1、一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例讨论基本信基本信息息住院号：住院号：1308921 1308921 性别：男性别：男年龄：年龄：2525岁岁 BMIBMI：34.35134.351入院日期：入院日期：2012016 6-1111-3030出院日期：出院日期：2012016 6-1212-1313主 诉 乏力、恶心、胸闷5天，加重1天现病史 患者患者5 5天前无明显诱因下感冒，伴有乏力、天前无明显诱因下感冒，伴有乏力、恶心、胸闷，不伴有发热、咳嗽、咳痰等恶心、胸闷，不伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，且伴有口干、多饮、多尿，一天内症状，且伴有口干、多饮、多尿，一天内饮水约饮水约1000-2000m
2、l1000-2000ml，小便次数增多，夜尿，小便次数增多，夜尿4-54-5次，至当地诊所静脉输液治疗无明显好次，至当地诊所静脉输液治疗无明显好转。转。今早患者自觉呼吸困难、四肢无力、头晕，今早患者自觉呼吸困难、四肢无力、头晕，较前加重，遂至我院急诊就诊，查随机血较前加重，遂至我院急诊就诊，查随机血糖示糖示25.6mmol/L25.6mmol/L，考虑，考虑“酮症酸中毒酮症酸中毒”，今为进一步治疗入住我科。今为进一步治疗入住我科。家族史 患者父亲、爷爷、奶奶糖尿病病史pH：7.14；碳酸氢根:8.8 mmol/L血气分析钾:5.20mmol/L 钠:136.9 mmol/L尿酸：891umol
3、/L电解质尿糖:4+;尿蛋白:+-;尿酮体:4+；尿酸：891umol/L尿常规入院实验室检查实验室检查血常规：血常规：中性粒细胞计数中性粒细胞计数:8.60 :8.60 10109 9/L;/L;白细胞计数（白细胞计数（4-10.04-10.0）10109 9/L/L:10.6:10.6 10109 9/L;/L;中性粒细胞百分比（中性粒细胞百分比（50-50-70%70%）:81.0%:81.0%。实验室检查空腹1.0小时2.0小时胰岛素（pmol/l）47.9057.90C肽（nmol/l）0.30.490.56葡萄糖化血红蛋白葡萄糖化血红蛋白:11.70%实验室检查胰岛抗体谱胰岛抗体谱
4、:胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体(0-(0-1)1):0.10 S/CO:0.10 S/CO谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体(0-(0-1)1):0.46 S/CO:0.46 S/CO胰岛素抗体胰岛素抗体(0-1)(0-1):0.22 S/CO:0.22 S/CO 临床诊断临床诊断2型糖尿病性酮症酸中毒A高尿酸血症B上呼吸道感染C治疗方案治疗方案 降降糖糖 补液补补液补钾钾 降 尿降 尿酸酸 抗感染医医 嘱嘱11.3011.3012.112.1 12.212.2 12.312.3 12.412.412.12.5 512.612.612.712.7 12.1012.10 12-1312-13胰岛素泵基
5、胰岛素泵基础值础值 14.4U14.4U 19.219.2u u26.4u26.4u 28.4u28.4u 33.2 33.237.637.6u u胰岛素泵基础值胰岛素泵基础值42u42u重组甘精重组甘精 30u30u赖脯胰岛素赖脯胰岛素4-4-44-4-45-5-5-5-5 57-7-77-7-7 9-9-9 9-9-9赖脯胰岛素赖脯胰岛素11-11-11-1011-10 12-12-11u 12-12-11u 二甲双胍二甲双胍 0.5g tid0.5g tid葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%500ml+50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml+Vc 1g+VB6 200
6、mg+10%40ml+Vc 1g+VB6 200mg+10%氯化钾注射液氯化钾注射液15ml+15ml+中性胰岛素中性胰岛素12u12u 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml+500ml+注射用水溶性维生素注射用水溶性维生素2 2瓶瓶+10%+10%氯化钾注氯化钾注射液射液15ml15ml 氯化钾口服液氯化钾口服液 10ml tid10ml tid 碳酸氢钠片碳酸氢钠片0.5g tid0.5g tid0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射250ml+250ml+盐酸左氧氟沙星注射液盐酸左氧氟沙星注射液0.4g0.4g0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射250ml+250ml+注射用
7、头孢地嗪钠注射用头孢地嗪钠2g 2g q12q12 2患者初始治疗时为何不用NaHCO3降尿酸？1患者如何选择降糖方案？讨 论讨 论1患者如何选择降糖方案？血糖谱11.3016:30 16.320:30 19.212.10:3016.34:3015.48:3016.712:3013.616:3019.220:3019.812.20:30 19.93:0018.37:0015.714:0033.315:0026.616:0017.520:0011.4日期日期空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前 午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前12.311.316.815.31917.512.
8、413.620.615.21612.412.311.812.512.615.516.814.210.712.610.21516.28.312.78.312.98.817.38.414.212.412.10 7.711.89.5510.412.11 8.39.35.110.510.112.13 7.311患者如何选择降糖方案？AMET01胰岛素泵是一种强化治疗方式，它模拟正常人体胰岛素的生理分泌模式，提供持续的少量基础输注量，餐前给予追加释放量以控制餐后血糖高峰，可在短期内获得理想的血糖控制，逆转高血糖的毒性作用。AMET02对不存在低血压或有效循环血量不足DKA患者，使用胰岛素泵持续皮下注射治
9、疗酮症，可取得与小剂量胰岛素静脉滴注一样的效果，且更好地模拟人体胰岛素生理分泌的特点，使严重高血糖控制于安全范围内，避免严重的血糖波动，使病情平稳。该患者是以该患者是以DKA为首发表现的为首发表现的年轻肥胖患者，体重长期超出年轻肥胖患者，体重长期超出正常范围，正常范围，BMI=34.351 kg/m2，有有T2DM家族史，伴有高尿血家族史，伴有高尿血症症。若长期使用胰岛素，可能造成体若长期使用胰岛素，可能造成体重增加，胰岛素抵抗加重，胰岛重增加，胰岛素抵抗加重，胰岛功能逐步减退。功能逐步减退。患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？酮症起病的肥胖糖尿病的治疗应首先酮症起病的肥胖糖尿病的治疗
10、应首先使用胰岛素积极控制酮症或酮症酸中使用胰岛素积极控制酮症或酮症酸中毒，降低血糖，纠正糖毒性和脂毒性毒，降低血糖，纠正糖毒性和脂毒性。等代谢紊乱恢复正常后等代谢紊乱恢复正常后,再根据不同再根据不同的个体给予相应的降糖方案的个体给予相应的降糖方案 。患者如何选择降糖方案？手术治疗 药物治疗 双胍类、噻唑烷二酮类、DPP-4酶抑制剂、GLP-1类似物讨 论2患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？患者入院查尿酸：891umol/L患者入院查pH：7.14；碳酸氢根:8.8 mmol/L 补碱指征为血pH7.1，HCO35mmol/L。酮症酸中毒高尿酸患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？酸中毒较轻时，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。酮症酸中毒患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？患者代谢紊乱得到纠正后，给予患者代谢紊乱得到纠正后，给予NaHCONaHCO3 3促进尿促进尿酸排泄。酸排泄。患者出院查：尿酸患者出院查：尿酸:272umol/L:272umol/L。高尿酸
