚，关门不利40汉 张仲景伤寒论41麻子仁二升（20g）杏仁一升(10g）芍药半斤（9g）枳实半斤（9g）厚朴一尺，炙（9g）大黄一斤（12g）组成42脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）主治43症状大便干结，小便频数。44脾约：胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，致小便频数；肠失濡润，见大便秘结。主证病机分析：*素问：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液也。”45【病机】肠胃燥热，脾津不足。【治法】润肠泻
11、热，行气通便。病机与治法46君：火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便。臣：杏仁 苦泄降气，润肠通便；白芍 养阴以助润下；*麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。佐：大黄 通便泄热以除燥结之屎。枳实 下气破气，行滞消胀，厚朴 助大黄、麻仁以降泄通便。使（兼）：蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药。方解471.泻下药与润肠药并用，泻而不峻，下不伤正。2.2.由小承气汤，加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成。配伍特点48润肠泻热，行气通便。功用49辨证要点：大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。临床运用50 【典型病案】吴某，男，43岁。起病已1年多，全身乏力，口渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干燥，经某医院检查，尿糖（+），空腹血
12、糖287毫克%，诊断为糖尿病，给服降糖灵，疗效不显。患者日渐消瘦，脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦而数。此脾阴不足，胃实中消之候，拟滋脾清胃，润燥通幽为法。用麻子仁丸改作汤剂：火麻仁12g，杏仁10g，枳实6g，厚朴6g，白芍10g，大黄10g，瓜蒌12g，薤白10g，川楝10g，陈皮5g。服5剂，大便通畅，脘腹痛止；继用原方去大黄、薤白、栝楼、川楝、陈皮，加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。复查空腹血糖91.5毫克%，尿糖阴性，诸症痊可。（何任.金匮方百家医案评议.第1版.浙江：浙江科学技术出版社，1991:182）病案分析5152逐水剂适应证：水饮壅盛于里之实证。使用注意：方剂组成药物多有毒性
13、，且逐水之力峻猛，虚人慎用。53汉 张仲景伤寒论54芫花 甘遂 大戟 各等分，杵为散大枣十枚组成甘遂55原方服用法：以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。561.1.悬饮证。2.2.水肿腹胀之实证。主治57症状头痛目眩；咳唾胸胁引痛，短气；心下痞硬；干呕；腹胀；水肿（一身悉肿，下半身尤甚）。58主证病机分析：水饮内停，邪气壅甚饮停胸胁饮停心下饮阻气机腹胀，二便不利 咳唾胸胁引痛甚或胸背掣痛短气喘满不得息心下痞硬悬饮、水肿证上扰清阳饮溢四肢头痛目眩一身悉肿饮邪犯胃干呕59【病机】水饮内停，
14、邪正俱甚。【治法】攻逐水饮。病机与治法60君：甘遂 善攻经遂中之水湿痰饮。臣：大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花 善消胸胁间之伏饮痰癖。佐、使：大枣 益气护胃；缓和诸药的峻烈、毒性，使下不伤正。方解61 集性烈峻猛的药物为一体，逐水力强；配甘缓益胃之大枣，兼顾正气。配伍特点62峻逐水饮功用63使用注意 本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；孕妇忌用；忌与甘草配伍。64服用法：三味主药研成细末或装入胶囊备用；服用剂量：成人每次0.51g；服用时间：清晨空腹服用；服用方法：大枣煎汤送服；药后2小时仍不作泻，可再服；若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。65辨证要点：咳唾胸胁引痛；或水肿、腹胀，
15、二便不利；脉沉弦。临床运用66 赵某，女，三十一岁，家庭主妇。十一月偶感风寒，但无表证，仅有咳嗽，初不以为意，未就医，后忽觉胸痛，以两侧胸胁痛为主，自觉是由咳嗽引起，即咳则胸痛，及至后来胸闷而喘，难以平卧。来诊时仍见有咳嗽胸胁引痛，X X片显示胸腔积液。苔白滑，脉沉弦。处方：甘遂 1g 1g 大戟1g 1g 芫花1g1g 六剂，三药研末。大枣（十枚）煎汤送服。病案分析676869攻补兼施剂适应证：里实积滞（阳明腑实或热结旁流）正气内虚（气血不足或阴液亏损）临床表现：既有腹满便秘的症状，又有气血不 足或阴津亏虚的症状70伤寒六书71大黄 三钱 芒硝 四钱 枳实 二钱 厚朴 一钱甘草 一钱 当归
16、三钱 人参 二钱组成 人参 大黄72热结阳明，气血不足证。主治73症状自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑；身疲少气，脉虚。74主证病机分析：邪热入里与燥屎互结，气血不足腑气不通热结旁流热扰神明气血大衰神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，四肢厥冷大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按下利青水阳明腑实，气血不足证气血不足神倦少气脉虚燥热内甚身热口渴75【病机】热结阳明，气血不足。【治法】泻热通腑，补气养血。病机与治法76君：大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）泻热通便，行气除积。臣：人参、当归补气养血。扶正以祛邪，使下不伤正。佐、使：
17、桔梗宣肺（上）气而通肠 （下）腑。生姜、大枣和胃补脾助气血。甘草和中，调药方解771 1、理气攻下与益气养血并用，寓补于攻，攻补兼施；2.2.桔梗开宣肺气，使降中有升，蕴“欲降先升”之理。配伍特点78攻下通便，补气养血。功用79辨证要点：大便秘结，或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚。临床运用80 【典型病案】程某，男，6666岁，退体干部。20002000年5 5月1414日初诊。5 5日前患者因过食油炸食物（500g500g），食后即感胃肮部不适，继而出现脘腹胀满，呕吐，呕吐物为未消化食物，味酸腐，经门诊中、西药治疗无效而收住入院。入院后经纤维胃镜检查提示：十二指肠球炎
18、伴幽门梗阻。诊时症见：患者神疲少气，肮腹胀满，痛处拒按，口干舌燥，舌苔焦黄，脉弦而数。证属阳明腑实兼气血虚弱。治宜泻热通便，益气养阴。方用黄龙汤加减：大黄10g10g（后下），芒硝10g10g（冲服），积实10g10g，厚朴10g10g，甘草5g5g，党参10g10g，当归l0gl0g，麦冬l0gl0g，大枣3 3枚，生姜3 3片。服上药1 1剂大便即通，2 2剂后脘腹胀痛基木消失。继用参苓白术散调治而愈。刘同达.黄龙汤临床应用.安徽中医临床杂志.2001,13(4):300病案分析81写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
