1、.脑梗塞病人的护理查房.脑梗塞的概述 病因病因 脑梗塞是由于脑脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化动脉粥样硬化，血管内膜损，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部而因多种因素使局部血血栓形成栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组脑组织织缺血、缺氧、坏死，引起缺血、缺氧、坏死，引起神经神经功能障碍的一种功能障碍的一种脑血管病脑血管病。脑梗塞的主要因素有：脑梗塞的主要因素有：高血压病高血压病、冠心病、冠心病、糖糖尿病尿病、体重超重、体重超重、高脂血症高脂血症、喜食肥肉，许多病、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于人有家族史。多见于4570
2、岁中老年人岁中老年人。.临床表现临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下：现如下：(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或时或12天内达到高峰。天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病
3、人可具有以上临床表现中的几种。很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。特点特点：由于他：由于他发病率高、死亡率高、致残率高、复发率发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高高以及以及并发症多并发症多等特点，所以医学界把它同等特点，所以医学界把它同冠心病、癌冠心病、癌症症列为危害人类健康的三大疾病之一。列为危害人类健康的三大疾病之一。.护理评估护理评估 现病史现病史：患者陈夕华，男性，：患者陈夕华，男性，4949岁，主因岁，主因“言语言语不利伴右侧肢体活动障碍半月余不利伴右侧肢体活动障碍半月余”来我院就诊，门诊来我院就诊，门诊于于20152015年年1 1月月7 7日日16:1116:11
4、以以“脑梗塞、脑梗塞、”收住我科。收住我科。首测首测T T：36.436.4度度 P91P91次次/分分 R20R20次次/分分 Bp133/85mmhgBp133/85mmhg。无药物过敏；观察患者神志清楚，。无药物过敏；观察患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，急性病容，双侧瞳孔等大言语不清，伸舌右偏，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵医嘱予二级护理，低盐低脂易消化饮食、禁烟、医嘱予二级护理，低盐低脂易消化饮食、禁烟、酒，予活血化瘀、营养脑细胞、降压、针灸、推酒，予活血化瘀、营养脑细胞、降压、针灸、推拿、高压氧等对症康复治
5、疗。拿、高压氧等对症康复治疗。.诊断诊断 西医诊断：西医诊断：1、脑梗塞、脑梗塞 2、高血压、高血压 中医诊断：中风（风痰阻络）中医诊断：中风（风痰阻络）.既往史既往史 既往史：既往史：患者有脑梗塞病史；患者有脑梗塞病史；患者缘于半患者缘于半月前无明显诱因下突发头晕，右侧肢体活月前无明显诱因下突发头晕，右侧肢体活动障碍，行走不稳，讲话口齿不清，在我动障碍，行走不稳，讲话口齿不清，在我院内科住院治疗院内科住院治疗.家族史：家族史：家族遗传性高血压病。家族遗传性高血压病。.检查报告检查报告 2015.1.8，尿检结果：尿隐血3+，白细胞3+，尿蛋白1+。.护理诊断护理诊断 一一.高血压危险高血压危
6、险 二二.营养失调的危险营养失调的危险 三三.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 四四.便秘便秘 五五.尿路感染尿路感染 六六.语言沟通障碍语言沟通障碍 七七.躯体移动障碍躯体移动障碍 八八.肺部感染肺部感染 九九.焦虑焦虑.一.高血压：血压过高有引起脑出血的危险预期目标：血压控制在正常范围 护理措施护理措施 1）遵医嘱给患者口服降压药，监测血压）遵医嘱给患者口服降压药，监测血压Q8h。2）嘱患者饮食宜低盐低脂。戒烟、酒及忌食辛辣刺激、）嘱患者饮食宜低盐低脂。戒烟、酒及忌食辛辣刺激、生硬的食物。生硬的食物。3）嘱患者情绪不要过于激动，保持情绪舒畅。）嘱患者情绪不要过于激动，保持情绪舒畅。
7、4）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。时通知医生。护理评价护理评价 患者血压基本保持在正常范围。患者血压基本保持在正常范围。.二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施 1)遵医嘱每天给予口腔护理Bid，清洁口腔卫生，增进患者食欲。2）给予糊状流食或半流食，小口进食。3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。护理评价患者能正常进食，但需家属帮助。.三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养失调有关 预期目标：皮肤完整无破损护理措施 1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩
8、骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，适当给予爽身粉，穿绵柔宽松的衣物。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价 患者住院期间皮肤完整无破损.四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施 1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）指导患者吃含粗纤维多的蔬菜、水果。4）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价 患者入院后每天排便一次，1月22日患者2天未排便，自诉腹胀，遵医嘱给予开塞露肛门注入，促进排便。现患者大便正常。.五。尿路感染的危险：与长期留置导尿有关。预期目标：患者无尿路感染，能自行
9、排尿。护理措施护理措施 1）给予患者膀胱功能的训练，尿道口，外阴及臀部给予）给予患者膀胱功能的训练，尿道口，外阴及臀部给予清洁、消毒，保持会阴部的清洁。清洁、消毒，保持会阴部的清洁。2）遵医嘱给予膀胱冲洗。）遵医嘱给予膀胱冲洗。3）定期更换集尿袋，每星期一次。）定期更换集尿袋，每星期一次。4）嘱患者集尿袋不得超过膀胱，鼓励病人多饮水增加尿）嘱患者集尿袋不得超过膀胱，鼓励病人多饮水增加尿量，达到自然冲洗尿道。量，达到自然冲洗尿道。护理评价护理评价 1月月13日复查尿常规尿隐血日复查尿常规尿隐血2+，白细胞：阴性，尿蛋白：，白细胞：阴性，尿蛋白：微量。微量。1月月19日日15：00拔出尿管后，不能
10、自行排尿，于拔出尿管后，不能自行排尿，于1月月19日日20：50又给予留置导尿。又给予留置导尿。.六、语言沟通障碍六、语言沟通障碍:与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关 预期目标预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的能用简短的文字或其它方式有效的 表达基本需要，保持沟通能力。表达基本需要，保持沟通能力。护理措施护理措施 1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。心情舒畅，消除紧张心理。2）跟病人交流时，尽量放慢语速，耐心倾听患）跟病人交流时，尽量放慢语速，耐心倾听患者所想表达的意思。者所想表达的意思。2）尽早地诱导和鼓励
11、患者说话，耐心纠正发音，）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，反复练习坚持不懈。反复练习坚持不懈。护理评价护理评价 患者基本能表达自己的意愿，但吐字不清。患者基本能表达自己的意愿，但吐字不清。.七、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的重要性。护理评价 现患者肢体肌力无明显改善。.八八.肺部
12、感染：与患者呛咳和长期卧床有关。肺部感染：与患者呛咳和长期卧床有关。预期目标：改善呛咳，没有肺部感染。预期目标：改善呛咳，没有肺部感染。护理措施护理措施1）给患者行背部护理每天）给患者行背部护理每天2-3次，可促进痰液排除。次，可促进痰液排除。2）嘱患者每次进食少量，并分多次吞咽。）嘱患者每次进食少量，并分多次吞咽。3）嘱患者尽量吃流质或半流质的食物，等呛咳有）嘱患者尽量吃流质或半流质的食物，等呛咳有所改善后，在进软食。所改善后，在进软食。护理评估护理评估患者无肺部感染患者无肺部感染.九九.焦虑：与患者发病丧失自理能力有关焦虑：与患者发病丧失自理能力有关预期目标：提高自信心，配合治疗预期目标：
13、提高自信心，配合治疗 护理措施护理措施 1）嘱咐家属多与患者交流用家庭温暖鼓励患者。）嘱咐家属多与患者交流用家庭温暖鼓励患者。2）营造和谐的治疗氛围，减轻患者紧张不安的）营造和谐的治疗氛围，减轻患者紧张不安的情绪。情绪。3）让患者给脑梗、脑出血同类恢复好、情绪好）让患者给脑梗、脑出血同类恢复好、情绪好的病人多交流沟通，让他看到希望。的病人多交流沟通，让他看到希望。护理评价护理评价 患者情绪有轻微缓解患者情绪有轻微缓解.健康教育从五方面做健康教育：从五方面做健康教育：1 1、心理护理：、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；态情绪，鼓励家属
14、多探视；向病人解释所患疾向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。绪，使其树立战胜疾病的信心。2 2、饮食指导：、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3 3、休息活动指导：、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢
15、与关节。与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。及下床活动，主动运动患肢。.4、肢体摆放：、肢体摆放：1）.患者仰卧位时，下肢伸直，膝盖患者仰卧位时，下肢伸直，膝盖下垫一枕头，踝关节须保持在下垫一枕头，踝关节须保持在90度，以免引起足度，以免引起足下垂；下垂；2）.在转移病人体位过程中，不可牵拉患在转移病人体位过程中，不可牵拉患侧上肢，以免引起肩关节脱臼。侧上肢，以免引起肩关节脱臼。3）.尽量避免半尽量避免半卧位，半卧位可助长躯干屈曲，可刺激下肢伸肌卧位，半卧位可助长躯干屈曲，可刺激下肢伸肌痉挛。痉挛。5、康复治疗：给予患者肢体运动治疗
16、、针灸治疗、康复治疗：给予患者肢体运动治疗、针灸治疗、站起立床，可放松肌肉，缓解张力，使关节灵活，站起立床，可放松肌肉，缓解张力，使关节灵活，预防出现关节肌肉强直，足下垂的现象；红外线预防出现关节肌肉强直，足下垂的现象；红外线治疗、按摩治疗可促进血液、淋巴回流，防止和治疗、按摩治疗可促进血液、淋巴回流，防止和减轻浮肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于减轻浮肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能的恢复。运动功能的恢复。.补充补充1 丁嘉雯：丁嘉雯：针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。促进语言功能的改善和恢复。.补充补充2 陈鲜花：陈鲜花
17、：给患者做各种治疗、理疗、运动治疗给患者做各种治疗、理疗、运动治疗等，要加强保暖。等，要加强保暖。.补充补充3 胡乐美：胡乐美：患者在服用，口服降压药时，未告知患者在服用，口服降压药时，未告知患者及家属药物所引起的副作用。患者及家属药物所引起的副作用。.补充补充4 董竹竹：董竹竹：1）患者手部张力）患者手部张力3级，可以予手指板级，可以予手指板加以固定，改善手指的功能及张力。加以固定，改善手指的功能及张力。2）测血压时让患者平卧，以免影响血）测血压时让患者平卧，以免影响血压的变化。压的变化。3）患者对知识的缺乏，影响患者的情）患者对知识的缺乏，影响患者的情绪，及康复的信心。绪，及康复的信心。.
18、补充补充5 丁玲：丁玲：改善患者的饮食，鼓励患者多吃含钙改善患者的饮食，鼓励患者多吃含钙钾高蛋白等食物，（如：豆腐，鱼肉，钾高蛋白等食物，（如：豆腐，鱼肉，瘦肉等等）瘦肉等等）.补充补充6 樊恩彧：樊恩彧：长期留置导尿，会引起尿路感染，膀胱结长期留置导尿，会引起尿路感染，膀胱结石，尿路狭窄；改善患者的排尿功能，拔石，尿路狭窄；改善患者的排尿功能，拔除尿管。除尿管。.补充补充7 党青衬：党青衬：患侧体位：可抑制上肢肌痉挛和下肢肌痉患侧体位：可抑制上肢肌痉挛和下肢肌痉挛，有利于患肢感觉功能的恢复。挛，有利于患肢感觉功能的恢复。健侧卧位：此为对患侧上肢的屈肌痉挛及健侧卧位：此为对患侧上肢的屈肌痉挛及
19、下肢的伸肌痉挛具有防治作用。下肢的伸肌痉挛具有防治作用。仰卧位：因为紧张，迷走神经反射使下肢仰卧位：因为紧张，迷走神经反射使下肢伸肌张力增高，易出现偏瘫下肢外旋，足伸肌张力增高，易出现偏瘫下肢外旋，足趾受压，而致足下垂。此位较方便给予处趾受压，而致足下垂。此位较方便给予处置。置。.补充补充7 党青衬：党青衬：颊肌、喉部的训练：以冷、热毛巾湿敷患颊肌、喉部的训练：以冷、热毛巾湿敷患者颊部皮肤者颊部皮肤10-15分钟，然后对颊部按摩分钟，然后对颊部按摩10-15分钟，做鼓腮，吹气动作锻炼，可练分钟，做鼓腮，吹气动作锻炼，可练颊部肌群。颊部肌群。冷刺激吞咽反射区：棉签用糖水冷刺激吞咽反射区：棉签用糖
20、水5ml打湿，打湿，冰冻冰冻2小时后，用棉签直接刺激患者软腭，小时后，用棉签直接刺激患者软腭，舌根，可刺激患者的吞咽功能。舌根，可刺激患者的吞咽功能。.补充补充8 熊金花：熊金花：1）给患者测血压时，测的是患侧肢体。）给患者测血压时，测的是患侧肢体。2）由于患者是留置导尿，容易引起尿）由于患者是留置导尿，容易引起尿路感染、尿路狭窄，膀胱结石等。建路感染、尿路狭窄，膀胱结石等。建议患者给予拔除尿管，给予间歇导尿。议患者给予拔除尿管，给予间歇导尿。.补充补充9 倪珊珊：倪珊珊：1）患者在拔除尿管后，应给予物理方法）患者在拔除尿管后，应给予物理方法（如：听流水声，刺激大腿内侧，轻拔阴（如：听流水声，刺激大腿内侧，轻拔阴毛、热毛巾敷下腹部等）诱导排尿。毛、热毛巾敷下腹部等）诱导排尿。2）让家属给予患者按摩，缓解肌肉痉挛。）让家属给予患者按摩，缓解肌肉痉挛。.补充补充10 朱员群：朱员群：1）查房之前没给予站位的排队。）查房之前没给予站位的排队。2）缺少具有中医特色的护理措施。）缺少具有中医特色的护理措施。3)护理评价没有具体的时间，比较护理评价没有具体的时间，比较 4)护理措施不到位，基础护理没做好（如：护理措施不到位，基础护理没做好（如：指甲长、头发比较脏。）指甲长、头发比较脏。）5)做了哪些治疗、护理，护理记录单上没做了哪些治疗、护理，护理记录单上没有记录，书写。有记录，书写。.
