1、脑挫裂伤护理查房脑挫裂伤护理查房.一、病情介绍一、病情介绍.一、病情介绍一、病情介绍 患者范*，女，74岁，于2013-6-16急诊入科。患者5小时前头部受伤，当时无昏迷，感头痛、头昏，恶心、呕吐胃内容物，当即送往潜山县医院。头颅CT示：脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；硬膜下血肿；枕骨骨折。给予对症处理后转来我院。平车送入ICU病房，见神志呈嗜睡状，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，GCS14分。.一、病情介绍一、病情介绍 测T:36.7，P:72次/分，R:17次/分，BP:177/74mmHg。恶心、呕吐胃内容物数次。入院诊断：1、闭全性颅脑损伤：多发脑挫裂伤（双额、左颞
2、）；蛛网膜下腔出血；左侧硬膜下血肿；枕骨骨折。2、全身多处软组织伤。3、胆囊结石。复查CT见脑内血肿较前有所增多。医嘱给予止血、抑酸、镇吐、补液等对症处理。.一、病情介绍一、病情介绍 6-20迁回病房，见神志呈清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，GCS15分。生命体征尚平稳，仍有呕吐。当日拔除尿管。6-22停特级护理；6-23再次留置尿管；查生化示：钠108；氯74；白蛋白182；血糖6.53。医嘱予口服及静脉泵入浓钠，下午复查钠113；氯81。.一、病情介绍一、病情介绍 6-24复查钠130。7月7日复查电解质：钾4.0；钠142；氯111。7月7、8日间断发热，最高体温达
3、40.0,医嘱予解热、营养神经、抗癫痫、抑酸等对症处理。.二、相关知识二、相关知识.二、相关知识二、相关知识 闭合性脑损伤闭合性脑损伤 脑损伤时，硬脑膜未破裂，脑组织与外界不相通者，称为闭合性脑损伤。.二、相关知识二、相关知识根据脑损伤发生的时间分类：(1)原发性脑损伤，即脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤和弥漫性轴索损伤；(2)继发性脑损伤，即颅内出血、血肿和脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。.二、相关知识二、相关知识 脑挫裂伤脑挫裂伤 脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发生不同程度、不同范围的器质性损害。其特点是昏迷程度较深，持续时间较长，出现相应的神经系统症状，体征以及蛛网膜下腔
4、出血。.二、相关知识二、相关知识 病理特点：病理特点：脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见的器质性损伤。在脑表面或深层发生散在的或点状出血，甚至有脑组织的碎裂，同时易致蛛网膜下腔出血或颅内血肿。.二、相关知识二、相关知识 发生部位发生部位:脑挫裂伤的发生部位常在着力点处或头部着力点对侧。后者称为对冲性脑损伤。特别是当枕部着力时，可产生额极、颞极及脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤。.二、相关知识二、相关知识 临床表现临床表现：1.意识障碍：受伤后意识立即丧失，可持续数小时至数周以上。昏迷程度较深，持续时间长，意识清醒多为逐渐恢复，可出现躁动，意识模糊及嗜睡等现象。清醒后常有头痛、呕吐。如伴有蛛网膜下腔出血者，
5、头痛常很剧烈，并有颈项强直。.二、相关知识二、相关知识2生命体征改变：(1)重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压、脉搏、呼吸及体温的变化。(2)由于脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功能衰竭的表现。(4)如脑挫伤严重，晚期可出现血压下降、脉搏速弱、呼吸骤停。病人常有体温升高,严重者可持续高热。.二、相关知识二、相关知识3癫痫发作：(1)脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发作，以儿童多见，多因运动区的局部损伤或血循环障碍所致。(2)若有反复发作的局限性癫痫，应注意有颅内血肿的可能。(3)晚期出现的癫痫，多由于脑损伤的部位形成癫痫病灶的结
6、果。.二、相关知识二、相关知识4局灶症状和体征(1)根据受伤部位：脑功能区受损，出现单瘫、偏瘫或偏侧感觉障碍，失语及偏盲等体征。(2)颅神经受损时出现面神经、动眼神经、外展神经等麻痹症状。.二、相关知识二、相关知识（3）伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕切迹疝的表现，说明为严重脑水肿或颅内血肿引起，必须紧急处理。（4）如伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，但患者意识情况良好者，多为动眼神经或视神经损伤引起。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P1：意识障碍 与颅脑损伤有关I:（1）按时观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现
7、异常及时汇报医生。（2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。（3）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。（4）鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保持情绪稳定。O：患者现在神志清楚，病情平稳。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P2：颅内压增高 与颅内血肿有关I:（1）抬高床头1530度，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流。（2）保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入。（3）观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染，持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量。（4）遵医嘱按时使用降颅压药物，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死。（5）给予高纤维食物，防止便秘。O：现患者生命体
8、征正常，无颅内高压出现。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P3：清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关I:（1）定时翻身叩背，经气管切开处吸痰。（2）持续低流量吸氧。（3）给予抗炎药物，防止肺部感染。（4）必要时头偏向一侧，防止呕吐物误吸。O：现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P4：营养失调低于机体需要量 与消耗大于摄入量有关I:（1）评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。（2）病人予以清淡、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣刺激性食物。O：患者现经口进半流食。.三、护理问
9、题及措施三、护理问题及措施P5：水、电解质平衡紊乱I:（1）遵医嘱使用止吐药，补充电解质，纠正低血钠、低血钾。（2）认真记录24h尿量，注意脱水剂与尿量的关系。（3）及时监测电解质，应避免在输液肢体采血，输高渗透盐液时也应避免采血。（4）长期住院病情基本稳定者可每日复查电解质13次，可依病情增减。O：患者现电解质基本正常。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P6：便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关I:（1）行顺时针腹部按摩。（2）定时喂温开水。（3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。（4）鼓励病人养成定时排便习惯。O：现患者能自行排便。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P7：有
10、受伤的危险 与意识及肢体功能障碍有关I:（1）遵医嘱给予镇静剂。（2）床两侧加床栏，防止坠床。（3）适当约束双手。（4）向患者家属进行健康宣教。O：患者未发生任何意外。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P8：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关I:（1）保持床铺清洁、干燥、无皱褶。（2）q2h翻身，按摩受压处皮肤，翻身时防止拖拉等动作。（3）定时给予温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。O：患者皮肤完整无破损。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P9：潜在并发症：癫痫、脑疝、感染（颅内、泌尿系）、坠积性肺炎、应激性溃疡、下肢静脉血栓、有废用综合征的可能I:（1）遵医嘱使用抗癫痫、抗炎、降颅压、
11、脱水、止血、抑酸、化痰药物。（2）保持呼吸道通畅，定时雾化，及时吸痰，q2h翻身拍背。（3）指导功能锻炼，为患者做肢体被动运动。（4）适当多喂水，以冲洗尿路。O：患者未发生并发症。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P10：知识缺乏 缺乏疾病相关知识I:（1）耐心向家属讲解相关疾病知识。（2）进行必要的健康教育和介绍。O：家属了解了部分疾病相关知识。.三、护理问题及措施三、护理问题及措施P11：自理缺陷 与长期卧床有关I:（1）做好基础护理。保持床单元清洁、平坦、干燥，每日给予口腔护理、会阴护理，保持患者舒适。（2）每2小时协助患者家属翻身叩背一次，鼓励患者自主咳痰。（3）协助患者进食高蛋白，高维生素，高热量半流质饮食。（4）每日下午被动活动各肢体关节。O：患者目前仍无法自理。.四、出院指导四、出院指导.四、出院指导四、出院指导1、遵医嘱服药，不能擅自停药。如出现头痛、呕吐、意识改变，必须及时到医院就诊。2、选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，保持大便通畅。3、按时复诊。谢谢 谢谢
